住院病案質量檢查表（手術病歷）

表2住院病案質量檢查表（手術病歷）123456789診斷；3.主訴未說明發(fā)病時間；4.主訴不規(guī)范或用診斷代替,而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀；9.其他缺陷1.無疾病演變情況。2.現(xiàn)病史與主訴不相性質、程度及伴隨癥狀描述不清楚；5.缺有鑒別診斷意義的重要陰性癥狀與體征，8.拷貝問題；9.其他缺陷1.體格檢查缺項；2.與本次住院疾病相關查體項目不充分；3.主要陽性體征未記錄，4.?？茩z查不全面，5.應有的鑒別診斷體征未記或記錄不全。8.拷貝問題；9.其他缺陷1.拷貝/照搬入院記錄現(xiàn)病史；2.拷貝體檢及輔助檢查；3.未歸納提煉，條理不清，8.1.無分析討論、無鑒別診斷；2.分析討論不夠、鑒別診斷不夠。3.擬診討論部分重復病相同；8.拷貝問題；9.其他缺陷1.診療計劃套話空話；2.診療計劃缺乏針對性；3.診療計劃不具體；8.拷貝問題；9.1.未及時記錄病情變化；2.未及時記錄檢查結果；3.病情及檢查結果無分析、判斷、處理的記錄；4.輔助檢查檢驗結果代替病情記錄。5.二次以上病程記錄完全相同；6.病程記錄間隔時間不符合規(guī)范要求；8.拷貝問題；9.其他缺陷1.對患者病情變化無分析；2.觀察記錄無針對性；3.對新的陽性發(fā)現(xiàn)及危急值無分析及處理措施等，4.診斷無依據(jù)；5.診療措施無理由；9.其他缺陷1.未記錄上級醫(yī)師查房對病史有無補充、查房記錄；3.無分析討論、無鑒別診斷；4.無病情評估記錄；5.無診療方案；9.其他缺陷1.主治醫(yī)師日常查房無內容、無分析、無處理意見或其它缺陷；2.副主任以上醫(yī)師查房無分析及指導診療的意見；3.對確診困難或記錄內容有明顯缺陷；4.病情有惡化趨勢未觀察到并做相關記錄。5.查房記錄間隔時間不符合規(guī)范要求；9.其他缺陷錄1.疑難病例討論記錄不規(guī)范，內容簡單或缺分析或內容有明顯缺陷，2.缺具體討論意見及主持人總結意見等，3.缺記錄者簽名；9.其他缺陷1.有會診醫(yī)囑缺會診單；2.有會診記錄無會診醫(yī)囑；3.病程記錄中缺反映會診意見執(zhí)行情況；4.會診邀請時間和會診時間未記錄；5.會診時間不符合要求；6.會診意見缺陷；9.其他缺陷1.術前主刀查看病人的記錄；2.未完成術前囑不規(guī)范；9.其他缺陷1.無術前小結;2.術前小結有缺項、漏項；3.無術前討論;4.術前討論有缺項、漏項等內容缺陷；5.術前討論手術指征不明確；6.術前討論手術指征拷貝病史或檢查結果；7.術前討論討論意見拷貝病史等內容；9.其他科討論記錄不規(guī)范；9.其他缺陷1.無麻醉記錄單；2.未記錄麻醉監(jiān)測內容、麻醉中的病情變化和處理措施；3.麻醉記錄缺項或寫錯或不規(guī)范；9.其他缺陷3.手術記錄內容不規(guī)范。9.其他缺陷1.缺術后當天或術后三天病程記錄；2.未詳細記錄患者術后病情變化、生命體征等；3.理情況；9.其他缺陷1.出院/死亡記錄項目不全；2.診療經過未不充分、診斷不規(guī)范；9.其他缺陷關鍵診療行為記錄符合率關鍵診療行為記錄符合率率率），1.缺死亡病例討論記錄；2.死亡病例討論記錄內容不規(guī)范；9.其他缺陷1.無醫(yī)囑2.無病原學依據(jù)3.病程記錄中未記錄分析9.其他1.無醫(yī)囑2.病程中未記錄治療情況3.病程記錄不規(guī)范9.其他1.無醫(yī)囑2.無治療記錄單或治療記錄不全3.病程中未記錄治療情況9.其他1.條形碼缺失2.種類及數(shù)量未記錄9.其他1.無知情同意書或不規(guī)范2.醫(yī)囑不符合3.輸血當天無病程記錄或記錄不符合4.無輸血效果評價9.其他2.挽救記錄不規(guī)范9.其他1.搶救記錄缺陷；2.交、接班記錄缺陷，3.書缺陷；5.手術安全核查表；9.其他缺陷1.錯填，2.漏填，3.多填，9.其他容1.錯編，2.漏編，3.多編，9.其他1.錯填，