醫(yī)院管理病例管理制度

醫(yī)院管理病例管理制度總則一、目的為規(guī)范醫(yī)院病例管理工作，提高醫(yī)療質量，保障患者權益，特制定本制度。病例是醫(yī)療活動的真實記錄，是醫(yī)療、教學、科研的重要資料，加強病例管理對于醫(yī)院的發(fā)展具有重要意義。二、適用范圍本制度適用于醫(yī)院內所有科室和醫(yī)務人員，包括門診、住院、急診等部門。三、管理原則1.真實性原則：病例必須真實、準確地反映患者的病情、診斷、治療過程等信息，不得偽造、篡改。2.完整性原則：病例應包含患者的基本信息、病情記錄、檢查檢驗結果、診斷依據、治療方案、醫(yī)囑等完整內容，不得遺漏。3.及時性原則：醫(yī)務人員應及時完成病例書寫，不得拖延。急診病例應在搶救結束后6小時內完成初步記錄，住院病例應在患者入院后24小時內完成首次病程記錄，出院病例應在患者出院后72小時內完成終末病歷。4.保密性原則：病例屬于患者的隱私資料，醫(yī)務人員應嚴格保密，不得泄露患者的病情等信息。四、管理部門醫(yī)院設立病例管理委員會，負責病例管理工作的組織、協(xié)調和監(jiān)督。委員會由醫(yī)院院長、分管醫(yī)療的副院長、醫(yī)務科、護理部、信息科等部門負責人組成。醫(yī)務科負責病例的日常管理工作，包括病例的收集、整理、歸檔、借閱等。護理部負責護理記錄的管理工作。信息科負責病例信息系統(tǒng)的建設和維護。病例的書寫與管理一、病歷的書寫要求1.病歷書寫應使用藍黑墨水或碳素墨水，字跡清晰、工整，不得涂改、刮擦。如有修改，應在修改處簽名并注明修改時間。2.病歷書寫應使用醫(yī)學術語，語言簡練、通順，不得使用俗語、方言。3.病歷書寫應按照規(guī)定的格式和內容進行，不得遺漏重要信息。4.病歷書寫應及時、準確地反映患者的病情變化，不得拖延或遺漏。5.病歷書寫應遵循醫(yī)學倫理原則，尊重患者的隱私權和知情權。二、病歷的內容1.門診病歷門診病歷應包含患者的基本信息、主訴、現病史、既往史、體格檢查、輔助檢查結果、診斷、治療方案、醫(yī)囑等內容。門診病歷應在患者就診結束后及時歸檔。2.住院病歷住院病歷應包含患者的基本信息、入院記錄、病程記錄、?？茩z查、輔助檢查結果、診斷依據、治療方案、醫(yī)囑、護理記錄等內容。住院病歷應按照規(guī)定的格式和內容進行書寫，不得遺漏重要信息。3.急診病歷急診病歷應包含患者的基本信息、主訴、現病史、既往史、體格檢查、輔助檢查結果、診斷、治療方案、醫(yī)囑等內容。急診病歷應在搶救結束后6小時內完成初步記錄，患者出院后72小時內完成終末病歷。4.手術病歷手術病歷應包含患者的基本信息、術前小結、術前討論記錄、手術同意書、麻醉記錄、手術記錄、術后病程記錄、術后醫(yī)囑等內容。手術病歷應在手術結束后及時完成書寫，并由手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師簽名。5.出院病歷出院病歷應包含患者的基本信息、入院記錄、病程記錄、專科檢查、輔助檢查結果、診斷依據、治療方案、醫(yī)囑、護理記錄、出院小結等內容。出院病歷應在患者出院后72小時內完成終末病歷，并由經治醫(yī)師簽名。三、病歷的修改與補充1.病歷書寫過程中，如有筆誤或遺漏，應在原記錄上劃雙線刪除，并在旁邊注明修改時間和修改人簽名。2.病歷修改應遵循真實性原則，不得隱瞞或歪曲病情。3.病歷補充應在原記錄的基礎上進行，并注明補充時間和補充人簽名。4.上級醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、死亡病例討論記錄等重要病歷資料不得修改，如有錯誤，應重新書寫。四、病歷的借閱與復印1.本院醫(yī)務人員因醫(yī)療、教學、科研等需要借閱病歷，應填寫病歷借閱申請單，經所在科室主任批準后，到醫(yī)務科辦理借閱手續(xù)。借閱病歷應在規(guī)定的時間內歸還，不得逾期。2.患者本人或其代理人因復印病歷，應持患者本人有效身份證明及委托書到醫(yī)務科辦理復印手續(xù)。醫(yī)務科應按照規(guī)定的程序和要求復印病歷，并加蓋醫(yī)院病歷復印專用章。3.除上述情況外，其他單位或個人不得借閱或復印病歷。如有特殊需要，應經醫(yī)院院長批準，并按照規(guī)定的程序和要求辦理。病例的質量控制與評估一、質量控制1.醫(yī)務科應定期對病歷進行質量檢查，發(fā)現問題及時反饋給相關科室和醫(yī)務人員，并要求其整改。2.質量檢查應包括病歷的書寫規(guī)范、內容完整性、及時性等方面，重點檢查疑難病例、死亡病例等重要病歷。3.對病歷質量檢查中發(fā)現的問題，應進行統(tǒng)計分析，并將結果反饋給相關科室和醫(yī)務人員，作為績效考核的依據之一。二、評估1.醫(yī)院每年對病歷管理工作進行評估，評估內容包括病歷管理規(guī)章制度的執(zhí)行情況、病歷質量、病歷借閱與復印管理等方面。2.評估結果應作為醫(yī)院管理績效考核的重要指標之一，對成績優(yōu)秀的科室和個人進行表彰和獎勵，對存在問題的科室和個人進行