膽囊壞死的護(hù)理查房

膽囊壞死的護(hù)理查房一、前言膽囊壞死是一種較為嚴(yán)重的急腹癥，其病情發(fā)展迅速，若不及時(shí)有效的治療和護(hù)理，會(huì)給患者帶來極大的痛苦，甚至危及生命。本次護(hù)理查房旨在通過對(duì)一位膽囊壞死患者的病例分析，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，提高護(hù)理質(zhì)量，為今后類似患者的護(hù)理提供參考。二、病例介紹患者，[姓名]，[年齡]歲，因“右上腹疼痛伴惡心、嘔吐3天”入院?；颊?天前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹持續(xù)性疼痛，呈陣發(fā)性加劇，向右肩部放射，伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。在當(dāng)?shù)卦\所給予對(duì)癥治療后無好轉(zhuǎn)，遂來我院就診。門診以“膽囊炎”收入院。入院查體：體溫[體溫?cái)?shù)值]℃，脈搏[脈搏數(shù)值]次/分，呼吸[呼吸數(shù)值]次/分，血壓[血壓數(shù)值]mmHg。神志清楚，急性痛苦面容，皮膚鞏膜無黃染，心肺未見明顯異常。腹平坦，右上腹壓痛明顯，反跳痛陽性，肌緊張，墨菲氏征陽性，可觸及腫大的膽囊，肝脾肋下未觸及，腸鳴音減弱。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)[白細(xì)胞數(shù)值]×10?/L，中性粒細(xì)胞比例[中性粒細(xì)胞比例數(shù)值]；血淀粉酶正常。腹部超聲提示膽囊增大，膽囊壁增厚，膽囊內(nèi)可見密集光點(diǎn)回聲，考慮膽囊積膿，膽囊周圍少量滲出。入院診斷：急性化膿性膽囊炎，膽囊壞死可能。入院后積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。術(shù)中見膽囊明顯腫大，呈紫黑色，與周圍組織粘連緊密，膽囊壁增厚、質(zhì)硬，膽囊內(nèi)充滿膿性膽汁。術(shù)后患者安返病房，給予抗感染、補(bǔ)液、營養(yǎng)支持等治療。三、護(hù)理評(píng)估（一）生命體征術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓，每30分鐘測(cè)量一次，待病情穩(wěn)定后逐漸延長測(cè)量間隔時(shí)間。術(shù)后患者體溫一度升高至[高熱體溫?cái)?shù)值]℃，考慮與手術(shù)創(chuàng)傷及膽囊壞死組織吸收有關(guān)，給予物理降溫及藥物降溫后體溫逐漸恢復(fù)正常。（二）傷口情況觀察手術(shù)切口有無滲血、滲液，敷料是否清潔干燥。保持傷口周圍皮膚清潔，避免搔抓，防止感染。術(shù)后第1天發(fā)現(xiàn)傷口有少量淡血性滲出，及時(shí)更換敷料，加強(qiáng)觀察，滲出未再增多，術(shù)后7天傷口甲級(jí)愈合。（三）引流管護(hù)理患者術(shù)后留置腹腔引流管，妥善固定引流管，保持引流通暢，避免扭曲、受壓及堵塞。觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，并做好記錄。術(shù)后早期引流液為淡血性，量約[引流液量數(shù)值]ml/日，隨著病情好轉(zhuǎn)，引流液逐漸減少，顏色變淡。若引流液出現(xiàn)異常變化，如突然增多、顏色鮮紅或伴有渾濁等，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。（四）疼痛評(píng)估采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估患者的疼痛程度，術(shù)后患者因傷口疼痛及腹腔引流管刺激，疼痛較為明顯。給予患者心理安慰，講解疼痛的原因及緩解方法，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛藥物治療。通過有效的護(hù)理措施，患者疼痛程度逐漸減輕，VAS評(píng)分從術(shù)后的[較高疼痛評(píng)分?jǐn)?shù)值]分降至出院時(shí)的[較低疼痛評(píng)分?jǐn)?shù)值]分。（五）胃腸道功能觀察患者有無惡心、嘔吐、腹脹及肛門排氣排便情況。術(shù)后患者胃腸功能未完全恢復(fù)，出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀，給予禁食、胃腸減壓，待胃腸功能恢復(fù)后逐漸拔除胃管，開始進(jìn)流食。鼓勵(lì)患者早期床上活動(dòng)，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)。術(shù)后第2天患者出現(xiàn)肛門排氣，提示胃腸功能開始恢復(fù)。四、護(hù)理診斷（一）疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷及膽囊壞死組織刺激有關(guān)（二）體溫過高與手術(shù)創(chuàng)傷及壞死組織吸收有關(guān)（三）潛在并發(fā)癥：出血、感染、膽瘺等（四）知識(shí)缺乏缺乏膽囊疾病及術(shù)后康復(fù)相關(guān)知識(shí)（五）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與術(shù)后禁食、胃腸功能未恢復(fù)有關(guān)五、護(hù)理目標(biāo)與措施（一）疼痛護(hù)理目標(biāo)患者疼痛程度減輕，舒適感增加。護(hù)理措施：1.密切觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間，準(zhǔn)確評(píng)估疼痛情況，為治療和護(hù)理提供依據(jù)。2.協(xié)助患者采取舒適的體位，如半臥位，可減輕腹部張力，緩解疼痛。3.給予患者心理支持，耐心傾聽患者的訴說，安慰患者，緩解其緊張焦慮情緒，增強(qiáng)其對(duì)疼痛的耐受性。4.遵醫(yī)囑給予止痛藥物治療，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。5.指導(dǎo)患者采用放松技巧，如深呼吸、聽音樂等，分散注意力，減輕疼痛。（二）體溫護(hù)理目標(biāo)患者體溫恢復(fù)正常。護(hù)理措施：1.密切監(jiān)測(cè)體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量一次，體溫異常時(shí)及時(shí)采取降溫措施。2.當(dāng)體溫高于[高熱體溫?cái)?shù)值]℃時(shí)，給予物理降溫，如頭部冷敷、溫水擦浴等。3.若物理降溫效果不佳，遵醫(yī)囑給予藥物降溫，用藥后觀察體溫變化及有無出汗過多、虛脫等不良反應(yīng)。4.保持病房溫度適宜，一般為22-24℃，濕度為50%-60%，避免患者因環(huán)境溫度過高或過低而加重不適。5.及時(shí)更換汗?jié)竦囊挛锛按矄危３制つw清潔干燥，防止著涼。（三）潛在并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理1.出血護(hù)理目標(biāo)：預(yù)防出血的發(fā)生，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理出血情況。護(hù)理措施：-密切觀察患者生命體征、傷口及引流情況，若患者出現(xiàn)面色蒼白、血壓下降、脈搏細(xì)速、傷口滲血增多等情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。-保持傷口敷料清潔干燥，避免劇烈咳嗽、打噴嚏等增加腹壓的動(dòng)作，防止傷口裂開出血。-妥善固定引流管，避免牽拉，防止引流管周圍出血。-遵醫(yī)囑給予止血藥物治療，觀察藥物療效。2.感染護(hù)理目標(biāo)：預(yù)防感染的發(fā)生，控制感染癥狀。護(hù)理措施：-嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，加強(qiáng)病房環(huán)境管理，定期通風(fēng)換氣，保持病房清潔。-密切觀察患者體溫、傷口、引流液等情況，若發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)留取標(biāo)本送檢，根據(jù)藥敏結(jié)果合理使用抗生素。-加強(qiáng)營養(yǎng)支持，增強(qiáng)患者機(jī)體抵抗力。-做好口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理，防止口腔及皮膚感染。3.膽瘺護(hù)理目標(biāo)：及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽瘺，促進(jìn)瘺口愈合。護(hù)理措施：-密切觀察腹腔引流液的顏色、性質(zhì)及量，若引流液中含有膽汁樣液體，應(yīng)考慮膽瘺的可能，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。-保持引流管通暢，避免堵塞，準(zhǔn)確記錄引流量。-若患者出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀，提示可能存在膽瘺合并感染，應(yīng)及時(shí)處理。-給予患者低脂、高蛋白、高維生素飲食，促進(jìn)瘺口愈合。（四）知識(shí)缺乏的護(hù)理護(hù)理目標(biāo)：患者及家屬了解膽囊疾病及術(shù)后康復(fù)相關(guān)知識(shí)。護(hù)理措施：1.向患者及家屬介紹膽囊疾病的病因、治療方法及預(yù)后，講解手術(shù)的必要性和安全性，消除其恐懼心理。2.術(shù)后向患者及家屬講解術(shù)后注意事項(xiàng)，如傷口護(hù)理、引流管護(hù)理、飲食調(diào)整、活動(dòng)指導(dǎo)等。3.發(fā)放膽囊疾病及術(shù)后康復(fù)知識(shí)宣傳資料，便于患者及家屬隨時(shí)查閱。4.定期與患者及家屬溝通，了解其對(duì)知識(shí)的掌握情況，解答疑問，給予針對(duì)性的指導(dǎo)。（五）營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理護(hù)理目標(biāo)：患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重維持在正常范圍內(nèi)。護(hù)理措施：1.術(shù)后禁食期間，遵醫(yī)囑給予腸外營養(yǎng)支持，保證患者攝入足夠的蛋白質(zhì)、熱量、維生素等營養(yǎng)物質(zhì)。2.待胃腸功能恢復(fù)后，逐漸從流食、半流食過渡到普食，給予低脂、高蛋白、高維生素飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等。3.鼓勵(lì)患者少食多餐，避免暴飲暴食，減輕胃腸道負(fù)擔(dān)。4.觀察患者進(jìn)食情況，評(píng)估營養(yǎng)攝入是否滿足機(jī)體需要，必要時(shí)調(diào)整飲食方案。六、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理（一）出血術(shù)后出血是膽囊切除術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。術(shù)后應(yīng)密切觀察患者的生命體征，若患者出現(xiàn)面色蒼白、血壓下降、脈搏細(xì)速等休克癥狀，或傷口滲血增多、引流液突然變?yōu)轷r紅色且量增多，應(yīng)考慮出血的可能。一旦發(fā)現(xiàn)出血跡象，立即報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行處理。可能需要采取的措施包括：補(bǔ)充血容量、應(yīng)用止血藥物、再次手術(shù)止血等。同時(shí)，要保持患者安靜，避免劇烈活動(dòng)，防止加重出血。（二）感染感染是術(shù)后另一重要并發(fā)癥，可發(fā)生在傷口、腹腔、肺部等部位。密切觀察患者體溫變化，若體溫持續(xù)不降或再次升高，伴有傷口紅腫、疼痛加劇、滲出增多，或出現(xiàn)咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀，應(yīng)考慮相應(yīng)部位的感染。及時(shí)留取標(biāo)本送檢，根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感抗生素治療。加強(qiáng)傷口護(hù)理，保持傷口清潔干燥，定期換藥。鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，必要時(shí)給予霧化吸入，預(yù)防肺部感染。（三）膽瘺膽瘺是膽囊切除術(shù)后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。主要觀察腹腔引流液的情況，若引流液中含有膽汁樣液體，且量逐漸增多，患者可出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀。一旦發(fā)現(xiàn)膽瘺，應(yīng)保持引流管通暢，準(zhǔn)確記錄引流量。給予患者低脂飲食，減少膽汁分泌。多數(shù)小的膽瘺可通過保守治療自行愈合，若膽瘺持續(xù)不愈合或出現(xiàn)嚴(yán)重的腹膜炎癥狀，可能需要再次手術(shù)治療。七、健康教育（一）飲食指導(dǎo)1.術(shù)后飲食應(yīng)遵循低脂、高蛋白、高維生素的原則。避免食用高脂肪、高膽固醇食物，如油炸食品、動(dòng)物內(nèi)臟等。2.少食多餐，定時(shí)定量，避免暴飲暴食，減輕胃腸道負(fù)擔(dān)。3.逐漸增加飲食量，從流食、半流食過渡到普食。開始時(shí)可選擇易消化的食物，如米粥、面條、雞蛋羹等，隨著胃腸功能的恢復(fù)，逐漸增加瘦肉、魚類、蔬菜、水果等食物的攝入。（二）休息與活動(dòng)1.術(shù)后早期應(yīng)注意休息，保證充足的睡眠，避免過度勞累。2.鼓勵(lì)患者早期床上活動(dòng)，如翻身、四肢屈伸等，術(shù)后第1天可坐起，逐漸增加活動(dòng)量。術(shù)后2-3天可在床邊活動(dòng)，術(shù)后1周左右可根據(jù)身體狀況適當(dāng)進(jìn)行室內(nèi)活動(dòng)。3.避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免提重物，防止腹壓升高，影響傷口愈合。（三）傷口護(hù)理1.保持傷口清潔干燥，避免沾水，防止感染。2.如傷口出現(xiàn)紅腫、疼痛、滲血、滲液等異常情況，及時(shí)就醫(yī)。3.術(shù)后7-10天可根據(jù)傷口愈合情況拆除縫線。（四）引流管護(hù)理1.若患者留置腹腔引流管，應(yīng)妥善固定，避免扭曲、受壓及脫落。2.保持引流通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，并做好記錄。3.引流管一般在術(shù)后2-3天，當(dāng)引流液量減少、顏色變淡時(shí)可考慮拔除。拔除引流管后，注意觀察傷口有無滲液。（五）定期復(fù)查告知患者術(shù)后需定期復(fù)查，一般術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月分別復(fù)查腹部超聲、肝功能等，了解身體恢復(fù)情況。如有不適，隨時(shí)就診。八、總結(jié)通過對(duì)該膽囊壞死患者的護(hù)理查房，我們對(duì)膽囊壞死的護(hù)理有了更深入的認(rèn)識(shí)。在護(hù)理過程中，我們密切觀察患者的病情變化，采取了有效的護(hù)