非因工死亡調(diào)解協(xié)議書(shū)

非因工死亡調(diào)解協(xié)議書(shū)?甲方（死者家屬）：姓名：______，性別：______，身份證號(hào)：______，聯(lián)系地址：______，聯(lián)系電話：______與死者關(guān)系：______乙方（用人單位）：名稱：______，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：______，住所地：______，聯(lián)系電話：______法定代表人：______，職務(wù)：______鑒于[死者姓名]（身份證號(hào)：______）于______年______月______日在乙方處工作期間，非因工死亡。為妥善解決[死者姓名]非因工死亡相關(guān)事宜，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，在平等、自愿、公平的基礎(chǔ)上，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就賠償及補(bǔ)償?shù)仁乱诉_(dá)成如下協(xié)議：一、死亡情況概述[死者姓名]在乙方單位工作期間，于______年______月______日______時(shí)左右，在[工作地點(diǎn)具體位置]突發(fā)疾?。ɑ蛟庥鲆馔馐录敿?xì)說(shuō)明事件經(jīng)過(guò)），經(jīng)送醫(yī)搶救無(wú)效，于______年______月______日死亡。二、雙方確認(rèn)的賠償及補(bǔ)償項(xiàng)目、金額及支付方式（一）喪葬補(bǔ)助金乙方同意向甲方支付喪葬補(bǔ)助金，金額為人民幣_(tái)_____元（大寫：______元整）。喪葬補(bǔ)助金用于支付[死者姓名]的喪葬費(fèi)用，具體包括但不限于遺體運(yùn)送、冷藏、火化、骨灰盒購(gòu)置、墓地安葬等相關(guān)費(fèi)用。（二）一次性撫恤金乙方同意向甲方支付一次性撫恤金，金額為人民幣_(tái)_____元（大寫：______元整）。該一次性撫恤金是對(duì)甲方因[死者姓名]非因工死亡所遭受精神痛苦和經(jīng)濟(jì)損失的一種補(bǔ)償。（三）供養(yǎng)親屬撫恤金經(jīng)雙方核實(shí)確認(rèn)，[死者姓名]生前需供養(yǎng)的親屬情況如下：1.父親：______，性別：______，身份證號(hào)：______，年齡：______，與死者關(guān)系：______，現(xiàn)無(wú)勞動(dòng)能力且無(wú)其他生活來(lái)源。2.母親：______，性別：______，身份證號(hào)：______，年齡：______，與死者關(guān)系：______，現(xiàn)無(wú)勞動(dòng)能力且無(wú)其他生活來(lái)源。3.配偶：______，性別：______，身份證號(hào)：______，年齡：______，與死者關(guān)系：______，現(xiàn)無(wú)勞動(dòng)能力且無(wú)其他生活來(lái)源。4.子女：______，性別：______，身份證號(hào)：______，年齡：______，與死者關(guān)系：______，現(xiàn)未成年（或雖已成年但因殘疾等原因無(wú)勞動(dòng)能力且無(wú)其他生活來(lái)源）。乙方同意按照法律規(guī)定及實(shí)際情況，向上述供養(yǎng)親屬支付供養(yǎng)親屬撫恤金，具體支付標(biāo)準(zhǔn)及金額如下：1.父親：每月支付人民幣_(tái)_____元（大寫：______元整），直至其年滿______周歲或死亡或恢復(fù)勞動(dòng)能力或有其他生活來(lái)源時(shí)止。2.母親：每月支付人民幣_(tái)_____元（大寫：______元整），直至其年滿______周歲或死亡或恢復(fù)勞動(dòng)能力或有其他生活來(lái)源時(shí)止。3.配偶：每月支付人民幣_(tái)_____元（大寫：______元整），直至其年滿______周歲或死亡或再婚或恢復(fù)勞動(dòng)能力或有其他生活來(lái)源時(shí)止。4.子女：[具體子女姓名1]：每月支付人民幣_(tái)_____元（大寫：______元整），直至其年滿______周歲或死亡或恢復(fù)勞動(dòng)能力或有其他生活來(lái)源時(shí)止。[具體子女姓名2]：每月支付人民幣_(tái)_____元（大寫：______元整），直至其年滿______周歲或死亡或恢復(fù)勞動(dòng)能力或有其他生活來(lái)源時(shí)止。......（如有其他子女，依次羅列）供養(yǎng)親屬撫恤金自[死者姓名]死亡次月起開(kāi)始支付，乙方應(yīng)于每月______日前將當(dāng)月?lián)嵝艚鹱泐~支付至甲方指定的銀行賬戶。（四）支付方式乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的______個(gè)工作日內(nèi)，將喪葬補(bǔ)助金和一次性撫恤金一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定的銀行賬戶信息如下：開(kāi)戶銀行：______賬戶名稱：______賬號(hào)：______供養(yǎng)親屬撫恤金按照上述支付標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)間，按月支付至甲方指定的銀行賬戶。三、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.甲方有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定支付喪葬補(bǔ)助金、一次性撫恤金及供養(yǎng)親屬撫恤金。2.甲方應(yīng)向乙方提供真實(shí)、有效的證明材料，用于核實(shí)[死者姓名]的身份信息、親屬關(guān)系以及供養(yǎng)親屬的相關(guān)情況。3.甲方應(yīng)積極配合乙方辦理與非因工死亡相關(guān)的手續(xù)，包括但不限于提供死亡證明、親屬關(guān)系證明等文件，并按照乙方要求簽署相關(guān)文件。4.甲方承諾在收到乙方支付的各項(xiàng)費(fèi)用后，不得再就[死者姓名]非因工死亡事宜向乙方提出任何其他賠償或補(bǔ)償要求（法律法規(guī)另有規(guī)定的除外）。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.乙方有權(quán)要求甲方提供真實(shí)、有效的證明材料，以核實(shí)本協(xié)議所涉及的各項(xiàng)信息。2.乙方應(yīng)按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額，及時(shí)、足額向甲方支付喪葬補(bǔ)助金、一次性撫恤金及供養(yǎng)親屬撫恤金。3.乙方應(yīng)協(xié)助甲方辦理與[死者姓名]非因工死亡相關(guān)的手續(xù)，如開(kāi)具死亡證明、協(xié)助辦理社保理賠等事宜（如有需要）。4.乙方承諾在支付各項(xiàng)費(fèi)用后，甲方不得再就[死者姓名]非因工死亡事宜向乙方主張任何權(quán)利（法律法規(guī)另有規(guī)定的除外）。四、違約責(zé)任1.若甲方違反本協(xié)議約定，未按照約定提供真實(shí)、有效的證明材料或未配合乙方辦理相關(guān)手續(xù)，導(dǎo)致乙方無(wú)法按照協(xié)議支付費(fèi)用或產(chǎn)生其他損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.若乙方違反本協(xié)議約定，未按照約定的時(shí)間和金額支付喪葬補(bǔ)助金、一次性撫恤金及供養(yǎng)親屬撫恤金，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向甲方支付違約金。逾期超過(guò)______日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部未支付的費(fèi)用及違約金，同時(shí)乙方應(yīng)按照本協(xié)議總金額的______%向甲方支付賠償金。3.任何一方違反本協(xié)議約定，給對(duì)方造成其他損失的，違約方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，賠償范圍包括但不限于直接損失、間接損失、律師費(fèi)、訴訟費(fèi)等實(shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用。五、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式______份，甲乙雙方各執(zhí)______份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議履行過(guò)程中，如有未盡事宜或需要變更協(xié)議內(nèi)容，雙方可另行協(xié)商并簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。3.本協(xié)議附件包括：[死者姓名]的死亡證明、親屬關(guān)系證明、供養(yǎng)親屬身份證明及相關(guān)材料等，與本協(xié)議正文具有同等法律效力。甲方（簽字或蓋章）：______簽訂日期：______年______月