創(chuàng)傷后橫紋肌溶解癥

創(chuàng)傷后橫紋肌溶解癥浙江省嘉興市第二醫(yī)院ICU蔡繼明提綱概述臨床認(rèn)識(shí)過(guò)程臨床表現(xiàn)發(fā)生機(jī)制診斷治療原那么血液凈化治療病例橫紋肌溶解癥(rhabdomyolysis,RM)病生理根底：橫紋肌壞死后肌紅蛋白等內(nèi)容物釋放入血引起的生化紊亂及臟器功能損傷的綜合癥RM認(rèn)識(shí)1881年Fleche報(bào)道肌肉壓迫可致橫紋肌溶解二戰(zhàn)期間大量外傷后RM，稱(chēng)間隙或擠壓綜合征70年代后國(guó)外開(kāi)始報(bào)道中風(fēng)、中毒、感染等非創(chuàng)傷性RM近年國(guó)內(nèi)報(bào)道增多擠壓綜合征Crushsyndrome1941年英國(guó)腎內(nèi)科醫(yī)生Bywater在描述倫敦大轟炸傷員時(shí)，首次應(yīng)用了“Crushsyndrome〞一詞，即擠壓綜合征；并將其表現(xiàn)總結(jié)為：不同程度的休克病癥、肢體腫脹和黑色血尿。RM病因臨床表現(xiàn)橫紋肌溶解癥可出現(xiàn)劇烈肌痛、肌壓痛、肌腫脹及肌無(wú)力,血清CK達(dá)正常值的10倍以上尿中肌紅蛋白>1g/L時(shí)尿呈紅褐色并發(fā)癥急性腎衰、低/高鈣、高磷、高鉀血癥、肌間隔室綜合征、血小板減少或DIC等重癥患者可有多器官功能衰竭

發(fā)病機(jī)制

各種病因的致病機(jī)制雖有不同,但最終后果均為肌細(xì)胞膜損傷和(或)細(xì)胞能量代謝障礙肌損傷機(jī)制組織缺血缺血再灌注損傷自由基損傷炎癥激活中性粒細(xì)胞細(xì)胞內(nèi)鈣超載易發(fā)創(chuàng)傷部位其發(fā)生部位與解剖特點(diǎn)有關(guān)①具有豐富的肌肉②無(wú)或少有纖維間隔。如：大腿、上臂、臀部(骨盆)等。與單純骨筋膜室綜合征的好發(fā)部位有所區(qū)別。ARF機(jī)制肌紅蛋白傳統(tǒng)觀點(diǎn)：肌紅蛋白管型，腎小管堵塞高肌紅蛋白血癥使得肌紅蛋白濾過(guò)進(jìn)入腎小管，在酸性環(huán)境下解離為鐵色素和鐵蛋白，因鐵色素過(guò)氧化反響時(shí)自由基增多而直接損傷腎小管上皮細(xì)胞RML診斷肌肉損傷的診斷

CK>1000U/L,CK達(dá)正常5-10倍上限。正常人CK-MB/CK<1%,當(dāng)其比值介于1%～3%提示為骨骼肌受損？

肌紅蛋白血癥和肌紅蛋白尿

當(dāng)肌紅蛋白水平超過(guò)5～15mg/L時(shí),開(kāi)始從腎臟排出肌活檢治療水化治療:關(guān)鍵是及早〔6h內(nèi)〕進(jìn)行水化,盡快恢復(fù)血容量及排尿量,入量200-700ml/h，維持尿量200ml/h傷肢處理堿化尿液利尿：甘露醇、袢利尿劑，有爭(zhēng)議連續(xù)性血液凈化水化治療SeverMS,etal.ManagementofCrush-RelatedInjuriesafterDisastersNEnglJMed2006;354:1052-63.傷肢處理陳娟,管向東.創(chuàng)傷致橫紋肌溶解癥的診治,新醫(yī)學(xué),2008,39(11),707

腎上腺糖皮質(zhì)激素

除非是針對(duì)病因(如多發(fā)性肌炎、皮肌炎、血管炎)進(jìn)行治療,文獻(xiàn)報(bào)道中多未應(yīng)用該類(lèi)藥物治療RML血液凈化療法血液凈化療法可以有效治療RM-ARF。但由于肌紅蛋白的分子量為17800道爾頓,不能通過(guò)透析膜,但可以通過(guò)血漿置換和血液濾過(guò)去除盡早干預(yù)血液凈化治療的時(shí)間可能長(zhǎng)達(dá)1～3個(gè)月

CVVH:治療RM\ARF最優(yōu)方法15patientswithacuteRMandAKIduetocrushsyndrome(n=7),beestings(n=5),polymyositis(n=2)andheroinpoisoning(n=1)CVVHforatleast48huntiltheconditionsturnedtobestable,thenreplacedbyintermittentrenalreplacementtherapy(intermittenthaemofiltrationorhaemodialysis)Inallofthe15patients,serummyoglobinandcreatinekinaseweredramaticallydecreasedin24h(-56.2and-32.1%),3days(-72.9and-50.3%)andin7days(-97.6and-96.7%).After16±12days,allof15patientscametopolyuriastageandfinally,dischargedwithnormalrenalfunctionafter31±15days.ZhangL,KangY,FUP,etal.Myoglobinclearancebycontinuousvenous-venoushaemofiltrationinrhabdomyolysiswithacutekidneyinjury:Acaseseries.Injury,2021,Sep13.有限的文獻(xiàn)資料提示僅在應(yīng)用高通量濾器進(jìn)行CVVH治療時(shí)才能有效去除RM患者血中的肌紅蛋白17KD目前我們科室應(yīng)用的濾器均為高通量濾器，分別為AN69〔磺化聚炳烯腈膜〕30KD、RenafloⅡ-HF1200—55KDNakaT,JonesD,BaldwinI,etal.Myoglobinclearancebysuperhighfluxhemofiltrationinacaseofsevererhabdomyolysis:acasereport.CritCare,2005,9:R90-R95血管通路血流不暢血流量下降和體外循環(huán)凝血管道連接不良空氣栓塞水電解質(zhì)平衡障礙濾器功能喪失CVVH的臨床并發(fā)癥感染和膿毒癥血栓出血生物相容性和過(guò)敏反響低溫營(yíng)養(yǎng)喪失血液凈化不充分蔡繼明等：?導(dǎo)管相關(guān)性血行感染病原學(xué)回憶分析?，中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2021，19〔11〕：1364-1366；09年浙江省重癥醫(yī)學(xué)年會(huì)大會(huì)發(fā)言The?rstinternationalconsensusconferenceoncontinuousrenalreplacementtherapy，KidneyInternational,Vol.62(2002),pp.1855–1863蔡繼明等，?持續(xù)靜脈靜脈血液濾過(guò)治療橫紋肌溶解癥合并多器官功能衰竭11例臨床分析?，中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2021,19(12)。性別年齡病因衰竭器官CVVH時(shí)間(天)轉(zhuǎn)歸1M23甲亢循環(huán)、呼吸、肝、腎、腦、血液

11痊愈2M57車(chē)禍循環(huán)、呼吸、肝、腎、血液3死亡3M53車(chē)禍循環(huán)、呼吸、肝、腎、血液4痊愈4F48車(chē)禍循環(huán)、呼吸、肝、腦3痊愈5F23車(chē)禍循環(huán)、呼吸、肝、腦、血液3痊愈6M41墜落傷循環(huán)、呼吸、肝、血液3痊愈7M53車(chē)禍循環(huán)、呼吸、肝、腎、腦、血液3痊愈8F22不明循環(huán)、呼吸、肝、腎、腦、血液2好轉(zhuǎn)9M26車(chē)禍循環(huán)、呼吸、腎、血液3死亡10M55酗酒呼吸、肝、腎、腦5痊愈11M48中暑循環(huán)、呼吸、腎、腦3痊愈*器官衰竭診斷依據(jù)BaueAE，F(xiàn)aistE，F(xiàn)ryDE.多器官衰竭[M]//陳孝平，冷希圣譯8例痊愈患者CVVH治療前后生化指標(biāo)變化

血MGB尿MGBCPKLDHScr治療前＞3000＞300011858±62062706±4427196±163治療后24H1640±10052188±9788537±41761394±1154133±87治療后72H655±5581319±10092982±4167764±316102±51治療后7天334±449488±466393±443416±237112±79注：正常參考值血、尿肌紅蛋白25-75ng/ml，CPK38-174IU/l，LDH91-180IU/l，Scr44-121umol/l．一個(gè)創(chuàng)傷RM病例患者(男)，年齡(53〕歲，住院號(hào)0050****，既往體健。(車(chē)禍傷后神志不清伴氣急1小時(shí)余)于(2021,*,*,15:40)收入本科。入院血壓74/53mmHgX片及CT：左髖、左髂骨、左右恥骨上下肢、骶椎、左肩胛骨骨折，右脛腓骨粉碎性骨折，左側(cè)腰大肌挫傷，肺挫傷，多發(fā)肋骨骨折，左側(cè)血?dú)庑?肝硬化入科18小時(shí)予右股靜脈置管CVVH治療實(shí)驗(yàn)室檢查1入院第N天LDH91-180IU/lCK38-174IU/lSMgb25-75ng/mlUMgb166135512276＞3000210078360＞3000464332011998＞300075971420566173212310658實(shí)驗(yàn)室檢查2入院第N天TBILuM/lALBg/lCruM/lWBC萬(wàn)/ulHbg/dlPlt萬(wàn)/ul127211131261.62491791381.64383414396.34.175231117106.88.512106319197.8142130317948.818診斷多發(fā)傷……創(chuàng)傷性休克橫紋肌溶解癥MOF:急性循環(huán)、呼吸衰竭急性腎功能衰竭急性肝功能衰竭腦病凝血功能障礙轉(zhuǎn)歸入ICU24小時(shí)APACHEIII評(píng)分一周后腎功能正?！睠VVH共4天〕，二周后肌酶及肌紅蛋白降到正常,三周后肝功能正常入院第8天氣管切開(kāi)，10天神志轉(zhuǎn)清，24天停機(jī)械通氣；27天撥除氣切套管后轉(zhuǎn)骨科，1月余后痊愈出院一個(gè)非創(chuàng)傷RM病例患者(男)，年齡(24〕歲，住院號(hào)0050****，既往甲亢病史5年。(被人發(fā)現(xiàn)神志異常\惡心嘔吐2小時(shí)余)于(2021,*,*,0:45)收入本院心內(nèi)科入院次日氣急,煩躁,四肢濕冷低血壓轉(zhuǎn)入ICU,予氣管插管,機(jī)械通氣,17:00少尿,心率110→89bpm,腎上腺素1mgIV,K+5.6MM/L，17:20監(jiān)護(hù)心率34bpm,腎上腺素3mgIV,胸外按壓,心肺復(fù)蘇后轉(zhuǎn)復(fù)竇性18:05予右股靜脈置管CVVH治療實(shí)驗(yàn)室檢查1入院第N天GPT0-64IU/lLDH91-180IU/lCK38-174IU/lCKMB2-20IU/lSMgb25-75ng/mlUMgb1215534472611729250136509070190＞3000＜213541041603595119＞3000＞30005124446664024462473741437512512163＜21123629918722入院肌鈣蛋白T0.38ng/ml;BNP反復(fù)查均小于500實(shí)驗(yàn)室檢查2入院第N天TBILuM/lALBg/lCruM/lWBC萬(wàn)/ulHbg/dlPlt萬(wàn)/ulCRPmg/lPCT12939811415351228533227151425383272211111.71339+514728196109.67.511+8742727899.2124313242838514