充血性心力衰竭的診治.ppt

1、急性心力衰竭的治療進(jìn)展、急性心力衰竭(AHF )的定義，根據(jù)95年ACC/AHAHF的指南可分為急性心源性肺水腫(acutecardiogenicpulmonaryedema ) 3種的d期心源性休克(CardiogenicShock 急性代償衰竭(acutedecompuensistedhf)(c，d期)，人類從“始”到“終”:心血管疾病事件鏈，DzauV，BraunwaldE.AmHeartJ.1991； 121:1244-1263 .Survivors、SCD、VT、VF心源性休克機(jī)械并發(fā)癥： 甲期只有HF的危險因素在b期有HF結(jié)構(gòu)性心臟病，而無HF癥狀在c期有HF病史和癥狀d期頑固性H

2、F反復(fù)發(fā)作(急性心力衰竭)的心力衰竭分期2005年ACC/AHA成人慢性心力衰竭指南，人類121:1244-1263 .Survivors、SCD、VT、VF心源性休克機(jī)械并發(fā)癥、入主、出主、a期、b期、c期、d期、AHF的臨床特征、臨床急癥。 需要正確的診斷和及時處理。病情危重。 多在病程晚期，有急性發(fā)作，發(fā)展成Shock、多器官衰竭和死亡。 病因多種多樣。 必須認(rèn)真鑒別，包括冠心病、心肌病、心肌炎、急性瓣膜病、心包病、高血壓、肺栓塞。 病情復(fù)雜，很難治療。 多并發(fā)多器官衰竭，必須認(rèn)真分析。 診療原則相同，但因病因不同而有差異，需要注意。 死亡率高，預(yù)后差。 需要相當(dāng)?shù)呐R床經(jīng)驗(yàn)，可以控制病情

3、的方向。 非藥物治療手段多，進(jìn)展快，必須理解。 心臟外科治療和心臟移植是治療的重要手段，不能錯過機(jī)會。 AHF的基礎(chǔ)病因、冠心病、大面積MI (一次、多次)、心肌缺血AMI的機(jī)械并發(fā)癥(VSD、MR、心臟破裂、心包填充)嚴(yán)重心肌炎(心功能中重度障礙)瓣膜性心臟病(MR、AI、SBE瓣穿孔)先天性心臟病(VSD、PDA、單心室等復(fù)雜的先天性心)心包積液心包填充嚴(yán)重高血壓急性肺栓塞，重癥肺高壓(左室壓迫充盈限制)快速心律失常(老年Af者)，AHF的誘因，心肌梗塞或缺血(小梗塞大缺血，NSTEMI )血壓上升快速Af者(擴(kuò)張性心力衰竭和MS時)容量過剩(飲水過多)咸，尿量過少)抑制心肌收縮力BB和抗

4、心律失常藥)感染(肺炎、發(fā)熱等)飲酒內(nèi)分泌疾病(DM、甲狀腺功能、甲狀腺功能下降)，病理解剖，左室收縮功能不全：收縮功能下箭頭，LVEF55mm (多為60mm )心室壁厚，LVMass左室擴(kuò)張功能不全：收縮功能正?；蛳录^，LVEF50%心室(LV )。RCO，心包壓迫，左心瓣(或室分流)性心力衰竭：狹窄閉塞時(AS，MS )左室功能正常或降低心臟(LVLA )擴(kuò)大或正常左室壁增厚(AS )或正常減厚(MS )逆流(AIMR )或分流時(VSD )心臟(LVLA )擴(kuò)大左室壁左室收縮功能 LVEF50% )左心瓣性狹窄或閉心內(nèi)分流前射血、SV、CO動脈供血BP、Shook后淤血、PCWP肺v

5、淤血、肺水腫體v淤血和浮腫神經(jīng)內(nèi)分泌活性SNS、RAAS、細(xì)胞因子、心源性原因、SV、co SNSRAAS細(xì)胞因子強(qiáng)心、收縮血管、鈉水儲存、Pcap血液膠質(zhì)滲透壓(28mmHg )、肺間質(zhì)、肺泡性肺水腫、PO2orPCO2、HRBPor組織灌注不足(shock)R、(-)、急性肺水腫：病理生理， 肺水腫分期細(xì)支氣管肺泡間質(zhì)肺泡內(nèi)局部肺泡內(nèi)全周間質(zhì)1期2期3A期-3b期，臨床表現(xiàn)(動脈供血不足肺水腫)，端坐位，顏色蒼白，出汗呼吸困難(混合型，心源性哮喘時呼氣型) (R30次/分鐘)咳嗽、喘息，咳嗽白色或粉色泡沫體征濕羅音或水泡音(吸氣時主)心音低，心雜音()，脈搏弱皮膚濕潤，冷，發(fā)紺，尿少，或無

6、尿，煩悶不安血?dú)夥治觯?PO2(過換氣) or(呼吸不全)，輔助檢查，ECG :心肌缺血，梗塞，洞肺淤血、間質(zhì)水腫和肺泡性肺水腫。懸浮導(dǎo)管(Swan-Ganz):SV，co下箭頭，PCWP18mmHg，診斷，肺水腫：臨床表現(xiàn)CXR病因診斷：臨床表現(xiàn)CXR ECG Echo誘因診斷：病史檢查，鑒別診斷肺有PCWP胸部叩診能平臥CXR急性心源水18mmHg的鈍性肺水腫哮喘無聲非心源水()(8mmhg )包括鈍性肺水腫、急性左心衰竭、肺水腫的急救治療目標(biāo)：糾正不足O2降低BP和維持組織灌注的PCWP減少肺水腫增加SV改善動脈血供給治療原則：強(qiáng)心、利尿、血管擴(kuò)張、抗神經(jīng)內(nèi)分泌、 基本藥理作用： PCW

7、P SV強(qiáng)心：心肌收縮力的增強(qiáng)SVA供血DobDPNE磷脂酶抑制劑(氨立農(nóng)，來立農(nóng))利尿：血液容量PCWP肺水腫輕減速尿，布萊胺，利擴(kuò)血管：擴(kuò)V(NTG)PCWP肺水腫減輕SVA供血增加抗神經(jīng)內(nèi)分泌：心臟毒作用B-BACEIARBSBNP，各自的主要作用利尿PCWP肺水腫減輕擴(kuò)血管擴(kuò)v (緊急時并用)利尿：最基礎(chǔ)的，鈉積水引起的血管擴(kuò)張：最迅速，能迅速改善血流動態(tài)的強(qiáng)心：最次要的， SNS引起的強(qiáng)心作用較強(qiáng)，抗神經(jīng)內(nèi)分泌：最重要的是血管擴(kuò)張和預(yù)后改善，急性心力衰竭的藥物治療原則，利尿、血管擴(kuò)張，強(qiáng)心拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌脫容量：水分量(適當(dāng)限制鹽)利尿劑脫神經(jīng)分泌活性： ACEIARBSB-BBNP

8、(脫負(fù)荷作用改善預(yù)后)強(qiáng)心(第二次磷酸二酯酶抑制劑，急性心力衰竭的藥物治療原則，利尿，血管擴(kuò)張，強(qiáng)心拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌脫容量：水分量(適當(dāng)限制鹽)利尿劑脫負(fù)荷：血管擴(kuò)張劑脫神經(jīng)分泌活性： ACEIARBSB-BBNP (通過脫負(fù)荷作用改善預(yù)后)強(qiáng)心(第二次):兒茶酚胺，磷酸二酯持續(xù)心電監(jiān)視器持續(xù)血壓監(jiān)視器面罩加壓吸純O2PO2100mmHg SO298%嗎啡3mgIV1-3次速尿20-40mgiv注射30- 1h后尿500ml-1000mlNTG0.6mgSL3-4次ivgtt10-50ug/min minivgtt西地蘭0.2-0.4mgiv注釋(10-15) do b3-5- 10ug/kg/

9、minivgtt (心肌收縮力弱者) Dop3-5-10ug/kg/minivgtt (血壓低者) ne1-3-5- 10u 哮喘0.2mgivgtt (慢)(適合喘鳴者)抗生素(預(yù)防肺感染用)血液分析，根據(jù)需要抗酸(NaHco3)，急救的療效判斷，1-2hrs內(nèi)排尿500-1000ml，不排尿時臉色變紅，出汗少逐漸躺下r :下箭頭(3 BP :慢下箭頭(110/70mmHg左右) HR :慢下箭頭(120-110-100-90-80次/分)兩肺干燥、濕羅音明顯減少，還會失去血?dú)猓?O2、CO2儲存和酸中毒CXR、肺水腫明量消退吸收(O2中PO2100mmHg否則肺水腫重，難以很好地觀察病情變

10、化，嚴(yán)格防止血壓下箭頭(NP、NTG、ACEI均為降壓藥)不排尿500-1000ml才有效，否則容易反復(fù)，加速尿驗(yàn)證O2吸引效果，估計(jì)心力衰竭的程度。 PO250mmHg (純O2吸引時)應(yīng)用機(jī)械通氣觀察CXR對肺水腫的吸收，觀察變化和惡化的過程，為治療提供客觀依據(jù)。急性左心衰竭控制后的治療方案，繼續(xù)進(jìn)行心電、血壓監(jiān)測、O2吸引：進(jìn)口量(因?yàn)檫m當(dāng)?shù)叵拗汽}，已經(jīng)積了鈉水) 2000ml/日(否則，進(jìn)口量太多，無法控制心臟衰竭)，難治性心力衰竭。 患者心力衰竭尚無法控制者1 )呼吸困難不緩解，肺羅音不消失2 )利尿困難，對利尿劑反應(yīng)差3 )血壓低90/60mmHg，再加上Shock4)心率快，10

11、0-90次/分，下降到70次/分左右CO2積壓(PCO250mmHg)6)CXR，肺水腫不好轉(zhuǎn)，白露肺，原因：1)病情危重2 )低Na，低Cl，腎血流量少或腎衰利尿效果差3 )血壓過高或過低4 )組織灌流差(心腦腎)5)基礎(chǔ)病(如心臟肺水腫持續(xù)：各種治療措施均為“達(dá)不到位，難治性心力衰竭的處理關(guān)鍵治療為“位”，糾正低O2血癥(給純O2加壓) po2100mmhg維持動脈血壓100/60mmHg，(DoP血管擴(kuò)張劑)“除容量”要點(diǎn)：嚴(yán)格控制進(jìn)口量(1000ml/日)的速尿20mg/hrivgtt低Na低Cl的情況：在補(bǔ)充Nacl(3.0tid9%Nacl50-100ivgtt慢)的基礎(chǔ)上，利尿每

12、天負(fù)平衡在5天CXR肺水腫消失“消除負(fù)荷”要點(diǎn)： NPACEIARBs血壓控制在110/70mmHg左右，用SwanGanz導(dǎo)管指導(dǎo)治療： PCWP12mmHg以CXR的吸收為基準(zhǔn)，有肺水腫則看不到“水”嚴(yán)重的肺水腫，沒有肺水腫消除誘因，治療基礎(chǔ)疾病。 如心肌缺血控制、外科病手術(shù)(AIMRVSD等)、難治性心力衰竭的特殊表現(xiàn)和非藥物治療、呼吸衰竭：氣管插管呼吸器輔助呼吸無尿：血液膜過濾心源性Shock (冠心病):IABP PCIorCABG重癥AI、MR、VSD :外科手術(shù)瓣膜交換， 重癥泵衰竭體外膜肺或供氧器(extracorporeallmembraneoxygenatorecmo )

13、or左心輔助裝置心臟移植(穩(wěn)定后)特征：呼吸困難進(jìn)行性加權(quán)PaO260mmHg (大量吸入純氧時) PCO250mmHgCRX :重癥肺水腫目的：使用肺泡換氣與交換PaO2PaCO2(修正呼吸衰竭) peep (positive end-expiratory pressure )可方便地吸PaO2痰，避免痰堵塞的重癥呼吸衰竭：氣管插管呼吸器輔助呼吸，晚期ECMO (extracorporeallmembraneoxygenator )體外膜肺氧器機(jī)制：體外循環(huán)呼吸器作用：循環(huán)輔助呼吸器替代指標(biāo)：終末期心力衰竭，藥物療效等待心臟移植的終末期心力衰竭并發(fā)呼吸器， 治療心力衰竭患者的目標(biāo)為了改善患者的生活質(zhì)量、延長壽命防止心力衰竭綜合征的發(fā)展，治療需要新的模式，以往主要以增加心肌收縮力為主，改善神經(jīng)內(nèi)分泌異常，減少心室重構(gòu)， 以阻斷惡性循環(huán)為主的B-受體阻斷劑和ACEI抑制劑根據(jù)心力衰竭藥物的基礎(chǔ)人不同而有不同的最大量(靶量)，心力衰竭藥物治療、利尿劑：改善癥狀但不改善左心功能和死亡率的強(qiáng)心藥：降低總住院率提高生活質(zhì)量，而不降低死亡率ACEI:改善癥狀提高生活質(zhì)量和生存率的