上消化道出血的診治

1、上消化道出血的診治,葉萍第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)科,定義,部位：指屈氏（Treitz）韌帶以上出血表現(xiàn)：嘔血、黑便,屈氏韌帶,病因,（一）上消化道疾病1、食管?。簼?、炎癥2、胃疾病：胃潰瘍3、十二指腸?。呵驖?、空腸?。何呛峡跐?十二指腸球部潰瘍,十二指腸球部潰瘍伴出血,胃竇部潰瘍伴血苔,十二指腸上角部潰瘍,十二指腸球前壁潰瘍伴血苔,胃竇后壁潰瘍伴動(dòng)脈出血,（二）門脈高壓癥,食管靜脈曲張破裂出血胃底靜脈曲張出血,肝硬化食管靜脈曲張,肝硬化胃底靜脈曲張,（三）上消化道腫瘤,食管癌胃癌膽管癌十二指腸壺腹癌,（四）全身性疾病,血液病尿毒癥血管性疾病結(jié)締組織病應(yīng)激性潰瘍,臨床表現(xiàn),(一)嘔血

2、和黑便嘔血和黑便的特點(diǎn)(二)失血性周圍循環(huán)衰竭其程度與出血量和速度有關(guān)失血性休克,(三)發(fā)熱多不超過38.5，可35天(四)氮質(zhì)血癥血中尿素氮升高,實(shí)驗(yàn)室檢查,失血性貧血、白分可升高血肌酐、尿素氮可升高大便潛血陽(yáng)性,五個(gè)診斷步驟,是否有消化道出血是上還是下消化道出血原發(fā)病診斷出血量估計(jì)是否還有活動(dòng)性出血,是否有消化道出血,所有黑便都是消化道出血？沒有黑便或嘔血就一定沒有消化道出血嗎？是嘔血還是咯血？,是上還是下消化道出血,.嘔血：一定是上消化道出血.黑便：上消化道出血可能性大.血便：下消化道出血可能性大,原發(fā)病診斷,病史、癥狀和體征內(nèi)鏡檢查X線鋇餐檢查選擇性動(dòng)脈造影其他,臨床表現(xiàn)與出血量的關(guān)系

3、,大便潛血（+）：出血量5ml/天柏油樣便：60ml/天嘔血：胃內(nèi)積血250-300ml血紅蛋白（Hb）與出血量的關(guān)系,活動(dòng)性出血征象,患者又有失血癥狀嘔血或黑便變稀、次數(shù)增多腸鳴音活躍血壓、脈搏經(jīng)治療無改善或惡化Hb、HCT持續(xù)下降中心靜脈壓波動(dòng)不穩(wěn)定如不能確定，可插胃管觀察急診內(nèi)鏡檢查,治療,（一）一般急救措施絕對(duì)臥床休息鎮(zhèn)靜禁食：嘔血、食管或胃底靜脈破裂溫涼流質(zhì)或半流質(zhì)（二）積極補(bǔ)充血容量,（三）止血措施,口服止血藥治療凝血酶、去甲腎上腺素靜脈止血藥治療止血敏、止血芳酸、VitK1,（四）抑酸治療,H2受體拮抗劑雷尼替丁、法莫替丁泵離子拮抗劑奧美拉唑,（五）降低門脈壓力,垂體后葉素生長(zhǎng)抑

4、素-受體阻滯劑,（六）三腔二囊管壓迫止血,適用：食管胃底靜脈破裂出血胃囊壓50mmHg、食管囊壓30-40時(shí)間24h止血者,（七）內(nèi)鏡下止血,內(nèi)鏡治療方法的選擇,食管賁門粘膜撕裂癥Dieulafoy病變消化性潰瘍胃底靜脈曲張食管靜脈曲張Oddi括約肌切開后并發(fā)出血,（1）局部止血藥物噴灑止血5%孟氏液凝血酶立止血,內(nèi)鏡治療的方法,（2）局部止血方法,1、血管鉗鉗夾法2、電凝法3、微波法4、熱凝頭法5、激光法6、套扎法,胃鏡下血管鉗夾法,潰瘍?cè)顒?dòng)脈出血,血管夾,胃角潰瘍血管夾出血治療,血管夾止血治療,（3）局部注射治療,硬化劑注射法酒精注射法高滲鹽水注射法組織膠（Histoacryl）,十二指腸

5、球部潰瘍活動(dòng)性出血,潰瘍活動(dòng)性出血硬化劑治療,胃底靜脈曲張破裂出血,胃底靜脈破裂出血硬化劑治療,肝硬化胃底靜脈出血組織膠治療,（4）血管套扎止血法,食管曲張破裂靜脈套扎出血,食管曲張破裂靜脈套扎出血,（八）手術(shù)指征,40歲，伴動(dòng)脈硬化者出血快，出現(xiàn)休克或反復(fù)出血者6-8h輸血600ml,BP、P低，或再次出血住院期間發(fā)生出血出血后疼痛不緩解可疑癌變,總結(jié),上消化道出血的定義嘔血和黑便的臨床特點(diǎn)五個(gè)診斷步驟治療原則三腔二囊管壓迫止血內(nèi)鏡下止血,UpperGastrointestinalHemorrhage,Treitzligament屈氏韌帶Dieulafoydisease恒徑動(dòng)脈出血Mallory-WeissSyndrome賁門撕裂綜合征Haematemesis嘔血Melaena黑便BalloonTamponade雙囊三腔管(Sengstake