內(nèi)科護理學(xué)10心律失常及護理

1、心律失常及護理,心律失常（cardiacarrhythmia）是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動次序的異常。心律失常是十分常見的，許多疾病和藥物都可引起和誘發(fā)心律失常在臨床上各種心律失常可單獨出現(xiàn)，也可同時出現(xiàn)，表現(xiàn)形式較為復(fù)雜。,按發(fā)生原理,按心率快慢,起源異常,傳導(dǎo)異常,快速型,緩慢性,竇房結(jié)心律失常,異位心律失常,竇速,竇緩,竇性心律不齊,竇性停搏,傳導(dǎo)阻滯,預(yù)激綜合征,被動性,逸搏,逸搏心律,主動性,期前收縮,撲動、顫動,陣發(fā)性心動過速,竇房阻滯,房內(nèi)阻滯,房室阻滯,室內(nèi)阻滯,早搏、撲動、顫動、心動過速等,病竇、竇緩、房室傳導(dǎo)阻滯等,心律失常的分類,心律失常的發(fā)病機制,

2、1、沖動形成異常竇房結(jié)發(fā)出沖動異常竇房結(jié)自律性異常異位沖動的形成觸發(fā)活動,1、竇房結(jié)外的心肌細胞所形成2、見于心肌缺血、缺氧、藥物、電解質(zhì)紊亂、兒茶酚胺濃度增高等病理情況3、如早搏、心動過速、逸搏等,1、后除極的振蕩電位引起的反復(fù)激動2、低血鉀、高血鈣、洋地黃中毒、兒茶酚胺增高、心肌缺血-再灌注等病理情況3、導(dǎo)致持續(xù)性快速型心律失常,心律失常的發(fā)病機制,1、沖動形成異常竇房結(jié)發(fā)出沖動異常竇房結(jié)自律性異常異位沖動的形成觸發(fā)活動2、沖動傳導(dǎo)異常折返：是快速心律失常最常見的發(fā)生機制傳導(dǎo)功能障礙不應(yīng)期的影響：生理性/病理性附加傳導(dǎo)途經(jīng),心律失常的診斷,病史1、心律失常的存在及其類型；2、誘因：煙、酒、

3、咖啡、運動及精神刺激等；3、心律失常發(fā)作的頻率與起止方式；4、心律失常對患者造成的影響；5、心律失常對藥物和非藥物方法如體位、呼吸、活動等的反應(yīng),心律失常的診斷,病史,體檢：包括心臟視、觸、叩、聽的全面檢查,特殊檢查：1、ECG：最重要的一項無創(chuàng)傷性檢查，可確診2、動態(tài)心電圖（holterECGmonitoring）3、運動試驗4、心臟電生理檢查,竇性心律（sinusrhythm）心臟沖動起源于竇房結(jié)的心律,1、P波在、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，aVR倒置2、P-R間期0.120.20S3、P波頻率60100次/分4、最長的PP間期與最短PP間期相差100次/分（P-P間隔2秒）3、竇房傳導(dǎo)阻滯，房室傳

4、導(dǎo)阻滯（雙結(jié)病變）4、慢-快綜合征,病態(tài)竇房結(jié)綜合征（sicksinussyndrome,SSS）,病態(tài)竇房結(jié)綜合征（sicksinussyndrome,SSS）,臨床表現(xiàn)：心動過緩：重要臟器供血不足阿-斯綜合征心動過速：心悸，心絞痛,治療：無癥狀者應(yīng)定期隨診觀察有癥狀者應(yīng)選擇起搏器治療（用后病人若仍有癥狀，抗心律失常藥物）,輔助檢查：1、固有心率原理2、食道調(diào)搏:檢查竇房結(jié)恢復(fù)時間,期前收縮prematurebeats,定義：竇房結(jié)以外的異位起搏點過早發(fā)出沖動控制心臟收縮所致。是臨床上最常見的心律失常。,部位,房性,室性（最常見）,交界性,頻率,偶發(fā)：偶然發(fā)作,頻發(fā)：5次/分,形態(tài),單源性單

5、個異位起搏點，同導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)形態(tài)相同,多源性多個異位起搏點，同導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)不同形態(tài),二、三聯(lián)律：早搏有時呈規(guī)律的出現(xiàn)，如每隔一個或二個正常心搏后出現(xiàn)一個早搏（或每隔一個后出現(xiàn)二個早搏），且周而復(fù)始連續(xù)發(fā)生，即稱之。,期前收縮prematurebeats,病因1、生理性：健康人過勞、情緒緊張、過度吸煙、飲酒、濃茶、咖啡時出現(xiàn)2、病理性：各種心臟病，如冠心、風(fēng)心、心肌炎、心肌病、二尖瓣脫垂等3、藥物影響：洋地黃中毒、奎尼丁、普魯卡因胺、腎上腺素、麻醉藥等4、其他：電解質(zhì)紊亂、心臟手術(shù)、心導(dǎo)管檢查等,期前收縮prematurebeats,病因,臨床表現(xiàn)1、偶發(fā)可無癥狀，部分可有漏跳或心跳暫停感2、頻發(fā)使

6、心輸出量減少，出現(xiàn)重要器官供血不足癥狀，如頭暈、暈厥、心悸、胸悶、憋氣、心絞痛,聽診：1、心律不齊，基本心律在早搏后出現(xiàn)較長的停歇2、早搏的S1增強，而S2相對減弱甚至消失3、絀脈,期前收縮prematurebeats,ECG特點：1、提前出現(xiàn)的P波，形態(tài)與竇性P波稍有差別2、P-R間期0.12S3、P波后的QRS波多正常4、P后代償間歇多不完全,房性早搏,期前收縮prematurebeats,房性早搏,ECG特點1、提前出現(xiàn)的QRS波群寬大畸形，QRS時限0.12s2、提前出現(xiàn)的QRS波群其前無相關(guān)P波3、ST段、T波與QRS主波方向相反4、大多有完全性代償間歇,期前收縮prematureb

7、eats,治療要點1、病因治療：積極治療原發(fā)病，解除誘因。2、室上性一般無需治療，嚴重可選異搏定（維拉帕米）鎮(zhèn)靜劑、受體阻滯劑等3、室性首選利多卡因，口服美西律（慢心律）普羅帕酮（心律平）等,房室傳導(dǎo)阻滯（atrioventricularblock,AVB）,按其阻滯程度分三度：度：竇性沖動自心房至心室的時間延長（全部下傳）度：竇性沖動中有一部分不能傳至心室度：竇性沖動均不能下達心室（完全性）,定義：竇性沖動在房室傳導(dǎo)過程中被異常地延遲或阻滯,阻滯可在房室結(jié)、希氏束、束支等,病因器質(zhì)性心臟病，最常見。如冠心（心梗）、心肌炎心肌病、先心、高血壓、甲減等藥物中毒：洋地黃、-阻滯劑、CCB、奎尼丁等

8、電解質(zhì)紊亂：如高鉀心臟手術(shù)迷走神經(jīng)張力過高：正常人或運動員可發(fā)生文氏,房室傳導(dǎo)阻滯（atrioventricularblock,AVB）,房室傳導(dǎo)阻滯（atrioventricularblock,AVB）,度：除原發(fā)病癥狀外，無其他癥狀聽診S1減弱（收縮時房室瓣接近關(guān)閉）,ECG特點：P-R間期0.20S每個P波后都有QRS波群（無脫落）,房室傳導(dǎo)阻滯（atrioventricularblock,AVB）,ECG特點：P-R間期逐漸延長，直至QRS波群脫落,度型（文氏現(xiàn)象）心悸或心搏脫漏感聽診S1強度逐漸減弱并有心搏脫落,房室傳導(dǎo)阻滯（atrioventricularblock,AVB）,EC

9、G特點：P-R間期固定，可正?；蜓娱L有間歇性的QRS波脫落，常呈21或32QRS波群形態(tài)一般正常，亦可有形態(tài)異常,度型（莫氏現(xiàn)象）乏力、頭暈、心悸、胸悶等癥狀（易發(fā)展為完全性）聽診：亦有間歇性心搏脫落，但S1強度恒定,房室傳導(dǎo)阻滯（atrioventricularblock,AVB）,ECG特點：P-P相等，R-R相等，P與QRS無關(guān)（房室分離）P波頻率大于QRS波頻率（P-P間隔脈率，脈搏短絀,危害性誘發(fā)心衰重要器官血供不足導(dǎo)致附壁血栓形成，脫落引起體循環(huán)（動脈）栓塞,房顫,撲動與顫動,房顫,治療要點：積級治療原發(fā)病陣發(fā)性：如持續(xù)時短，癥狀不明顯可無需治療持續(xù)性：主要控制過快的心室率首選西地

10、蘭，可單獨或與CCB合用最有效的復(fù)律手段為同步直流電復(fù)律術(shù)房顫持續(xù)超過2天，復(fù)律前后要抗凝治療慢性房顫無禁忌應(yīng)采用抗凝治療常用抗凝藥：阿斯匹林（300mg/d）,撲動與顫動,室顫,ECG特點P-QRS-T波群完全消失形態(tài)、頻率及振幅完全不規(guī)則的室顫波（波浪曲線）頻率為150500次/分,撲動與顫動,定義：心室各部分肌纖維發(fā)生極快而不協(xié)調(diào)的亂顫結(jié)果：心臟無排血（=心臟停搏）心、腦等重要器官和周圍組織血液灌注停止阿-斯發(fā)作或猝死（是最危急的心律失常）,病因：常為器質(zhì)性心臟病及其他疾病臨終前發(fā)生缺血性心臟病、急性心梗、心肌病、嚴重低血鉀等藥物毒性作用:洋地黃中毒，胺碘酮，奎尼丁等電擊、雷擊、溺水等低

11、鉀、低鎂、缺氧、高碳酸血癥創(chuàng)傷性心臟檢查和心臟手術(shù),室顫,撲動與顫動,室顫,臨床表現(xiàn)：一旦發(fā)生，阿-斯發(fā)作，相當(dāng)于心室停搏體格檢查：心音消失，P觸不到，BP測不到,治療要點：應(yīng)爭分奪秒進行搶救立即胸外心臟按壓，人工呼吸立即直流電非同步電擊除顫其他搶救措施同心臟驟停,陣發(fā)性心動過速（paroxysmaltachycardia）,定義：是一種陣發(fā)性、快速而規(guī)律的異位心律，是由三個或三個以上連續(xù)發(fā)生的期前收縮形成,病因1、室上速：常見于無器質(zhì)性；大多由折返機制引起2、室速：多見于器質(zhì)性，最常見為冠心急性心梗,臨床表現(xiàn)癥狀取決于發(fā)作時的心率及持續(xù)時間大多有心悸、胸悶、乏力、心絞痛等癥狀無器質(zhì)性心臟病的

12、年輕人（20-40歲）多見突發(fā)突止，持續(xù)數(shù)秒、數(shù)小時、甚至數(shù)日不等聽診心率快而規(guī)則，心尖部S1強度一致心率150250次/分,陣發(fā)性室上性心動過速PSVT,臨床表現(xiàn),陣發(fā)性室上性心動過速PSVT,心電圖特點心率150250次/分，心律規(guī)則P波為逆行性（、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置）QRS波形態(tài)及時限正常起止突然，通常由一個期前收縮觸發(fā)暫時性ST段壓低和T波倒置,臨床表現(xiàn),陣發(fā)性室上性心動過速PSVT,心電圖特點,治療要點：1、刺激迷走神經(jīng)2、藥物：腺苷為首選藥3、無效可采用同步直流電復(fù)律，但已用洋地黃者不應(yīng)接受電復(fù)律治療4、具備抗心動過速功能的起搏器治療5、射頻消融術(shù)安全、迅速、有效且能治愈,心電圖特點心

13、室率一般為140220次/分，心律可稍不規(guī)則三個或三個以上連續(xù)而迅速出現(xiàn)的室早QRS波寬大畸形，時限0.12S，有繼發(fā)ST-T改變，T與R方向相反多數(shù)情況下P波與QRS波無關(guān)，形成房室分離常可見到心室奪獲或室性融合波，是確診室速最重要依據(jù),室性心動過速,心室奪獲：少數(shù)室上性沖動下傳心室所產(chǎn)生表現(xiàn)為在P波之后，提前發(fā)生一次正常的QRS波群,心電圖特點,室性心動過速,室性融合波：室性異位沖動+心室沖動波的形態(tài)介于竇性與異位心室搏動之間意義：部分奪獲心室,室性融合波,多形室速,陣發(fā)性室速,尖端扭轉(zhuǎn)型室速,臨床表現(xiàn)與心室率、持續(xù)時間、基礎(chǔ)心臟病變不同而異非持續(xù)性室速通常無癥狀持續(xù)性室速常伴明顯血流動力

14、學(xué)障礙重要臟器血供減少癥狀聽診HR：140220bpm，心律稍不規(guī)則S1強度可不一致（屬高危性）,室性心動過速,臨床表現(xiàn),室性心動過速,搶救要點1、首選利多卡因靜注或靜滴2、其他抗心律失常藥物3、如病人已發(fā)生低血壓、休克、心絞痛等，應(yīng)迅速用同步直流電復(fù)律術(shù)4、洋地黃中毒引起的室速，不宜用電復(fù)律，應(yīng)給予藥物治療,心臟起搏治療及護理,適應(yīng)證方法：臨時起搏、永久起搏護理要點,術(shù)前準備術(shù)中配合術(shù)后護理,術(shù)后護理：1、體位：術(shù)后24h內(nèi)保持臥位，限制活動。（2448h后囑患者取半臥位，72h后允許下床在室內(nèi)輕度活動，同時指導(dǎo)患者做上肢及肩關(guān)節(jié)前后適當(dāng)運動）2、監(jiān)測：心電監(jiān)護，監(jiān)測起搏和感知功能3、傷口護

15、理：沙袋加壓6h，注意觀察皮膚色澤，及局部有無血腫4、起搏器保護,心臟起搏治療及護理,心臟起搏治療及護理,適應(yīng)證方法：臨時起搏、永久起搏護理要點,術(shù)前準備術(shù)中配合術(shù)后護理健康教育,起搏器知識指導(dǎo)病情自我監(jiān)測活動指導(dǎo)定期隨訪,小結(jié),早搏、心動過速、房顫、室顫、AVB心電圖特點處理原則常用抗心律失常的藥物分類心律失常的主要護理診斷、護理措施及依據(jù)危險性心律失常的心電監(jiān)護及其護理了解心臟起搏安置術(shù)及射頻消融術(shù)的護理要點,目標檢測題,下列哪種心律失常是臨床上最常見的？A陣發(fā)性心動過速B早搏C房顫D室顫E房室傳導(dǎo)阻滯,由心臟病引起的心臟驟停中，最常見的病因是A急性心肌炎B冠心病C風(fēng)心病D心肌炎E先心病,

16、急性心肌梗塞伴發(fā)室早，應(yīng)首選何種藥物控制室早A心得安B美西律（慢心律）C地高辛D利多卡因E異搏定（維拉帕米）,下列抗心律失常藥物中，屬于鈣通道阻滯劑的藥物是A利多卡因B美西律C普萘洛爾D異搏定（維拉帕米）E胺碘酮,當(dāng)護士發(fā)現(xiàn)病人發(fā)生室顫時，需首先采取的行動是A吸氧B開放靜脈C進行非同步直流電除顫D氣管插管E頸動脈按摩,最易出現(xiàn)阿-斯綜合征的心律失常是A心房顫動B室性早搏C房性心動過速D心室顫動E第一度房室傳導(dǎo)阻滯,隨時有猝死危險的心律失常是A室上性陣發(fā)性心動過速B第三度房室傳導(dǎo)阻滯C室性早搏二聯(lián)律D心房顫動E室性陣發(fā)性心動過速,男性，33歲，突然心悸，檢查心律規(guī)則，心率180次/分，未聽到雜音

17、，壓迫頸動脈竇后心率突降到76次/分，你推斷此病人可能是:A.竇性心動過速B.陣發(fā)性室上性心動過速C.陣發(fā)性室性心動過速D.陣發(fā)性快速房顫E.陣發(fā)性快速房撲,病例分析：病史：患者男性，55歲，農(nóng)民。發(fā)熱、鼻塞二天，大汗淋漓呈短暫意識不清半天，于2003年10月5日入院。二天前患者因受冷后感發(fā)熱、鼻塞，稍感頭痛、咳嗽，未予治療。今天下午1時體溫增高，全身不適，即去當(dāng)?shù)蒯t(yī)療站就診，測體溫39，給予復(fù)方氨基比林2毫升和慶大霉素8萬單位肌注。用藥10分鐘后患者大汗淋漓，神志較淡漠，并有短暫意識不清，喚之不應(yīng)，兩眼向上凝視，兩手握拳，每次發(fā)作約持續(xù)數(shù)分鐘，共45次。無口吐泡沫，無大小便失禁。因病情危重，

18、下午七時由救護車急診送入院。以往體健。無心臟病史。無癲癇發(fā)作史。平時抽煙，每日10支左右。偶飲酒。家族史無殊。,病例分析：體格檢查：T35.8，P38次/分，R26次/分，BP82/58mmHg，神志清，精神較淡漠。喚之能應(yīng)，頭面部出汗多，皮膚濕冷，口唇稍發(fā)紺。鞏膜無黃染，兩側(cè)結(jié)膜充血，兩側(cè)瞳孔等大，約3mm，對光反應(yīng)靈敏，咽充血，兩側(cè)扁桃體（）。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。兩肺呼吸音清晰，未聞羅音。心律稍不齊，心率38次/分，心尖區(qū)第一心音強弱不一，未聞心雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾未及。兩下肢無凹陷性水腫。布氏征（），克氏征（），巴氏征（）。,病例分析：心電圖報告：各導(dǎo)聯(lián)PP間期和R-R間期各有其固定節(jié)律，兩者間毫無關(guān)系；P波頻率86次/分，QRS波頻率36次/分;QRS波寬大畸形，時間0.12秒，診斷:完全性房室傳導(dǎo)阻滯。住院經(jīng)過：入院后用青霉素抗感染；輸液；異丙腎上腺素1毫克放于500毫升液體中靜滴；能量合劑、大劑量維生素C等靜滴及對癥治療。入院后仍有短暫意識不清、兩眼凝視發(fā)作，24小時后病情好轉(zhuǎn)，短暫意識不清發(fā)作明顯減少，48小時后不再發(fā)作，精神好轉(zhuǎn)，心率增快至7