急診科護(hù)理病歷書寫規(guī)范

急診科護(hù)理病歷書寫規(guī)范演講人：日期:目錄CATALOGUE急診科護(hù)理病歷概述急診科護(hù)理病歷書寫要點(diǎn)書寫格式與技巧常見問題及解決方案審核與質(zhì)量控制流程急診科護(hù)理病歷實(shí)例分析01急診科護(hù)理病歷概述PART病歷詳細(xì)記錄了患者的病情、護(hù)理措施、護(hù)理效果等信息，是醫(yī)療質(zhì)量的重要體現(xiàn)。急診科護(hù)理病歷對(duì)于醫(yī)療糾紛的解決、醫(yī)學(xué)研究和教育具有重要作用。急診科護(hù)理病歷是記錄患者在急診科接受護(hù)理過程中的醫(yī)療文件。定義與重要性為醫(yī)生和其他護(hù)理人員提供患者病情、治療、護(hù)理等全面的信息。提供準(zhǔn)確的醫(yī)療信息反映護(hù)理人員對(duì)患者病情的掌握、護(hù)理措施的執(zhí)行以及護(hù)理效果的評(píng)價(jià)。評(píng)估護(hù)理質(zhì)量通過記錄患者的問題和需求，及時(shí)調(diào)整護(hù)理計(jì)劃，提高護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)患者康復(fù)。促進(jìn)患者康復(fù)書寫目的及意義010203規(guī)范要求與標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確性病歷內(nèi)容必須真實(shí)、準(zhǔn)確，反映患者實(shí)際情況。完整性病歷應(yīng)包含患者基本信息、病情描述、護(hù)理措施、護(hù)理效果等全部?jī)?nèi)容，不得遺漏。時(shí)效性護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)及時(shí)、準(zhǔn)確，反映患者病情的變化和護(hù)理措施的執(zhí)行情況。規(guī)范性病歷書寫應(yīng)規(guī)范、清晰，醫(yī)學(xué)術(shù)語使用準(zhǔn)確，字跡工整，易于閱讀和理解。02急診科護(hù)理病歷書寫要點(diǎn)PART記錄患者或家屬的聯(lián)系電話，確保緊急情況下能夠及時(shí)聯(lián)系。聯(lián)系方式記錄患者初步診斷，為后續(xù)護(hù)理提供依據(jù)。初步診斷01020304準(zhǔn)確記錄患者的基本信息，便于后續(xù)護(hù)理和醫(yī)療操作。姓名、性別、年齡詳細(xì)詢問患者過敏史，避免使用可能引起過敏的藥物或物品。過敏史患者基本信息記錄主訴與現(xiàn)病史描述既往史簡(jiǎn)要記錄患者的既往病史，包括慢性病、手術(shù)、外傷等，以便全面了解患者健康狀況。現(xiàn)病史詳細(xì)記錄患者當(dāng)前的病情、病史和癥狀，包括發(fā)病時(shí)間、部位、程度等。主訴簡(jiǎn)明扼要地記錄患者就診的主要原因和癥狀。生命體征測(cè)量并記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征。疼痛評(píng)估對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，了解疼痛的部位、程度、性質(zhì)等。心理狀態(tài)評(píng)估患者的心理狀態(tài)，包括焦慮、恐懼、抑郁等，及時(shí)給予心理支持。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)患者進(jìn)行跌倒、壓瘡、感染等風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，采取相應(yīng)的預(yù)防措施。護(hù)理評(píng)估與診斷護(hù)理計(jì)劃與措施護(hù)理目標(biāo)根據(jù)護(hù)理評(píng)估結(jié)果，制定明確的護(hù)理目標(biāo)。護(hù)理措施根據(jù)護(hù)理目標(biāo)，制定具體的護(hù)理措施，包括藥物治療、護(hù)理操作、健康教育等。健康教育向患者及家屬提供相關(guān)的健康教育，包括疾病預(yù)防、飲食指導(dǎo)、康復(fù)鍛煉等。護(hù)理記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地記錄患者的護(hù)理過程和效果，為護(hù)理評(píng)估和后續(xù)護(hù)理提供依據(jù)。03書寫格式與技巧PART應(yīng)包含患者姓名、性別、年齡等基本信息，以及就診科室、初步診斷等醫(yī)療信息。病歷標(biāo)題在標(biāo)題頁(yè)的顯著位置標(biāo)出，以便確認(rèn)病歷來源。醫(yī)院名稱和標(biāo)識(shí)便于病歷的存檔、查詢和管理。病歷編號(hào)和頁(yè)碼標(biāo)題頁(yè)設(shè)計(jì)要素010203按照患者就診的時(shí)間順序，記錄病情、治療、護(hù)理等信息。時(shí)間順序記錄將病歷內(nèi)容分成若干段落，每段記錄一個(gè)中心內(nèi)容，如病情描述、治療過程、護(hù)理措施等。分段書寫使用標(biāo)題、小標(biāo)題和列表等方式，使病歷內(nèi)容層次清晰，易于閱讀。清晰層次正文內(nèi)容編排方法根據(jù)病歷內(nèi)容，選擇合適的圖表類型，如病情曲線圖、護(hù)理流程圖等。圖表類型圖表設(shè)計(jì)插入位置圖表應(yīng)簡(jiǎn)潔明了，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，圖表中的文字、數(shù)字等應(yīng)清晰可讀。圖表應(yīng)插入到相關(guān)的正文內(nèi)容旁邊或下方，以便與文字內(nèi)容相互對(duì)應(yīng)和解釋。圖表使用及插入位置字體選擇標(biāo)題應(yīng)使用較大字號(hào)，正文內(nèi)容使用適中字號(hào)，以便于閱讀。字號(hào)大小排版整齊病歷內(nèi)容應(yīng)排版整齊，字距、行距適中，避免出現(xiàn)錯(cuò)別字、漏字或重復(fù)字等現(xiàn)象。應(yīng)使用清晰易讀的字體，如宋體、仿宋等。字體、字號(hào)和排版要求04常見問題及解決方案PART包括患者姓名、性別、年齡、科室等基礎(chǔ)信息缺失。病歷首頁(yè)信息填寫不完整未記錄搶救開始時(shí)間、搶救措施、用藥情況、生命體征等重要信息。搶救記錄內(nèi)容不全發(fā)現(xiàn)記錄中的錯(cuò)誤時(shí)，及時(shí)使用修正液或紅筆進(jìn)行更正，并簽名確認(rèn)。錯(cuò)誤處理信息記錄不全或錯(cuò)誤處理描述模糊不清或矛盾之處修正010203病情描述模糊對(duì)于患者病情的描述要清晰明了，避免使用模糊詞匯，如“稍”、“略”等。前后矛盾對(duì)于同一病情的描述，需保持一致性，避免出現(xiàn)自相矛盾的情況。醫(yī)學(xué)術(shù)語使用不當(dāng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語來描述病情，避免出現(xiàn)非專業(yè)用語。格式排版混亂問題整改病歷排版不規(guī)范按照病歷書寫規(guī)范，統(tǒng)一排版，包括標(biāo)題、正文、簽名等部分。書寫病歷時(shí)要字跡清晰，易于辨認(rèn)，避免使用草書或難以識(shí)別的字體。字跡潦草不清晰檢查病歷是否漏項(xiàng)或重復(fù)記錄，確保病歷的完整性和準(zhǔn)確性。漏項(xiàng)或重復(fù)05審核與質(zhì)量控制流程PART審核內(nèi)容規(guī)范對(duì)急診護(hù)理病歷進(jìn)行全面審核，包括患者基本信息、病史記錄、醫(yī)囑執(zhí)行、護(hù)理記錄等。審核要求嚴(yán)格確保病歷內(nèi)容客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，符合病歷書寫規(guī)范和相關(guān)法律法規(guī)。審核人員資質(zhì)具備急診專業(yè)背景和相關(guān)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員。審核人員職責(zé)和要求在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，由急診科室內(nèi)部醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行。初步審核在初步審核后48小時(shí)內(nèi)完成，由急診科室上級(jí)醫(yī)師或質(zhì)控小組進(jìn)行。二次審核在二次審核后一周內(nèi)完成，由病案管理部門或?qū)I(yè)質(zhì)控組織進(jìn)行。終審審核流程和時(shí)間節(jié)點(diǎn)安排010203質(zhì)量控制指標(biāo)及方法通過檢查病歷中各項(xiàng)記錄是否完整，是否存在缺項(xiàng)、漏項(xiàng)等問題來評(píng)估病歷質(zhì)量。完整性指標(biāo)通過對(duì)比患者實(shí)際情況與病歷記錄內(nèi)容，評(píng)估病歷記錄是否真實(shí)、準(zhǔn)確。通過定期抽查、專項(xiàng)檢查、病歷討論等多種方式，對(duì)急診護(hù)理病歷進(jìn)行質(zhì)量控制，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，持續(xù)提高病歷質(zhì)量。準(zhǔn)確性指標(biāo)依據(jù)病歷書寫規(guī)范和相關(guān)法律法規(guī)，評(píng)估病歷記錄是否規(guī)范、合法。規(guī)范性指標(biāo)01020403方法06急診科護(hù)理病歷實(shí)例分析PART實(shí)例一：急性心?；颊咦o(hù)理記錄患者基本信息患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、科別、床號(hào)、病歷號(hào)。病情觀察持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，記錄心率、心律、血壓、呼吸、氧飽和度等生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并報(bào)告醫(yī)生。護(hù)理措施遵醫(yī)囑給予吸氧、建立靜脈通道、協(xié)助患者絕對(duì)臥床休息、給予心理安慰等。藥物記錄詳細(xì)記錄患者用藥名稱、劑量、時(shí)間、途徑及用藥后反應(yīng)?；颊咝彰?、性別、年齡、職業(yè)、科別、床號(hào)、病歷號(hào)。觀察患者意識(shí)、瞳孔、肌力、肌張力等變化，記錄患者言語、肢體活動(dòng)及感覺障礙情況。保持呼吸道通暢，協(xié)助患者翻身、拍背，預(yù)防壓瘡和肺部感染；指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體康復(fù)訓(xùn)練。記錄患者使用降顱壓、改善腦循環(huán)等藥物的名稱、劑量、時(shí)間及途徑。實(shí)例二：腦卒中患者護(hù)理記錄患者基本信息病情觀察護(hù)理措施藥物記錄患者基本信息患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、科別、床號(hào)、病歷號(hào)。護(hù)理措施優(yōu)先處理危及生命的傷情，如止血、通氣、固定骨折部位等；遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛、抗感染藥物；做好患者心理護(hù)理。搶救記錄詳細(xì)記錄搶救過程中的用藥、治療措施及患者生命體征變化。病情觀察全面評(píng)估患者傷情，重點(diǎn)觀察生命體征、意識(shí)狀態(tài)、傷口滲血滲液及四肢活動(dòng)情況。實(shí)例三：多發(fā)傷患者護(hù)理記錄01020304患者基本信息病情觀察患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、科別、床號(hào)、病歷號(hào)。迅