基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)護(hù)理相關(guān)文件記錄課件

護(hù)理相關(guān)文件記錄第二節(jié)護(hù)理相關(guān)文件的書寫2第一節(jié)病案管理31目錄請點擊按鈕進(jìn)入復(fù)習(xí)題重點本章重點難點本章重點是病案記錄的原那么，醫(yī)囑的內(nèi)容、種類、處理原那么、方法及本卷須知，護(hù)理記錄單和護(hù)理病歷的書寫。本章難點是醫(yī)囑的處理、護(hù)理記錄單的書寫。在學(xué)習(xí)過程中通過教師的講解、示教及實踐等方式學(xué)習(xí)有關(guān)內(nèi)容。通過自學(xué)拓展知識面，利用?學(xué)習(xí)指導(dǎo)?檢驗所學(xué)知識的掌握情況。第一節(jié)病案管理

病案是醫(yī)院和病人的重要檔案資料，也是教學(xué)、科研、管理以及法律上的重要資料。病案記錄了病人疾病的發(fā)生、開展、診斷、治療、康復(fù)或死亡的全過程，其中的局部內(nèi)容是由護(hù)士負(fù)責(zé)記錄。為了保證臨床資料的原始性、正確性和完整性，護(hù)士應(yīng)明確記錄的重要意義，認(rèn)真做好各種護(hù)理相關(guān)文件的記錄與管理工作。一、記錄的意義1.提供病人的信息資料2.提供教學(xué)與科研資料3.提供法律依據(jù)4.提供評價依據(jù)第一節(jié)病案管理二、記錄的原那么1.及時2.準(zhǔn)確3.客觀4.完整5.簡要6.清晰第一節(jié)病案管理三、管理要求1.各種醫(yī)療與護(hù)理文件應(yīng)按規(guī)定放置，記錄和使用后必須及時放回原處。2.嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取醫(yī)療護(hù)理文件。3.必須保持各種醫(yī)療與護(hù)理文件的清潔、完整，防止污染、破損、拆散和喪失。4.病人和家屬未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意不得翻閱各種醫(yī)療與護(hù)理文件，也不能擅自將其攜帶出病區(qū)。第一節(jié)病案管理三、管理要求5.因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)相關(guān)部門同意，閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，且不得泄露病人隱私。6.需要查閱、復(fù)印病歷資料的病人、家屬及其他機構(gòu)的有關(guān)人員，應(yīng)根據(jù)證明材料提出申請，由病區(qū)指定專門人員在申請人在場的情況下負(fù)責(zé)復(fù)印或者復(fù)制，并經(jīng)申請人核對無誤后，醫(yī)療機構(gòu)加蓋證明印記。7.病人出院或死亡后的病案，整理后交病案室，體溫單、醫(yī)囑單、特別護(hù)理記錄單隨病歷放病案室長期保存，病區(qū)交班報告等由本病區(qū)保存一年，醫(yī)囑本保存兩年，以備查閱。第一節(jié)病案管理第一節(jié)病案管理知識拓展第一節(jié)病案管理〔二〕出院病歷的排列順序1.住院病歷首頁2.住院證〔死亡者加死亡報告單〕3.出院記錄或死亡記錄4.入院病歷及入院記錄5.病史及體格檢查6.病程記錄7.會診記錄8.各項檢驗和檢查報告單9.護(hù)理病歷10.醫(yī)囑單11.體溫單〔按時間先后順排〕門診病歷交還病人或家屬保管。第一節(jié)病案管理第二節(jié)護(hù)理相關(guān)文件的書寫第二節(jié)護(hù)理相關(guān)文件的書寫第二節(jié)護(hù)理相關(guān)文件的書寫3．體溫、脈搏、呼吸曲線〔1〕體溫曲線1〕體溫從35℃至42℃每一大格為1℃，每一小格為0.2℃，在37℃處用紅橫線明顯標(biāo)識。2〕用藍(lán)筆繪制，口溫符號為“●〞、腋溫為“×〞、肛溫為“○〞，相鄰兩次符號之間用藍(lán)線相連。3〕物理或藥物降溫30min后所測溫度，用紅圈“○〞表示，繪在降溫前體溫符號的同一縱格內(nèi)，并以紅虛線與降溫前溫度相連，下次所測體溫符號與降溫前的體溫符號以藍(lán)線相連。第二節(jié)護(hù)理相關(guān)文件的書寫〔2〕脈搏曲線1〕脈率從20次/min至180次/min，每一大格為20次/min，每一小格為4次/min，在80次/min處用紅橫線明顯標(biāo)識。2〕用紅筆繪制，脈率符號為紅實點“●〞，心率符號用紅圈“○〞。相鄰的脈率或心率用紅線相連。3〕絀脈時相鄰心率用紅線相連，在脈率和心率之間用紅筆劃線填滿。如體溫和脈搏在同一點上，應(yīng)先繪制藍(lán)色體溫符號，外劃紅圈以表示脈搏?！?〕呼吸曲線呼吸從10次/min至40次/min，每一大格為10次/min，每一小格為2次/min，用藍(lán)筆繪制，符號為“○〞，相鄰的呼吸符號用藍(lán)線相連。第二節(jié)護(hù)理相關(guān)文件的書寫4．底欄〔1〕各欄已注明計量單位名稱，只需填寫阿拉伯?dāng)?shù)字?！?〕入量：用藍(lán)筆記前一日24h的攝入總量。〔3〕大便次數(shù)：每日記錄一次，用藍(lán)筆記前一日的大便次數(shù)，未排大便記“0〞，大便失禁以“※〞表示，灌腸以“E〞表示。灌腸后排便一次以“1/E〞表示，“12/E〞表示自行排便1次，灌腸后又排便2次?！?〕尿量：用藍(lán)筆記前一日24h的總量，導(dǎo)尿〔持續(xù)導(dǎo)尿〕后的尿量以“C〞表示。如1800/C表示導(dǎo)尿病人排尿1800ml。〔5〕血壓：用藍(lán)筆以分?jǐn)?shù)式記錄于體溫單的血壓欄內(nèi)?！?〕體重：按公斤〔kg〕計算，用藍(lán)筆填寫，新入院病人所測體重記于相應(yīng)時間欄內(nèi)，住院病人每周應(yīng)測量體重一次?！?〕藥物過敏：用藍(lán)筆填寫皮內(nèi)過敏試驗陽性藥物或發(fā)生過敏反響藥物的名稱，用紅筆在括號中標(biāo)注陽性反響“〔+〕〞，并于每次添加體溫單時轉(zhuǎn)抄過來。第二節(jié)護(hù)理相關(guān)文件的書寫第二節(jié)護(hù)理相關(guān)文件的書寫〔二〕醫(yī)囑的種類1.長期醫(yī)囑有效時間在24h以上，當(dāng)醫(yī)生注明停止時間后即失效。2.臨時醫(yī)囑有效時間在24h以內(nèi)，應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次。有的需要立即執(zhí)行。3.備用醫(yī)囑分長期備用醫(yī)囑和臨時備用醫(yī)囑兩種?！?〕長期備用醫(yī)囑〔prn〕：有效時間在24h以上，必要時使用，兩次執(zhí)行之間有時間間隔，由醫(yī)生注明停止時間方可失效?！?〕臨時備用醫(yī)囑〔sos〕：僅在12h內(nèi)有效，必要時使用，只執(zhí)行一次，過期尚未執(zhí)行那么自動失效。第二節(jié)護(hù)理相關(guān)文件的書寫第二節(jié)護(hù)理相關(guān)文件的書寫3．備用醫(yī)囑〔1〕長期備用醫(yī)囑：醫(yī)生開寫在長期醫(yī)囑單上，按長期醫(yī)囑處理。每次執(zhí)行后，在臨時醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時間并簽全名，供下一班次參考。每次執(zhí)行前須先了解上一班次的執(zhí)行時間?！?〕臨時備用醫(yī)囑：醫(yī)生開寫在臨時醫(yī)囑單上，待病人需要時執(zhí)行，執(zhí)行后按臨時醫(yī)囑處理。過時未執(zhí)行，護(hù)士應(yīng)用紅筆在該項醫(yī)囑欄內(nèi)寫“未用〞兩字。4．停止醫(yī)囑護(hù)士在執(zhí)行單或各種卡片上注銷相應(yīng)工程，注明停止的日期與時間，簽全名；然后在醫(yī)囑單原醫(yī)囑內(nèi)容的停止日期和時間欄內(nèi)注明停止的日期與時間，并在執(zhí)行者欄內(nèi)簽全名。第二節(jié)護(hù)理相關(guān)文件的書寫第二節(jié)護(hù)理相關(guān)文件的書寫第二節(jié)護(hù)理相關(guān)文件的書寫5．抄寫及處理醫(yī)囑時，注意力要集中，做到認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確、及時。要求字跡清楚，護(hù)士不得任意涂改。6．嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，發(fā)現(xiàn)有疑問，必須核對清楚前方可執(zhí)行。醫(yī)囑須每班、每日核對，每周總查對，查對后簽名。7．凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班，并在護(hù)士交班記錄上注明。第二節(jié)護(hù)理相關(guān)文件的書寫第二節(jié)護(hù)理相關(guān)文件的書寫第二節(jié)護(hù)理相關(guān)文件的書寫〔4〕及時準(zhǔn)確地記錄病人的病情動態(tài)、治療、護(hù)理措施及效果，每次記錄后應(yīng)簽全名?！?〕各班交班前，應(yīng)將病人的病情及出入液量，作簡要小結(jié)，并簽全名。24h出入液量應(yīng)于次晨總結(jié)，并用藍(lán)筆填寫在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)?！?〕停止特別護(hù)理記錄應(yīng)有病情說明。第二節(jié)護(hù)理相關(guān)文件的書寫第二節(jié)護(hù)理相關(guān)文件的書寫第二節(jié)護(hù)理相關(guān)文件的書寫第二節(jié)護(hù)理相關(guān)文件的書寫第二節(jié)護(hù)理相關(guān)文件的書寫五、護(hù)理病歷護(hù)理病歷是護(hù)理人員運用護(hù)理程序為效勞對象解決健康問題的過程，明確地顯示了護(hù)理工作的內(nèi)涵，具有法律效力，并有保存價值，其組成包括病人入院護(hù)理評估單、護(hù)理方案單、護(hù)理記錄單、病人出院護(hù)理評估單等。在設(shè)計上運用了標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理方案的內(nèi)容格式，護(hù)士在完成護(hù)理病歷時，文字書寫內(nèi)容少，只需依照標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理方案設(shè)置的內(nèi)容進(jìn)行選擇即可，既省時又完整，不易遺漏?！惨弧橙朐鹤o(hù)理評估單入院護(hù)理評估單是護(hù)理病歷的首頁〔表21-6〕,是病人入院后首次進(jìn)行初步的護(hù)理評估記錄。主要內(nèi)容為病人的一般情況、簡要病史、護(hù)理體檢、生活狀況及自理程度、心理、社會方面狀態(tài)等。使用時在留有空白處填寫、在符合的工程上打“√〞即可?！捕匙o(hù)理方案單根據(jù)病人入院護(hù)理評估的資料，按先后順序?qū)⒉∪说淖o(hù)理診斷列于方案單上〔表21-7〕，并設(shè)定各自的預(yù)期目標(biāo)，制定相應(yīng)的護(hù)理措施，及時評價。第二節(jié)護(hù)理相關(guān)文件的書寫〔三〕護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單是護(hù)理人員應(yīng)用護(hù)理程序的具體方法，是解決病人健康問題的記錄。護(hù)理記錄單記載著病人的護(hù)理診斷、護(hù)理人員針對健康問題實施的護(hù)理措施和執(zhí)行措施后病人是否到達(dá)預(yù)期目標(biāo)。如果病人的健康問題沒有解決，需要及時分析原因，以便及時調(diào)整修改措施。書寫時采用PIO護(hù)理記錄格式〔表21-8〕。

〔四〕出院護(hù)理評估單1．出院小結(jié)是病人在住院期間，護(hù)理人員按護(hù)理程序?qū)Σ∪诉M(jìn)行護(hù)理活動的概括記錄。包括護(hù)理措施是否落實、病人的健康問題是否解決、預(yù)期目標(biāo)是否到達(dá)、護(hù)理效果是否滿意等。2．出院指導(dǎo)出院前要針對病人現(xiàn)狀，提出出院后在飲食、服藥、休息、功能鍛煉和定期復(fù)查等方面的本卷須知，必要時可為病人或家屬提供有關(guān)的書面材料，護(hù)理人員要幫助不同病人在各自原有的根底上，獲得更高水平的身心健康(表21-9)。第二節(jié)護(hù)理相關(guān)文件的書寫

1護(hù)理文件記錄有何意義？在書寫和保管上有哪些要求？2舉例說明醫(yī)囑的種類并比較其異同。3簡述醫(yī)囑的處理原則。4闡述特別護(hù)理記錄單和病室報告的書寫內(nèi)容及要求。復(fù)習(xí)題5．病例分析病人姓名：李慧，科別：消化內(nèi)科，病室：2，床號：6，住院號：656358，入院日期：2006年5月8日，入院時間：9時45分，入院體溫：腋溫38.5℃，體重：56kg，血壓：110/70mmHg，病人有青霉素過敏史。請將以上病歷相關(guān)內(nèi)容分別填寫〔繪制〕在體溫單上，要求字跡清楚、準(zhǔn)確、不涂改，繪制符號標(biāo)準(zhǔn)，位置、顏色正確。復(fù)習(xí)題每日名言

護(hù)士要有一雙愿意工作的手和一顆善良的心

南丁格爾

ThankYou!輔助睡眠：無藥物其他方法其他3．排泄排便：1次／天性狀正?！蹋忝兀篂a／便失禁造瘺排尿：5次／天顏色黃性狀透明尿量1800ml／24h尿失禁4．煙酒嗜好吸煙：無偶爾吸煙經(jīng)常吸煙√15年20支／天已戒年飲酒／酗酒：無偶爾飲酒經(jīng)常飲酒√10年250ml／d已戒年5．活動自理：全部障礙(進(jìn)食沐浴／衛(wèi)生√穿著／修飾如廁√)步態(tài)：穩(wěn)√不穩(wěn)(原因)醫(yī)療／疾病限制：醫(yī)囑臥床√持續(xù)靜滴石膏固定牽引癱瘓6．其他〔三)體格檢查T37℃P112次／minR28次／minBP92／65mmHg〔Kpa〕身高178cm體重85kg1．神經(jīng)系統(tǒng)意識狀態(tài)：清醒√意識模糊嗜睡譫妄昏迷語言表達(dá)：清醒√模糊語言困難失語定向能力：準(zhǔn)確√障礙(自我時間地點人物)2．皮膚黏膜皮膚顏色：正?！坛奔t蒼白發(fā)紺黃染皮膚濕度：正常枯燥潮濕多汗√皮膚溫度：溫√涼熱皮膚濕度：正?？菰锍睗穸嗪埂掏暾裕和暾唐ふ畛鲅c其他褥瘡(I／Ⅱ／Ⅲ度)(部位／范圍)口腔黏膜：正常√充血出血點糜爛潰瘍皰疹白斑其他：3．呼吸系統(tǒng)呼吸方式：自主呼吸√機械呼吸節(jié)律：規(guī)那么√異常頻率28次／min深淺度：正常√深淺呼吸困難：無√輕度中度重度咳嗽：無√有痰：無容易咳出不易咳出痰(色