工傷死人調解協(xié)議書

工傷死人調解協(xié)議書?甲方（死者家屬代表）：姓名：__________，性別：__________，身份證號：__________，聯(lián)系地址：__________，聯(lián)系電話：__________。甲方（死者家屬代表）：姓名：__________，性別：__________，身份證號：__________，聯(lián)系地址：__________，聯(lián)系電話：__________。（如有多位家屬代表，可依次羅列）乙方（用人單位名稱）：統(tǒng)一社會信用代碼：__________，法定代表人：__________，地址：__________，聯(lián)系電話：__________。鑒于[死者姓名]（身份證號：__________）于[工傷事故發(fā)生日期]在乙方處工作時，因工傷事故不幸死亡。經(jīng)甲乙雙方平等、自愿、充分協(xié)商，就工傷死亡賠償?shù)认嚓P事宜達成如下調解協(xié)議：一、事故經(jīng)過及責任認定1.[死者姓名]系乙方單位員工，在[工作崗位名稱]從事[具體工作內(nèi)容]。[工傷事故發(fā)生日期]，[死者姓名]在工作過程中，因[詳細事故原因描述]，導致身體受到嚴重傷害，經(jīng)搶救無效死亡。2.甲乙雙方一致認可，此次工傷事故的發(fā)生，乙方應承擔相應的責任。二、賠償項目及金額1.喪葬補助金：根據(jù)《工傷保險條例》第三十九條規(guī)定，喪葬補助金為6個月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資。經(jīng)雙方協(xié)商，乙方同意支付喪葬補助金人民幣[X]元。該費用用于支付[死者姓名]的喪葬事宜相關開支，包括但不限于遺體運送、冷藏、火化、骨灰盒購置、墓地購買（如有）以及喪葬儀式等費用。2.供養(yǎng)親屬撫恤金：依據(jù)《工傷保險條例》第三十九條規(guī)定，按照職工本人工資的一定比例發(fā)給由因工死亡職工生前提供主要生活來源、無勞動能力的親屬。標準為：配偶每月40%，其他親屬每人每月30%，孤寡老人或者孤兒每人每月在上述標準的基礎上增加10%。經(jīng)雙方核實，[死者姓名]需供養(yǎng)親屬情況如下：配偶：[配偶姓名]，身份證號：__________，與[死者姓名]關系：夫妻，由[死者姓名]生前提供主要生活來源，無勞動能力，乙方同意每月支付供養(yǎng)親屬撫恤金人民幣[X]元，直至[供養(yǎng)親屬喪失供養(yǎng)條件的情形描述，如配偶再婚、達到法定退休年齡并開始領取養(yǎng)老金等]為止。[如有其他供養(yǎng)親屬，依次羅列其姓名、身份證號、與死者關系、供養(yǎng)情況及撫恤金支付標準和支付期限等]3.一次性工亡補助金：根據(jù)《工傷保險條例》第三十九條規(guī)定，一次性工亡補助金標準為上一年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍。上一年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為[具體金額]元，因此一次性工亡補助金為人民幣[X]元。乙方同意支付該筆款項，作為對[死者姓名]因工傷死亡的一次性補償。4.其他費用：經(jīng)雙方協(xié)商，乙方同意另行支付人民幣[X]元，作為對甲方因處理此次工傷事故所產(chǎn)生的交通、食宿、誤工等費用的補償，以及對甲方精神損害的撫慰金。綜上所述，乙方應向甲方支付的各項賠償及補償費用共計人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]元整）。三、支付方式及時間1.乙方應在本調解協(xié)議簽訂之日起[X]個工作日內(nèi)，將上述賠償及補償費用的[X]%，即人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]元整）支付至甲方指定的銀行賬戶。指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：__________賬戶名稱：__________賬號：__________2.乙方應在甲方提交相關理賠資料且經(jīng)乙方審核無誤后的[X]個工作日內(nèi)，將剩余的賠償及補償費用，即人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]元整）支付至甲方指定的銀行賬戶。四、甲方權利義務1.權利有權要求乙方按照本調解協(xié)議約定的內(nèi)容支付各項賠償及補償費用。有權要求乙方協(xié)助辦理與工傷死亡賠償相關的手續(xù)，包括但不限于提供必要的證明文件、協(xié)助申請工傷保險待遇等。2.義務向乙方提供真實、準確、完整的與本次工傷事故及賠償相關的資料，包括但不限于死者的身份證明、親屬關系證明、醫(yī)療診斷證明、事故報告等。積極配合乙方辦理與工傷死亡賠償相關的手續(xù)，按照乙方的要求提供必要的協(xié)助。在收到乙方支付的賠償及補償費用后，向乙方出具收款憑證。不得再就本次工傷死亡事故向乙方主張除本調解協(xié)議約定之外的其他任何賠償或補償要求，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。五、乙方權利義務1.權利在按照本調解協(xié)議約定支付賠償及補償費用后，有權要求甲方提供相應的收款憑證及辦理相關手續(xù)的協(xié)助。對甲方提供的資料進行審核，如發(fā)現(xiàn)資料存在虛假或不完整的情況，有權要求甲方補充或更正。2.義務按照本調解協(xié)議約定的時間和方式，足額支付各項賠償及補償費用。為甲方辦理與工傷死亡賠償相關的手續(xù)提供必要的協(xié)助，包括但不限于向工傷保險機構申報工傷、提交相關證明文件等。妥善保管與本次工傷事故相關的資料，以備后續(xù)可能的查詢或核實需要。不得向甲方泄露與本次工傷事故及賠償相關的任何商業(yè)秘密或個人隱私信息。六、違約責任1.若甲方違反本調解協(xié)議約定，未向乙方提供真實、準確、完整的資料或未積極配合乙方辦理相關手續(xù)，導致乙方無法按時、足額獲得工傷保險待遇或其他相關權益，甲方應承擔因此給乙方造成的全部損失。乙方有權從應支付給甲方的賠償及補償費用中扣除相應金額，不足部分甲方應另行賠償。2.若乙方違反本調解協(xié)議約定，未按照約定的時間和方式支付賠償及補償費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權解除本調解協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部賠償及補償費用，并按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。同時，乙方還應承擔甲方為實現(xiàn)債權而支付的全部費用，包括但不限于訴訟費、律師費、差旅費等。3.如一方違反本調解協(xié)議約定的其他義務，應承擔因此給對方造成的全部損失，并賠償對方因此支付的合理費用。七、爭議解決1.本調解協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典及相關法律法規(guī)的規(guī)定。2.甲乙雙方在履行本調解協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本調解協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式[X]份，甲乙雙方各執(zhí)[X]份，具有同等法律效力。2.本調解協(xié)議履行完畢后，甲乙雙方就本次工傷死亡事故所產(chǎn)生的權利義務關系即告終結，雙方均不得再以任何理由向對方主張任何權利。甲方（簽字或蓋章）：__________日期：______年____月____日甲方（簽字或蓋章）：__________日期：______年____月__