感染性心內(nèi)膜炎

感染性心內(nèi)膜炎

infectiveendocarditis南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院心內(nèi)一科副主任醫(yī)師陳暉主要內(nèi)容概述發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其它檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)治療概述急性心內(nèi)膜炎(acute,AIE)亞急性心內(nèi)膜炎(subacute,SIE)感染性心內(nèi)膜炎(infectiveendocarditis，IE)為心臟內(nèi)膜面的微生物感染體贅生物形成。瓣膜為最常受累部位，但感染也可發(fā)生在間隔缺損部位或腱索與心壁內(nèi)膜。傳統(tǒng)分類(lèi):自體瓣膜心內(nèi)膜炎(nativevalveendocarditis)人工瓣膜心內(nèi)膜炎(prothetic

valveendocarditis)靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎(endocarditisinintravenousdrugabusers)臨床分類(lèi):2021版ESC指南按感染部位及是否存在心內(nèi)異物分為四類(lèi)：

臨床分類(lèi)病因鏈球菌65%亞急性—草綠色葡萄球菌25%急性—金黃少見(jiàn)微生物為肺炎球菌，淋球菌，流感桿菌，腸球菌，表皮葡萄球菌，真菌及立克次體、依原體。發(fā)病機(jī)制血液動(dòng)力學(xué)因素非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎短暫性菌血癥細(xì)菌感染無(wú)菌性贅生物亞急性至少占2/3的病例，發(fā)病與以下因素有關(guān)：血液動(dòng)力學(xué)因素主要發(fā)生于器質(zhì)性心臟病:首先為心臟瓣膜病，尤其二尖瓣和主動(dòng)脈瓣；其次為先天性心血管病，如室間隔缺損等

高壓腔低壓腔瓣口先天缺損高速射流湍流二尖瓣反流面對(duì)的左心房壁主動(dòng)脈反流面對(duì)的二尖瓣前葉有關(guān)未閉動(dòng)脈導(dǎo)管的肺動(dòng)脈壁內(nèi)皮細(xì)胞二尖瓣關(guān)閉不全的瓣葉心房面主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的瓣葉心室面室間隔缺損的間隔右心室側(cè)贅生物形成非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎心內(nèi)膜損傷血小板聚集膠元纖維暴露血小板微血栓纖維蛋白沉著結(jié)節(jié)樣無(wú)菌性贅生物〔是細(xì)菌定居瓣膜外表的重要因素〕短暫性菌血癥皮膚黏膜、口腔、消化道感染細(xì)菌入血循環(huán)中的細(xì)菌定居在無(wú)菌性贅生物上感染性心內(nèi)膜炎細(xì)菌感染無(wú)菌性贅生物發(fā)生菌血癥之頻度和循環(huán)中細(xì)菌的數(shù)量細(xì)菌粘附于血小板微血栓和纖維蛋白的能力草綠色鏈球菌從口腔進(jìn)入血流的時(shí)機(jī)頻繁，粘附性強(qiáng)，因而為亞急性感染性心內(nèi)膜炎的最常見(jiàn)致病菌。發(fā)病機(jī)制急性

尚不清楚，主要累及正常心瓣膜病原菌來(lái)自皮膚、肌肉、骨骼或肺等部位的活動(dòng)性感染灶，循環(huán)中細(xì)菌量大，細(xì)菌毒力強(qiáng)，具有高度侵襲性和粘附于內(nèi)膜的能力主動(dòng)脈瓣常受累特征急性亞急性中毒癥狀明顯輕病程數(shù)天至數(shù)周數(shù)周至數(shù)月感染遷移多見(jiàn)少見(jiàn)病原體金葡菌草綠色鏈球菌病理心內(nèi)感染和局部擴(kuò)散贅生物碎片脫落致栓塞血源性播散免疫系統(tǒng)激活心內(nèi)感染和局部擴(kuò)散贅生物阻塞瓣口瓣葉破損穿孔,腱索斷裂感染局部擴(kuò)散瓣環(huán)、心肌膿腫傳導(dǎo)組織破壞乳頭肌斷裂或室間隔穿孔化膿性心包炎贅生物碎片脫落致栓塞動(dòng)脈栓塞組織器官梗死、膿腫膿栓破壞動(dòng)脈壁或栓塞管壁血管血管壁壞死細(xì)菌性動(dòng)脈瘤血源性播散心外部位遷徙性膿腫免疫系統(tǒng)激活脾大腎小球腎炎關(guān)節(jié)炎、腱鞘炎、心包炎和微血管炎(皮膚黏膜體征)心肌炎細(xì)胞和體液介導(dǎo)的免疫系統(tǒng)被激活引起:臨床表現(xiàn)發(fā)熱是IE最常見(jiàn)的病癥亞急性:全身不適、乏力、食欲不振，T<39°C急性:呈爆發(fā)性敗血癥過(guò)程、高熱、寒戰(zhàn)臨床表現(xiàn)心臟雜音80％～85%可聞及心臟雜音，可由根底心臟病和〔或〕心內(nèi)膜炎導(dǎo)致瓣膜損害所致原有心臟雜音強(qiáng)度↑、多變或出現(xiàn)新雜音發(fā)熱者新出現(xiàn)A2-DM，高度疑及急性IE臨床表現(xiàn)周?chē)w征瘀點(diǎn)Roth斑Janeway損害Osler結(jié)節(jié)線狀出血瘀點(diǎn)指和趾甲下線狀出血Roth斑：視網(wǎng)膜卵圓出血斑，中央為白色Osler結(jié)節(jié)

指〔趾〕墊處紅紫色痛性結(jié)節(jié)Janeway損害手掌、足底無(wú)痛性出血斑臨床表現(xiàn)動(dòng)脈栓塞發(fā)生率：20％～40％，尸檢檢出的亞臨床型更多腦、心臟、脾、腎、腸系膜和四肢為體循環(huán)動(dòng)脈栓塞部位肺循環(huán)栓塞(左向右分流及右心內(nèi)膜炎)臨床表現(xiàn)感染的非特異性病癥脾大:見(jiàn)于15%～50%的患者、常見(jiàn)于病程>6周者，急性者少見(jiàn)貧血:較常見(jiàn)，感染抑制骨髓所至并發(fā)癥心臟心力衰竭心肌膿腫急性心肌梗死化膿性心包炎心肌炎并發(fā)癥細(xì)菌性動(dòng)脈瘤：多見(jiàn)于亞急性者，累及近段主動(dòng)脈、腦、內(nèi)臟、四肢轉(zhuǎn)移性膿腫：多見(jiàn)于急性患者多發(fā)生于肝、脾、骨髓、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥神經(jīng)系統(tǒng)腦栓塞腦細(xì)菌性動(dòng)脈瘤腦出血中毒性腦病腦膿腫化膿性腦膜炎并發(fā)癥腎臟腎動(dòng)脈栓塞和腎梗死局灶性和彌漫性腎小球腎炎腎膿腫實(shí)驗(yàn)室和其他檢查常規(guī)檢驗(yàn)?zāi)蛞虹R下血尿和輕度蛋白尿，紅細(xì)胞管型+大量蛋白尿示彌漫性腎小球腎炎;肉眼血尿示腎梗死血液亞急性者正常色素型正常細(xì)胞性貧血常見(jiàn)，WBC正常或輕度↑、核左移，ESR↑免疫學(xué)檢查25%高丙種免疫球蛋白，80%免疫復(fù)合物陽(yáng)性，50%RF陽(yáng)性〔病程>6周者)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查X線檢查肺部小片狀浸潤(rùn)陰影提示膿毒性肺栓塞肺炎左心衰竭時(shí)有肺淤血或肺水腫征主動(dòng)脈細(xì)菌性動(dòng)脈瘤可致主動(dòng)脈增寬CT掃描腦:梗死、膿腫、出血實(shí)驗(yàn)室和其他檢查心電圖偶見(jiàn)AVB、BBB〔提示瓣環(huán)/室間隔膿腫〕或AMI超聲心動(dòng)圖經(jīng)胸檢出50%～75%的贅生物經(jīng)食管超聲可檢出<5mm的贅生物，敏感性>95%贅生物≥10mm時(shí)，易發(fā)生動(dòng)脈栓塞UCG還可明確根底心臟病和心內(nèi)并發(fā)癥Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)兩次血培養(yǎng)陽(yáng)性，而且病原菌完全一致，為典型的感染性心內(nèi)膜炎致病菌。超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)贅生物，或新的瓣膜關(guān)閉不全診斷IE的超聲心動(dòng)圖三項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)贅生物膿腫人工瓣膜裂開(kāi)〔超聲表現(xiàn)為瓣周漏，可伴或不伴瓣膜的搖擺運(yùn)動(dòng)〕超聲心動(dòng)圖不能完全排除IE，因?yàn)樵谟袊?yán)重瓣膜病變〔二尖瓣脫垂、退行性鈣化、人工瓣膜〕、贅生物很小〔<2mm〕已脫落或未形成贅生物者中，超聲不易或不能檢出贅生物Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)次要診斷標(biāo)準(zhǔn)根底心臟病或靜脈濫用藥物史發(fā)熱，體溫≥38℃血管現(xiàn)象：栓塞、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜瘀點(diǎn)及Janeway損害免疫反響：腎小球腎炎、Osler結(jié)節(jié)、Roth斑及類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性血培養(yǎng)陽(yáng)性，但不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)符合IE,但不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷確診：滿(mǎn)足2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)，或1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)+3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)，或5項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)。疑診：滿(mǎn)足1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)+1項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)，或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)。治療抗微生物藥物治療早用，送3～5次血培養(yǎng)后即開(kāi)始治療用殺菌劑，足量足程靜脈用藥為主經(jīng)驗(yàn)治療：急性者:針對(duì)金葡菌、革蘭陰性桿菌等；亞急性者：針對(duì)大多數(shù)鏈球菌別離出病原微生物時(shí),依藥敏調(diào)整治療治療金黃色葡萄球菌〔急性者的常見(jiàn)致病菌〕苯唑西林〔oxacillin，新青Ⅱ號(hào)〕如青霉素過(guò)敏或無(wú)效者，用頭孢唑林如青霉素或頭孢素?zé)o效者，可用萬(wàn)古霉素草綠色鏈球菌(亞急性者的常見(jiàn)致病菌)首選青霉素，1200萬(wàn)U～1800萬(wàn)U/d，4～6周，可加用阿米卡星青霉素過(guò)敏者選擇頭孢曲松真菌感染兩性霉素B或氟康唑治療預(yù)后未治療的急性患者幾乎均在4周死亡,亞急性者的自然史一般≥6個(gè)月治愈后的5年存活率僅60％～70％