關于定點醫(yī)療機構協(xié)議書

關于定點醫(yī)療機構協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機構）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者或其家屬/醫(yī)保部門等，根據(jù)實際情況填寫）：姓名（或名稱）：______________________身份證號（或統(tǒng)一社會信用代碼等）：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于甲方具備提供醫(yī)療服務的專業(yè)資質和能力，乙方因自身醫(yī)療需求或依據(jù)醫(yī)保相關規(guī)定，選擇甲方作為定點醫(yī)療機構。為明確雙方權利義務，保障醫(yī)療服務的順利進行，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)雙方充分協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、合同雙方身份及標的物或服務具體描述（一）合同雙方身份1.甲方：作為定點醫(yī)療機構，擁有合法的醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證，具備提供各類醫(yī)療服務的專業(yè)設備、專業(yè)技術人員及完善的醫(yī)療管理體系，能夠為乙方提供全面、優(yōu)質、安全的醫(yī)療服務。2.乙方：乙方為接受甲方醫(yī)療服務的對象，若乙方為患者本人，應如實向甲方提供個人基本信息、病史、過敏史等相關資料；若乙方為醫(yī)保部門，代表參保人員與甲方簽訂本協(xié)議，負責監(jiān)督協(xié)議執(zhí)行情況及處理相關醫(yī)保事務。（二）標的物或服務具體描述1.醫(yī)療服務范圍甲方應按照國家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，為乙方提供涵蓋疾病診斷、治療、康復、預防保健等全方位的醫(yī)療服務。具體包括但不限于門診診療服務、住院診療服務、手術服務、護理服務、藥品供應服務、醫(yī)學檢驗服務、醫(yī)學影像檢查服務等。2.服務標準醫(yī)療服務應遵循以患者為中心的原則，確保醫(yī)療質量和安全。醫(yī)護人員應具備相應的專業(yè)資質和執(zhí)業(yè)證書，嚴格按照診療規(guī)范和操作流程進行診療活動。對于門診患者，應提供及時、準確的診斷和合理的治療方案；對于住院患者，應安排專人負責護理，密切觀察病情變化，提供必要的生活照料和康復指導。藥品供應應保證藥品質量，嚴格按照藥品管理規(guī)定進行采購、儲存和使用，優(yōu)先使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，并向患者提供詳細的用藥指導。醫(yī)學檢驗和影像檢查結果應準確、及時出具報告，為臨床診斷和治療提供可靠依據(jù)。二、權利義務（一）甲方權利義務1.權利按照本協(xié)議約定及相關規(guī)定，向乙方收取合理的醫(yī)療費用。對乙方的病情、診療情況進行詳細記錄和跟蹤，根據(jù)實際情況調整治療方案。在法律法規(guī)允許的范圍內(nèi)，自主選擇醫(yī)療設備、藥品及醫(yī)療耗材供應商，但應確保所提供的產(chǎn)品和服務符合質量要求和相關標準。2.義務嚴格遵守國家法律法規(guī)、醫(yī)療行業(yè)規(guī)范及醫(yī)保政策規(guī)定，依法執(zhí)業(yè)，誠信經(jīng)營，為乙方提供優(yōu)質、安全、有效的醫(yī)療服務。設立專門的醫(yī)保管理部門或配備專人負責醫(yī)保事務，與乙方（若乙方為醫(yī)保部門）保持密切溝通，及時報送醫(yī)保相關信息和資料，協(xié)助乙方做好醫(yī)保審核、結算等工作。對乙方提供的個人信息和醫(yī)療資料予以保密，不得泄露給任何第三方，但法律法規(guī)另有規(guī)定或乙方書面同意的除外。按照物價部門核定的收費標準收取醫(yī)療費用，并向乙方提供清晰、準確的費用清單和票據(jù)。費用清單應詳細列出各項醫(yī)療服務項目、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、單價及總價等信息，便于乙方查詢和核對。積極配合乙方（若乙方為醫(yī)保部門）開展醫(yī)保監(jiān)督檢查工作，如實提供相關資料和數(shù)據(jù)，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時整改。在診療過程中，充分尊重乙方的知情權和選擇權，向乙方詳細說明病情、治療方案、醫(yī)療風險及費用情況等，確保乙方在充分了解的基礎上做出合理的診療決策。（二）乙方權利義務1.權利有權要求甲方按照本協(xié)議約定提供相應的醫(yī)療服務，并對服務質量進行監(jiān)督。有權了解自身病情、診療方案、醫(yī)療費用等相關信息，要求甲方給予詳細解釋和說明。在符合醫(yī)保政策規(guī)定的情況下，按照約定享受醫(yī)保報銷待遇。對甲方違反本協(xié)議約定或法律法規(guī)規(guī)定的行為，有權向相關部門投訴、舉報。2.義務乙方應如實向甲方提供個人基本信息、病史、過敏史等相關資料，配合甲方進行診療活動。如因乙方隱瞞或提供虛假信息導致的不良后果，由乙方自行承擔責任。按照本協(xié)議約定及甲方要求，及時支付醫(yī)療費用。若乙方為醫(yī)保參保人員，應在就醫(yī)時出示有效醫(yī)保憑證，并配合甲方做好醫(yī)保報銷相關手續(xù)。遵守甲方的醫(yī)院規(guī)章制度，尊重醫(yī)護人員，不得干擾正常醫(yī)療秩序。乙方（若乙方為醫(yī)保部門）應按照醫(yī)保政策規(guī)定，履行監(jiān)督管理職責，及時審核甲方報送的醫(yī)保信息和費用結算申請，確保醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?。三、醫(yī)療費用結算與支付（一）費用結算方式1.乙方為醫(yī)保參保人員時，甲方應按照醫(yī)保部門規(guī)定的結算周期（如月度、季度等），向乙方（醫(yī)保部門）報送醫(yī)保費用結算申請，包括門診費用、住院費用等明細清單及相關證明材料。2.乙方（醫(yī)保部門）在收到甲方結算申請后，應在規(guī)定時間內(nèi)完成審核。審核通過后，按照醫(yī)保報銷政策規(guī)定，將醫(yī)保報銷金額支付給甲方，并通知甲方與乙方（患者本人）結算個人自付部分費用。3.對于乙方（患者本人）應承擔的個人自付費用，甲方應在乙方出院或診療結束時，與乙方進行結算。乙方可選擇現(xiàn)金支付、銀行卡支付、移動支付等方式支付費用。（二）費用支付標準1.甲方應嚴格按照物價部門核定的收費標準及醫(yī)保報銷政策規(guī)定收取和結算醫(yī)療費用。醫(yī)保報銷范圍內(nèi)的費用，按照醫(yī)保報銷比例進行報銷；醫(yī)保報銷范圍外的費用，由乙方（患者本人）自行承擔。2.對于醫(yī)保目錄內(nèi)乙類藥品、診療項目及醫(yī)療服務設施，乙方（患者本人）需先按規(guī)定比例自付一定費用后，再納入醫(yī)保報銷范圍。具體自付比例按照醫(yī)保政策執(zhí)行。3.在診療過程中，因甲方原因導致的醫(yī)保費用不合理增加或不符合醫(yī)保報銷規(guī)定的費用，由甲方自行承擔，乙方（醫(yī)保部門）不予支付。（三）費用調整1.在協(xié)議履行期間，如遇國家物價政策調整或醫(yī)保政策變化，導致醫(yī)療服務價格或醫(yī)保報銷政策發(fā)生變動，雙方應按照新的規(guī)定執(zhí)行。2.甲方應及時將費用調整情況告知乙方，并做好相關解釋工作。乙方（患者本人）應按照調整后的費用標準支付費用。四、違約及爭議解決（一）違約責任1.若甲方違反本協(xié)議約定，未按照規(guī)定提供醫(yī)療服務、虛報醫(yī)療費用、泄露乙方個人信息等，乙方有權要求甲方限期整改，并按照協(xié)議約定承擔相應的違約責任。違約責任包括但不限于退還違規(guī)收取的費用、支付違約金、賠償乙方因此遭受的損失等。如甲方的違約行為情節(jié)嚴重，乙方有權解除本協(xié)議，并向相關部門舉報。2.若乙方違反本協(xié)議約定，未按時支付醫(yī)療費用、提供虛假信息、干擾醫(yī)療秩序等，甲方有權要求乙方限期改正，并按照協(xié)議約定承擔相應的違約責任。違約責任包括但不限于支付逾期利息、支付違約金、賠償甲方因此遭受的損失等。如乙方的違約行為導致甲方無法正常開展醫(yī)療服務或造成其他嚴重后果，甲方有權解除本協(xié)議，并依法追究乙方的法律責任。（二）爭議解決1.本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。2.在爭議解決期間，除涉及爭議的部分外，雙方應繼續(xù)履行本協(xié)議其他無爭議的條款。五、其他條款（一）協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議履行期間，如有一方提出變更協(xié)議內(nèi)容的要求，應提前[X]日書面通知對方，并經(jīng)雙方協(xié)商一致后簽訂書面補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。2.在下列情況下，本協(xié)議可依法解除：雙方協(xié)商一致解除本協(xié)議；因不可抗力致使本協(xié)議無法繼續(xù)履行；一方嚴重違反本協(xié)議約定，另一方依法行使解除權；法律法規(guī)規(guī)定的其他情形。（二）協(xié)議期限本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為[X]年。協(xié)議期滿前[X]個月，雙方應協(xié)商是否續(xù)簽協(xié)議。如雙方未在期滿前提出異議，則本協(xié)議自動延續(xù)[X]年。（三）