矯正牙齒退費協(xié)議書

矯正牙齒退費協(xié)議書?甲方（患者姓名）：______________________身份證號碼：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方（醫(yī)療機構(gòu)名稱）：______________________統(tǒng)一社會信用代碼：______________________法定代表人：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________鑒于甲方在乙方處接受牙齒矯正服務(wù)，現(xiàn)因[具體退費原因]，雙方經(jīng)友好協(xié)商，就矯正牙齒退費事宜達成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及費用說明1.服務(wù)內(nèi)容乙方為甲方提供的牙齒矯正服務(wù)包括但不限于全面口腔檢查、制定個性化矯正方案、安裝矯正器具、定期復(fù)診調(diào)整等一系列專業(yè)服務(wù)，旨在幫助甲方改善牙齒排列不齊等問題，實現(xiàn)口腔健康與美觀的提升。2.已發(fā)生費用明細甲方已支付的矯正牙齒費用共計人民幣______元，具體明細如下：口腔檢查費：人民幣______元；矯正方案設(shè)計費：人民幣______元；矯正器具費用（包括牙套、托槽等）：人民幣______元；前[X]次復(fù)診費用：人民幣______元；其他費用（如有）：人民幣______元。3.未發(fā)生費用預(yù)估經(jīng)雙方初步核算，因甲方退費，尚未發(fā)生的服務(wù)費用預(yù)估為人民幣______元，具體以實際發(fā)生情況結(jié)算。該未發(fā)生費用包括但不限于后續(xù)復(fù)診費用、矯正器具更換費用等。二、退費金額及支付方式1.退費金額根據(jù)本協(xié)議約定及雙方核算，乙方應(yīng)退還給甲方的費用為人民幣______元。此退費金額已綜合考慮甲方已接受的服務(wù)內(nèi)容、已發(fā)生的費用以及未發(fā)生的服務(wù)成本等因素。2.支付方式乙方應(yīng)在本協(xié)議生效后的[X]個工作日內(nèi)，將上述退費金額一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：______________________賬戶名稱：______________________賬號：______________________三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定退還相應(yīng)費用。有權(quán)知曉乙方關(guān)于退費的具體流程及進度。2.義務(wù)向乙方提供真實、準(zhǔn)確的個人信息及口腔狀況信息，以便乙方為其提供專業(yè)的矯正服務(wù)。按照乙方要求配合完成各項口腔檢查、治療及復(fù)診等程序。在簽署本協(xié)議后，不得再就已退費項目向乙方主張任何權(quán)利（法律法規(guī)另有規(guī)定的除外）。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)根據(jù)甲方已接受的服務(wù)內(nèi)容及實際發(fā)生的費用，按照本協(xié)議約定確定退費金額。有權(quán)要求甲方提供必要的協(xié)助，以完成退費相關(guān)手續(xù)。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的時間和方式向甲方支付退費金額。向甲方提供詳細的費用結(jié)算清單及退費說明。妥善保管甲方的病歷、檢查報告等相關(guān)資料，并在甲方要求時予以提供。四、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定向乙方提供真實、準(zhǔn)確的信息，導(dǎo)致乙方無法正常提供服務(wù)或產(chǎn)生額外損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.若乙方未按照本協(xié)議約定的時間和方式向甲方支付退費金額，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部退費金額及相應(yīng)違約金。3.如因一方違反本協(xié)議約定給對方造成其他損失的，違約方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。五、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典及相關(guān)法律法規(guī)。如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補充協(xié)議與本協(xié)議有沖突之處，以補充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字/蓋章）：______________________日期：______年____月____日乙方（簽字/蓋章）：______________