醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)門診服務(wù)規(guī)范解讀

醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)門診服務(wù)規(guī)范解讀一

、藥學(xué)門診國內(nèi)外現(xiàn)狀二

、藥學(xué)門診服務(wù)規(guī)范解讀三

、藥學(xué)門診實踐分享主要

內(nèi)容一

、藥學(xué)門診國內(nèi)外現(xiàn)狀二

、藥學(xué)門診服務(wù)規(guī)范解讀三

、藥學(xué)門診實踐分享主要

內(nèi)容國外藥學(xué)門診·

美國自20世紀(jì)90年代起，開展藥物治療管理，已經(jīng)形成標(biāo)

準(zhǔn)的服務(wù)流程、服務(wù)內(nèi)容、收費制度等，通過法案并納入

保險；·

日本早在2000年開設(shè)抗凝治療門診，隨后開展多種慢病相

關(guān)的藥學(xué)門診；·

英國在2005年社區(qū)藥房藥師開始針對慢性疾病患者開展藥

物使用審查服務(wù)。國內(nèi)藥學(xué)門診開始起步藥師醫(yī)師門診

聯(lián)合門診藥師綜合

多學(xué)科聯(lián)合門診

門診藥學(xué)門診類型藥師專科2

分析療效不佳的原因

回答用藥問題3判斷藥物不良反應(yīng)

提供個體化用藥教育藥師作為臨床治療團(tuán)隊不可或缺的一員，通過專業(yè)藥學(xué)服務(wù)促進(jìn)合理用藥藥學(xué)門診的需求—醫(yī)生角度提供調(diào)整治療方案的建議處理藥物相互作用

多種疾病合并用藥使用高風(fēng)險藥物，需要監(jiān)測

服藥后出現(xiàn)不良反應(yīng)藥學(xué)門診的需求—患者角度5遇到用藥矛盾、風(fēng)險和困難特殊人群需要個體化用藥國內(nèi)藥學(xué)門診多項研究顯示，國內(nèi)藥學(xué)門診類別、出診藥師資質(zhì)、藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容以及收費情況等，因

所在地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別不同而有所不同，反映出藥學(xué)門診缺乏統(tǒng)一的管理體系和標(biāo)準(zhǔn)。一

、藥學(xué)門診國內(nèi)外現(xiàn)狀二

、藥學(xué)門診服務(wù)規(guī)范解讀三

、藥學(xué)門診實踐分享主要

內(nèi)容藥學(xué)門診服務(wù)定義·藥學(xué)門診服務(wù)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師在門診為患者提供的用藥評估、用藥咨詢、用藥教育、用藥方案

調(diào)整建議等一系列專業(yè)化藥學(xué)服務(wù)。制訂背景《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理促進(jìn)合理用藥的意見》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2020〕2號)國家衛(wèi)生健康委、教育部、財政部、人力資源社會保障部、國家醫(yī)保局、國家藥監(jiān)局(八)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)功能定位加大藥學(xué)人員配備和培訓(xùn)力度。要強(qiáng)化臨床藥師配備，圍繞患者需求和臨床治療特點開展?？扑帉W(xué)服務(wù)。臨床藥師要積極參與臨床治療，為住院患者提供用藥醫(yī)囑審核、參與治療方案制訂、用藥監(jiān)測與評估以及用藥教育等服務(wù)。在疑難復(fù)雜疾病多學(xué)科診療過程中，必須要有臨床藥師參與，指導(dǎo)精準(zhǔn)用藥。探索實行臨床藥師院際會診制度。鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)藥學(xué)門診，為患者提供用藥咨詢和指導(dǎo)?！秶倚l(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)門診服務(wù)規(guī)

范等五項規(guī)范的通知》(國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2021〕520號)該《通知》立足于規(guī)范服務(wù)行為，保障服務(wù)質(zhì)量，分別給出了不同藥學(xué)服務(wù)的定義，明確了適用醫(yī)療機(jī)構(gòu)的范圍，規(guī)定了提供相應(yīng)藥學(xué)服務(wù)應(yīng)當(dāng)符合的基本要求，以及服務(wù)對象，工作內(nèi)容，質(zhì)量管理與評價改進(jìn)等。藥學(xué)服務(wù)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療活動的組成部分，對于促進(jìn)合理用藥，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證患者用藥安全具有重要意義?？紤]到目前各級各類醫(yī)療機(jī)

構(gòu)的功能定位、藥師服務(wù)能力及實際情況等存在一定差異，因此，鼓

勵

具備相應(yīng)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極提供藥學(xué)服務(wù)，在服務(wù)過程中應(yīng)當(dāng)遵守相應(yīng)服務(wù)規(guī)范

。5項藥學(xué)服務(wù)規(guī)范開展標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、同質(zhì)化的藥學(xué)服務(wù)，發(fā)揮藥師作用藥學(xué)門診抓住醫(yī)改機(jī)遇促進(jìn)醫(yī)院藥學(xué)轉(zhuǎn)型居家藥學(xué)服務(wù)加強(qiáng)實踐加強(qiáng)藥學(xué)實踐

做好標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)促進(jìn)轉(zhuǎn)型藥物重整用藥教育藥學(xué)監(jiān)護(hù)發(fā)揮作用發(fā)揮藥師作用提升合理用藥水平提升技能提升藥學(xué)技能滿足社會基本需求4藥學(xué)監(jiān)護(hù)：本規(guī)范適用于提供住院醫(yī)療服務(wù)的各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)5

居家藥學(xué)服務(wù)：本規(guī)范適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照執(zhí)行1

藥

學(xué)

門

診

：本規(guī)范適用于二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照執(zhí)行2藥物重整：本規(guī)范適用于提供住院醫(yī)療服務(wù)的各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)3

用藥教育：本規(guī)范適用于各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)5項藥學(xué)服務(wù)規(guī)范適用范圍為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)門診服務(wù)，保障藥學(xué)門診工作質(zhì)量，根據(jù)《中華人民共和國藥品管理

法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》《處方管理辦法》

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》等法律法規(guī)、規(guī)章

制度，制定本規(guī)范。本規(guī)范適用于二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照執(zhí)行。醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)門診服務(wù)規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)門診服務(wù)規(guī)范框架基本要求

服務(wù)管理

質(zhì)量管理與評價改進(jìn)服務(wù)對象工作內(nèi)容文書要求醫(yī)療文書管理組織管理人員要求軟硬件設(shè)備質(zhì)量管理評價改進(jìn)一、基本要求(

一

)組織管理。藥學(xué)門診納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診統(tǒng)一管理，由藥學(xué)部門負(fù)責(zé)實施。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立完善藥學(xué)門診

服務(wù)相關(guān)管理制度、人員培訓(xùn)制度等，并為藥學(xué)門診提

供相應(yīng)軟硬件支持。用藥咨詢中心

藥學(xué)門診·

出診藥師實施首診負(fù)責(zé)制度?！?/p>

出診藥師按時到崗，如有特殊原因不能出診，應(yīng)提前一周進(jìn)行調(diào)班?！?/p>

出診藥師應(yīng)及時書寫門診藥歷，為患者出具用藥咨詢建議書，做好各

種登記記錄?！?/p>

做到關(guān)心體貼病人、耐心解答問題，盡量簡化手續(xù)，提供方便病人就

診服務(wù)措施。·

自覺保護(hù)患者隱私，除法律規(guī)定外未經(jīng)本人同意不得向他人泄露患者

情況。·

利用多種形式開展健康教育工作，口頭教育的同時，及時書寫用藥教

育記錄。·

對于疑難病歷，應(yīng)組織出診藥師會診，3日內(nèi)給予患者回復(fù)?！?/p>

做好藥物治療管理、用藥指導(dǎo)與教育、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測與上報等相

關(guān)工作?！?/p>

出診藥師應(yīng)保持診室環(huán)境衛(wèi)生整潔，改善就診環(huán)境。例.某醫(yī)院藥學(xué)門診管理制度一崗位職責(zé)和工作要求首診藥師必須詳細(xì)詢問患

者疾病史、用藥史、過敏

史，進(jìn)行必要的輔助檢查

(血壓、血糖),并及時

規(guī)范填寫門診藥歷024首診藥師經(jīng)問診后，

判斷患者病情屬于其

他科疾病的，應(yīng)耐心

向患者介紹其病情及

應(yīng)去就診的科室例.某醫(yī)院藥師服務(wù)流程根據(jù)具體情況給

予患者用藥教育

和用藥建議03打開電腦，登錄

門診醫(yī)師工作站

系統(tǒng)0105書寫藥學(xué)門診咨

詢建議書給患者06填寫藥學(xué)門診記錄(二)人員要求。醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)部門應(yīng)當(dāng)對從事藥學(xué)門診服務(wù)的

藥師進(jìn)行條件審核，由本機(jī)構(gòu)醫(yī)療管理部門進(jìn)行備案管理。從事

藥學(xué)門診服務(wù)的藥師應(yīng)當(dāng)符合以下條件之一：1.具有主管藥師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事臨床藥學(xué)

工作3年及以上；2.具有副主任藥師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事臨床藥

學(xué)工作2年及以上。一、基本要求序號項目藥學(xué)服務(wù)規(guī)范的人員要求1藥學(xué)門診(一)主管藥師及以上+從事臨床藥學(xué)工作3年以上(二)副主任藥師及以上+從事臨床藥學(xué)工作2年以上2藥物重整(一)主管藥師及以上+從事臨床藥學(xué)工作3年以上(二)副主任藥師及以上+從事臨床藥學(xué)工作2年以上3用藥教育藥師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格4藥學(xué)監(jiān)護(hù)(一)符合本機(jī)構(gòu)相應(yīng)要求的從事臨床藥學(xué)工作的藥師(二)具有臨床藥學(xué)工作經(jīng)驗的副主任藥師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥師5居家藥學(xué)

服務(wù)(一)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從事居家藥學(xué)服務(wù)的藥師應(yīng)當(dāng)納入家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊管理(二)藥師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格+具有2年以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)工作經(jīng)驗5項藥學(xué)服務(wù)規(guī)范的人員要求對比血壓計、血糖儀、供演示用的特殊劑型

藥物電腦、電話、打印機(jī)、桌椅外網(wǎng)、醫(yī)生和藥師工作站、藥品信息查

詢軟件、書籍等(三)軟硬件設(shè)備。藥學(xué)門診應(yīng)當(dāng)納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)管理，藥師可以查詢患者診斷、檢驗檢查、用藥等診療記錄，并記錄

藥學(xué)門診相關(guān)信息。藥學(xué)門診應(yīng)當(dāng)符合診室的硬件設(shè)施要求。一、基本要求(

一

)

服

務(wù)

對

象。藥學(xué)門診服務(wù)對象主要是診斷明確、對用藥有疑

問的患者，可以包括：1.

患有一種或多種慢性病，接受多系統(tǒng)藥物或多?？浦委煹幕颊撸?.

同時使用多種藥物的患者；3.

正在使用特定藥物的患者，包括：特殊管理藥品、高警示藥品、

糖皮質(zhì)激素、特殊劑型藥物、特殊給藥裝置的藥物等；4.特殊人群：老年人、兒童、妊娠期與哺乳期婦女、肝腎功能不全

患者等；5.疑似發(fā)生藥品不良反應(yīng)的患者；6.需要藥師解讀治療藥物監(jiān)測(如血藥濃度和藥物基因檢測)結(jié)果

的患者；其他有藥學(xué)服務(wù)需求的患者。(二)工作內(nèi)容了解患者信息評估患者用藥情況提出用藥方案調(diào)整建議提供用藥咨詢

開展用藥教育通過詢問、查閱患者病歷等方式，了解患者用藥相關(guān)信息，包括患者基本信息(年齡、性別、職業(yè)、住址、文化程度、醫(yī)保等)、健康信息(個人史、家族史、生育史、既往史、現(xiàn)病史、生活習(xí)慣等)、用

藥信息(用藥史、藥品不良反應(yīng)史、免疫接種史等)、

需求信息(藥物治療、健康狀況、藥學(xué)服務(wù)等)等。1.

了解患者信息(二)工作內(nèi)容根據(jù)患者用藥后的反應(yīng)等，可從藥物治療適應(yīng)證、有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性、依從性等方面進(jìn)行評估，基于循證證據(jù)及患者具體情況進(jìn)行綜合分析。重點關(guān)注患者的治療需求，解決個體化用藥及其他合理用藥

相關(guān)問題。2.評估患者用藥情況(二)工作內(nèi)容3.提供用藥咨詢解答患者存在的用藥疑問。(二)工作內(nèi)容采取口頭、書面材料、實物演示等方式為患者提供教育指導(dǎo)，包括藥品的適應(yīng)證、禁忌證、用法用量、用藥時間、用藥療程、注意事項、藥品不良反應(yīng)，以及生活方式指導(dǎo)等。通過詢問或請其復(fù)述等方式，確認(rèn)患者或其照護(hù)人已理解相關(guān)內(nèi)容，并接受所提建議。4.開展用藥教育(二)工作內(nèi)容經(jīng)評估后發(fā)現(xiàn)患者存在用藥不適宜問題的，藥師應(yīng)當(dāng)提出用藥方案調(diào)整建議等。藥師提出的建議作為臨床用藥的有益參考，最終用藥方案由醫(yī)師確定。5.提出用藥方案調(diào)整建議(二)工作內(nèi)容(三)溝通技巧。藥師應(yīng)當(dāng)注意溝通技巧，注意特

殊患者的溝通方式，如聽力障礙患者、視力障礙患

者、語言障礙患者等，對未成年人或無自主行為能

力人員要與其監(jiān)護(hù)人進(jìn)行溝通。開放式與封閉式問題示例開放式問題

封閉式問題你每天吃什么藥你一直在吃這種藥嗎你還服用其他什么藥物嗎你服用其他藥物嗎你如何使用這種藥物你服用這種藥物時，有什么副作用你是按處方服用這種藥物嗎你服用這種藥物有副作用嗎給你開的藥物中，什么藥物你沒有服用這些都是你的藥嗎這個藥對你效果怎么樣

你認(rèn)為這個藥物有效嗎你對這種藥物有什么問題

你對這種藥物有疑問嗎你對什么過敏你過敏嗎你的慢性病管理目標(biāo)是什么你的糖尿病管理目標(biāo)是糖化血紅蛋白

<7%嗎你希望從我們今天的交談中得到什么我想問你幾個關(guān)于藥物的問題，好嗎(四)醫(yī)療文書管理。藥師提供藥學(xué)門診服務(wù)應(yīng)當(dāng)

書寫醫(yī)療文書，該文書納入門診病歷管理。CT再

天

復(fù)

直

點

國

7

6

7

0

0

集書寫藥學(xué)門診病例首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院世部，文P一*0她》日用，2022-0-19地碼：既交秀三、質(zhì)量管理與評價改進(jìn)(

一)質(zhì)量管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將藥學(xué)門診納入本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，嚴(yán)格落實相關(guān)管理規(guī)范與規(guī)章制度，適時對藥學(xué)門診進(jìn)行檢查、考核，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。(二)評價改進(jìn)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)臨床指標(biāo)、人文指標(biāo)、經(jīng)濟(jì)指標(biāo)等，定期總結(jié)藥學(xué)門診工作，針對發(fā)現(xiàn)的問題提出解決措施，持續(xù)改進(jìn)藥學(xué)門診服務(wù)質(zhì)量。藥學(xué)部門應(yīng)當(dāng)積極探索適宜的藥學(xué)門診服務(wù)模式，推進(jìn)藥學(xué)門診可持續(xù)發(fā)展。出診藥師應(yīng)該積極參與學(xué)術(shù)交流學(xué)習(xí)，積極開展相關(guān)研究，不斷提升服務(wù)能力。參與國際學(xué)術(shù)交流2018年第78屆世界藥學(xué)大會

(FIP)

英文發(fā)言題目：中國老年高血壓患者的藥物

治療管理模式研究Title:StudyonMedicationTherapyManagementby

PharmacistforElderly

Patientswith

Hypertension

inChina.一

、藥學(xué)門診國內(nèi)外現(xiàn)狀二

、藥學(xué)門診服務(wù)規(guī)范解讀三

、藥學(xué)門診實踐分享主要

內(nèi)容1.收集信息●患者，男，70歲，身高174cm,體重70kg,BM23.1kg/m2●主訴：反復(fù)心悸3年，加重2周入院●現(xiàn)病史：患者于20XX

年3月反復(fù)心悸就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷

為房顫

(AF)●既往史：高血壓病史15年，曾有短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)●生活史：飲酒每日2兩白酒，2瓶啤酒●體檢：心率110次/分，心律不齊；血壓164/92mmHg●藥物治療：氨氯地平10mg

qd,氫氯噻嗪25mg

qd,美托

洛爾25mg

bid,阿司匹林100mg

qd●入院檢查：血常規(guī)檢查正常，肝功能正常，LDL-C為2.36mmol/L,肌酐清除率(CrCl)59ml/min●心電圖：提示房顫危險因素得分年齡65~75歲>75歲12高血壓1

√糖尿病1既往心肌梗死1其他心臟病(除外心房顫動和心肌梗死)1外周動脈疾病1吸煙1既往TIA或缺血性卒中病史1

總分0~9分

析

評

估

-ESSEN腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險評分量表總分0~2分為低風(fēng)險；總分3~6分為高風(fēng)險，年腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險為7%~9%;6分以上者為極高風(fēng)險，年腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險達(dá)11%。ESSEN

3分，卒中復(fù)發(fā)高風(fēng)險I級推薦B級證據(jù)在房顫患者(除中度和重度二尖瓣狹窄或植入機(jī)械心臟瓣膜者外)

中，建議采用CHA?DS?-VASc

評分評估卒中風(fēng)險CHA2DS2-VASc評分--危險因素

積分充血性心力衰竭心臟衰竭的癥狀/體征或左室射血分?jǐn)?shù)降低的客觀證據(jù)+1高血壓≥2次靜息血壓>140/90

mmHg或正在接受抗高血年齡≥75歲4分，抗凝指征明確糖尿病空腹血糖>125

mg/dL(7

mmol/L)或口服降糖藥和/或注射胰島素+1既往卒中/TIA/血栓栓塞

+2血管疾病既往心肌梗死，周圍動脈疾病，主動脈斑塊+1年齡65-74歲

+1性別(如：女性)

+12.分析評估-抗凝用藥指征2019ACC/AHA/HRS

房顫患者管理指南推薦CHA?DS?-VASc評分用于AF患者卒中風(fēng)險評估對

于

房

量

宿GHL?S2V?G

源分屬高前患著(2,文位23)德位藥口服藥2.分析評估-抗凝治療出血風(fēng)險評估：HAS-BLED評分字母臨床特征分值H(Hypertension)高血壓1A(Abnormal

renal

and

liverfunction)肝、腎功能異常(各1分)1或2S(Stroke)卒中史1B(Bleeding)出血史1L(Labile

INRS)INR值波動1E(Elderly)老年(>65歲)1D(Drug

or

alcohol)藥物或嗜酒(各1分)1或24分,出血風(fēng)險評估“高?！笨偡帧?分提示出血“高危”,應(yīng)謹(jǐn)慎抗栓治療(不論是VKA

還是抗血小板),

及時糾正可控制的出血危險因素，如未控制的血壓、INR

不穩(wěn)定、合用藥物(阿司匹林、非甾體類消炎藥等)、酒精等，并定期復(fù)查。2.分析評估●患者高血壓15年，服用3種降壓藥，包括CCB

類-氨氯地平10mg

qd,利尿劑-氫氯噻嗪25mg

qd,β受體阻滯劑-美

托洛爾25mg

bid,但收縮壓仍然高于150mmHg。一有效性：治療無效●患者房顫病史3年，使用阿司匹林抗血小板治療，反復(fù)發(fā)作TIA,

房顫患者抗凝治療已經(jīng)得到確證，抗血小板治療并不能有效降低房顫導(dǎo)致的卒中風(fēng)險。一有效性：治療無效2.分析評估●患者高血壓，既往TIA,CHA?DS?-VASc

評分達(dá)到4分以上，

抗凝明確，需要及時啟動抗凝。一

適應(yīng)定：治療不足●患者LDL-C2.36mmol/L,應(yīng)降到1.8mmol/L

以下，應(yīng)啟

動他汀降脂治療。一適應(yīng)癥：治療不足●患者常年飲酒，過量飲酒是高血壓及腦梗的危險因素，應(yīng)該戒酒或減少飲酒。

一依從性8蟹少健原管理達(dá)比加群每日給藥2次，可用依達(dá)賽珠單抗緊急逆轉(zhuǎn)利伐沙班每日給藥1次，依從性高，可鼻飼用藥阿哌沙班

每日給藥2次，可鼻飼用藥艾多沙班

每日給藥1次，依從性高2.分析評估-抗凝藥選擇華法林

需定期監(jiān)測INR

值，受藥物與飲食影響大，出血時可用維生素K逆轉(zhuǎn)口

的

線

2.

分析評估-抗凝選擇考慮安全性和有效性臨床研究結(jié)果：在老年房顫患者中，利伐沙班預(yù)防卒中及系統(tǒng)性栓塞方面明顯優(yōu)宇

華法林，而在顱內(nèi)出血及大出血方面有更低的發(fā)生率，具有國好的變?nèi)浴?

ROCKET-AF

研究中納入6229位≥75歲的患者(占總?cè)巳旱?4%).

相比于年輕患者，老年患者的卒中/栓塞和出血風(fēng)險更高HR

0.45(95%CI

0.23-0.87)■華法林

■利伐沙班0.6155%0致死性出血0.830.6610.80.60.4

0.2出血事

件發(fā)

生

率

(

%

/

年

)顱內(nèi)出血0.28◎3.制訂計劃1、適應(yīng)癥：治療不足，增加抗凝藥●患者房顫診斷明確，有抗凝指征，抗血小板藥物無法有效預(yù)防房顫導(dǎo)致的卒中，考慮患者高齡，建議使用對老年患者獲益更多的新型口服抗凝藥利伐沙班，患者腎功能輕度不全，正常用量，建議使用20mg

qd與餐同服?！窕颊週DL-C2.36mmol/L,應(yīng)增加降脂他汀治療，增

加阿托伐他汀，20mg

qd。且阿托伐他汀對利伐沙班藥

效無影響。2、有效性：治療無效，調(diào)整藥物治療●與心內(nèi)科醫(yī)生調(diào)整抗高血壓藥物方案，考慮可以使用

ACEI/ARB

聯(lián)合氫氯噻嗪，增強(qiáng)降壓效果。AF

合并CKD

患者：根據(jù)腎功能使用新型抗凝藥CrCl

達(dá)比加群

利伐沙班

艾多沙班

阿哌沙班60mg95ml/min

-2*2.5mg/

2*2.5mg?2*2.5mg2*150mg2*150mgor

2*110mg透

析

：慎用

禁用60mg?30mg30mg20mg15mg15mg50ml/min40ml/min-30ml/min-15ml/minEHRA2018房顫患者NOAC實踐指導(dǎo)

3.制訂計劃3、依從性(1)缺少治療管理，加強(qiáng)治療管理√房顫患者的栓塞風(fēng)險評分中高血壓和既往卒中史均為高危因素，應(yīng)對

患者進(jìn)行積極的高血壓監(jiān)測?！探ㄗh家中購買血壓儀，并由藥師進(jìn)行指導(dǎo)使用，日常監(jiān)測血壓變化。

√需要定期監(jiān)測腎功能，如果腎功能減退，需要調(diào)整抗凝藥物，當(dāng)肌酐清除率小于50ml/min

時，利伐沙班應(yīng)減量為15mg

qd(2)缺少健康管理，生活方式干預(yù)√建議戒酒，至少要逐漸減少飲酒量，直至戒掉。(3)要為患者做抗凝藥的用藥教育：針對患者的擔(dān)憂去解釋些出血風(fēng)險有限腎功能良好能接受較高藥費和難以維持穩(wěn)定飲食習(xí)慣雖然有良好的依從性、但華法林血藥濃度不穩(wěn)定

認(rèn)為監(jiān)測INR很麻煩難以接受新型抗凝藥的價格認(rèn)為測定INR

值更安心，并且樂于使用需要監(jiān)

測的抗凝藥遇到大出血時有拮抗劑維生素K可以應(yīng)對選擇華法林選擇新型抗凝藥4.執(zhí)行計劃；5.隨訪(1)患者換用纈沙坦1個月，血壓較為穩(wěn)定，控制在140/85mmHg

左右。并了解是否執(zhí)行上次藥師建議a.建議關(guān)注血壓情況，注意降壓藥依從性(已執(zhí)行)b.購買血壓計并到藥學(xué)門診就診，指導(dǎo)使用(巨執(zhí)行)c.停用抗血小板治療，并使用抗凝藥利伐沙班進(jìn)行房顫卒中預(yù)防，并

關(guān)注出血表現(xiàn)(已放行)d.

到心內(nèi)科門診復(fù)查腎功能，根據(jù)腎功能調(diào)整抗凝藥劑量(已執(zhí)行》e.建議戒酒，至少要逐漸減少飲酒量，直至戒掉。(

晝攜行，每周一到西火飲酒)4.執(zhí)行計劃；5.隨訪(1)●了解服藥情況纈沙坦，氫氯噻嗪，美托洛爾，阿托伐他汀均按照規(guī)定藥量服用。發(fā)現(xiàn)用藥錯課：

抗凝藥利伐沙班20mg

qd未規(guī)范使用，因擔(dān)心出血，經(jīng)常漏服藥物或隔日用藥，利伐沙班在空腹服用。教

育

：再次強(qiáng)調(diào)用藥的重要性。利伐沙班應(yīng)每日規(guī)律服用，不應(yīng)隔日服用，導(dǎo)致抗凝作用減弱。每日20mg

需要與餐同服，

不宜空腹使用。5.隨

訪

(

2

)·

建議定