【緊急狀態(tài)時的護理應(yīng)急程序】

1、 理論N0、N1、N2、N3（1-6月份） （十二病區(qū)）緊急狀態(tài)時的護理應(yīng)急程序一、患者突然發(fā)生病情變化時的應(yīng)急程序1. 判斷病情變化，立即采取相應(yīng)護理措施并同時通知主管醫(yī)生。2. 立即準備好搶救物品及藥品。3. 積極配合醫(yī)生進行搶救。4. 及時通知患者家屬，由醫(yī)生向其家屬告知病情變化，并做好家屬安撫工作。5. 必要時通知護理部及相關(guān)部門。注：某些重大搶救或特殊患者搶救，應(yīng)按規(guī)定及時通知護理部及相關(guān)部門。二、患者發(fā)生猝死時的應(yīng)急程序1.發(fā)現(xiàn)后立即搶救，同時通知主管醫(yī)生及護士長，必要時通知上級領(lǐng)導(dǎo)。2.必要時向醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院行政值班匯報搶救情況及搶救結(jié)果。3.及時通知患者家屬，必要時由相關(guān)人員通知

2、家屬。4.做好病情及搶救記錄。5.在搶救過程中注意維護病室秩序，保證其他患者治療及護理工作，對同室患者進行保護。三、患者發(fā)生誤吸時的應(yīng)急程序 1當發(fā)現(xiàn)患者誤吸時，病情允許時立即使患者采取俯臥位，頭低腳高，扣拍背部，盡可能使吸入物排出，并同時通知主管醫(yī)生。2.及時清理口腔內(nèi)痰液、嘔吐物等。3.監(jiān)測生命體征和血氧飽和度，如出現(xiàn)嚴重發(fā)紺、意識障礙及呼吸頻率、深度異常，在采用簡易呼吸器維持呼吸的同時，急請麻醉科插管吸引或氣管鏡吸引。4.做好記錄，必要時遵醫(yī)囑開放靜脈通路，備好搶救儀器和物品。5.通知家屬，向家屬交代病情。6.做好護理記錄。 四、患者發(fā)生消化道大出血時的應(yīng)急程序1.發(fā)生大出血時，患者絕對

3、臥床休息，頭部稍高并偏向一側(cè)，防止嘔出的血液吸入呼吸道。2.立即通知主管醫(yī)生，準備好搶救車、負壓吸引器、三腔二囊等搶救設(shè)備，積極配合搶救。3.迅速建立有效的靜脈通路，遵醫(yī)囑實施輸血、輸液及應(yīng)用各種止血治療。4及時清除血跡、污物。必要時用負壓吸引器清除呼吸道內(nèi)分泌物。5.給予氧氣吸入。6.作好心理護理，關(guān)心安慰患者。7.嚴密監(jiān)測患者的心率、血壓、呼吸和意識變化，必要時進行心電監(jiān)護。8.準確記錄出入量。觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)和量，判斷患者的出血量，防止發(fā)生并發(fā)癥。9.遵醫(yī)囑進行各種止血治療，如三腔二囊管壓迫止血、冰鹽水洗胃等。10.認真做好護理記錄，加強巡視和交接班。五、患者發(fā)生輸血反應(yīng)時的應(yīng)急程

4、序1.患者發(fā)生輸血反應(yīng)時，立即停止輸血，更換輸液器，換輸生理鹽水。2.通知主管醫(yī)生，并保留未輸完的血袋，以備檢驗。3.配合醫(yī)生進行緊急救治，遵醫(yī)囑給藥?；颊卟∏槲Ｖ貢r，準備好搶救物品及藥品。4.密切觀察患者病情變化并做好記錄，安慰患者，減少患者的焦慮。5.按要求填寫輸血反應(yīng)回報單，上報輸血科。6.懷疑溶血等嚴重反應(yīng)時，將保留血袋及抽取患者血樣一起送輸血科。7.加強巡視及病情觀察，作好搶救記錄。六、患者發(fā)生輸液反應(yīng)時的應(yīng)急程序1.患者發(fā)生輸液反應(yīng)時，立即撤除所輸液體，重新更換液體和輸液器。2.同時通知主管醫(yī)生并遵醫(yī)囑給藥。3情況嚴重者立即搶救，必要時向相關(guān)部門匯報。4.做好護理記錄，記錄患者的生

5、命體征、一般情況和搶救過程。5.保留輸液器和藥液分別與消毒供應(yīng)中心和藥劑科聯(lián)系，同時取相同批號液體、輸液器、注射器分別送檢。七 、患者發(fā)生過敏性休克時的應(yīng)急程序1.患者接觸過敏源后出現(xiàn)呼吸困難，煩躁不安，面色蒼白，脈搏細速，血壓下降等過敏性休克癥狀時，立即停止使用并排除可疑過敏源或致敏藥物，拔除致敏藥液。2.立即采用仰臥中凹位（頭部抬高10-20，雙下肢抬高20-30），吸氧，保持呼吸道通暢，同時通知主管醫(yī)生。3.迅速建立生理鹽水備用靜脈通道，并遵醫(yī)囑應(yīng)用抗過敏藥物，如0.1%腎上腺素0.5-1ml肌注，必要時靜脈滴入;地塞米松10-20mg靜脈滴注或入壺；苯海拉明25-50mg肌注，異丙嗪2

6、5-50mg肌注。4.若發(fā)生喉頭水腫，配合醫(yī)生行氣管插管或及時氣管切開。5.遵醫(yī)囑靜脈補充血容量，以維持血壓、血流量、尿量和組織灌注等。6.做好危重癥搶救記錄。八、患者發(fā)生靜脈空氣栓塞的應(yīng)急程序1.發(fā)現(xiàn)輸液管路中有氣體輸入體內(nèi)或患者出現(xiàn)靜脈空氣栓塞癥狀時，立即停止液體輸入，以防空氣繼續(xù)輸入體內(nèi)，更換輸液器或排空輸液器內(nèi)殘余空氣。2.通知主管醫(yī)生及護士長。3.將患者置左側(cè)臥位和頭低腳高位。4.密切觀察患者病情變化，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入及藥物治療。5.病情危重時，配合醫(yī)生積極搶救。6.認真記錄病情變化及搶救過程。九、輸液過程中出現(xiàn)肺水腫的應(yīng)急程序1.發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)肺水腫癥狀時，立即停止輸液，保留靜脈通

7、路。2.及時與醫(yī)生聯(lián)系進行緊急處理。3.將患者安置為端坐位，雙下肢下垂，以減少回心血量，減輕心臟負擔。4高流量給氧，減少肺泡內(nèi)毛細血管滲出，同時濕化瓶內(nèi)加入30%-50%的酒精，改善肺部氣體交換，或遵醫(yī)囑使用無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸。5.遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、利尿、擴血管和強心藥物。6.必要時進行四肢輪流結(jié)扎，每隔5-10min輪流放松一側(cè)肢體止血帶，可有效地減少回心血量。7.認真記錄患者搶救過程。8.患者病情平穩(wěn)后，加強巡視，重點交接班。十、患者發(fā)生化療藥外滲時的應(yīng)急程序1.立即停止注藥及輸液，保留針頭并接注射器，盡量回抽滲漏于皮下的化療藥物，并通知主管醫(yī)生及護士長。2.由保留針頭注入相應(yīng)的細胞毒藥物拮

8、抗劑后拔出針頭，再次于局部皮下注入拮抗劑。3.若外滲藥物無相應(yīng)的拮抗劑，可用2%利多卡因+地塞米松5mg作局部封閉。4.。抬高患肢48-72小時。5.根據(jù)外滲藥物的性質(zhì)給予冷敷或熱敷。6.外滲局部采用中藥或25%硫酸鎂濕敷。7.認真觀察局部組織變化并做好記錄。十一、靜脈誤推氯化鉀后緊急救治程序1. 發(fā)現(xiàn)靜脈誤推氯化鉀后應(yīng)即刻停止推注，并回抽10ml以上的血液后棄去。建立兩條靜脈通路，同時通知主管醫(yī)生，立即遵醫(yī)囑給藥，給予心電監(jiān)護。2. 靜脈推注10%葡萄糖酸鈣，使鈣離子與鉀離子相互拮抗促進血漿內(nèi)的鉀離子向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，以降低血漿鉀離子的濃度。3. 同時靜脈推注5%碳酸氫鈉，以堿化細胞外液促進鉀離

9、子向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。4. 靜脈推注50%葡萄糖，提高血糖濃度產(chǎn)生滲透性利尿，促進鉀離子的排泄。5. 靜脈推注速尿促進鉀離子的排泄。注：氯化鉀誤推入血管后可致心臟驟停，有生命危險，難以搶救成功，在臨床工作中必須杜絕此類事件發(fā)生，該流程僅供了解。十二、患者發(fā)生躁動時的應(yīng)急程序1. 當發(fā)現(xiàn)患者突然發(fā)生躁動，立即守護在其身旁，給予必要的解釋，防止發(fā)生意外，同時通知主管醫(yī)生。2. 監(jiān)測生命體征，遵醫(yī)囑開放靜脈通路，給予鎮(zhèn)靜藥物。備好搶救儀器和物品。3. 通知家屬，向家屬交代病情，告知并使家屬理解采用約束器具的意義。4. 遵醫(yī)囑使用約束器具，給予約束護理，待病情好轉(zhuǎn)時及時中止使用約束器具。5. 做好護理記錄。

10、十三、患者墜床/跌倒時的應(yīng)急程序1. 患者不慎墜床/跌倒，立即到達現(xiàn)場，同時立即通知醫(yī)生及護士長。2. 對患者的情況作初步的判斷，測量血壓、心率、呼吸判斷患者意識等。3. 醫(yī)生到場后，協(xié)助醫(yī)生進行檢查，為醫(yī)生提供信息，遵醫(yī)囑進行正確處理。4. 如病情允許，將患者移至搶救室或患者床上。5. 遵醫(yī)囑行必要的檢查及治療。6. 向護理部匯報并酌情逐級上報(夜間通知護理部值班及醫(yī)院行政值班)。7. 及時通知患者家屬，并告知事件經(jīng)過及患者病情變化等內(nèi)容。8. 認真記錄患者墜床/摔倒的經(jīng)過及十四、患者外出或外出不歸時的應(yīng)急程序1. 發(fā)現(xiàn)患者擅自外出，立即查找患者聯(lián)系電話，通知家屬。2. 盡可能查找患者去向，

11、必要時通知保衛(wèi)科協(xié)助尋找患者。3. 確認患者外出不歸時，立即通知其主管醫(yī)生及護士長。4. 必要時通知護理部及相關(guān)部門，夜間通知護理部值班及醫(yī)院行政值班。5. 患者返回后立即通知相關(guān)部門，由主管醫(yī)生及護士長按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定進行處理。6. 如確屬外出不歸，需兩人共同清理患者用物，貴重物品、錢款應(yīng)登記并上交領(lǐng)導(dǎo)妥善保管。7. 認真記錄患者外出過程。十五、患者有自殺傾向時的應(yīng)急程序1. 發(fā)現(xiàn)患者有自殺傾向時，立即向護士長及科主任匯報，必要時逐級匯報2. 通知主管醫(yī)生。3. 做好必要的防范措施，包括沒收銳利器具及其他危險物品，鎖好門窗，防止意外。4. 通知患者家屬，要求24小時陪護，家屬如需要離開患者時應(yīng)

12、通知在班的醫(yī)護人員。5. 詳細交接班，加強與患者溝通，準確掌握患者的心理狀態(tài)，給予心理疏導(dǎo)。十六、患者自殺后的應(yīng)急程序1. 發(fā)現(xiàn)患者自殺，立即通知主管醫(yī)生及護士長，攜帶必要的搶救物品及藥品與醫(yī)生一同到達現(xiàn)場。2. 判斷患者是否有搶救的可能，如有搶救可能應(yīng)立即開始搶救工作。3. 如搶救無效，應(yīng)保護現(xiàn)場，包括病房內(nèi)及病房外現(xiàn)場。4. 通知護理部及相關(guān)部門，服從領(lǐng)導(dǎo)安排處理。5. 由相關(guān)人員通知家屬。6. 配合院領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門的調(diào)查工作。7. 做好各種記錄。8. 保證病室常規(guī)工作的進行及其他患者的治療工作。十七、患者發(fā)生精神癥狀時的應(yīng)急程序1 立即通知主管醫(yī)生及護士長，夜班通知護理部值班及醫(yī)院行政值

13、班。2 同時采取安全保護措施，以免患者自傷及傷及他人。3 由相關(guān)人員通知患者家屬。4 要求24小時家屬陪伴。5 如果患者出現(xiàn)過激行為時，立即通知保衛(wèi)科或相關(guān)部門，協(xié)助處理，并考慮對患者采取保護性約束，以防發(fā)生意外。6 遵醫(yī)囑給予藥物治療。7 遵醫(yī)囑實施約束與行為限制，嚴密觀察，防止意外損失。十八、病房發(fā)現(xiàn)傳染病患者時的應(yīng)急預(yù)案1.發(fā)現(xiàn)甲類或乙類傳染病患者，立即通知上級領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)部門（護理部，醫(yī)務(wù)科，院感染辦公室等）2.根據(jù)傳染病的性質(zhì)，立即采取相應(yīng)的隔離措施。3.保護同病室的患者，必要時隔離觀察。4.患者應(yīng)用的物品按消毒隔離要求處理。5嚴格監(jiān)控醫(yī)務(wù)人員的防護情況，備好足夠的防護與消毒用品，確保

14、醫(yī)務(wù)人員的安全。6. 患者出院，轉(zhuǎn)出后，嚴格按傳染性質(zhì)進行終末消毒處理。十九、 護士被污染針頭刺傷的應(yīng)急程序1.發(fā)現(xiàn)被針頭刺傷后，用健側(cè)手立即從患側(cè)受傷部位的近心端像遠心端擠壓，使部分血液排出，同時在流動水下沖洗暴露傷口部位15分鐘，用碘酒，酒精消毒受傷部位。2.立即向醫(yī)院感染管理科室報告，醫(yī)院組織相關(guān)專家對針對刺傷的危險程度進行評估，并提出對暴露者及患者進行相關(guān)的血清學檢查。3.根據(jù)專家建議作及時做好相應(yīng)的預(yù)防處理，做好記錄。 二十 、氣管套管導(dǎo)管滑脫應(yīng)急程序1. 立即撐開氣管切口處，同事通知醫(yī)師，根據(jù)患者情況進行處理。2. 當患者切開時間較長（一般超過一周），竇道形成時應(yīng)重新置入套管，給予

15、氧氣吸入。3. 當氣管切開時間較短時可視病情進行氣管插管，同事配合專業(yè)醫(yī)師進行重新置入套管。4. 氣管套管重新置管完畢后，清理氣道分泌物，保持呼吸道通暢。5. 密切觀察氣管切開處有無滲血，皮下氣腫。6. 其他醫(yī)護人員應(yīng)迅速準備好搶救藥品和藥物，密切觀察病情變化。7. 做好護理記錄。8. 填寫導(dǎo)管滑脫登記表，上報護理部。 二十一、氣管插管導(dǎo)管滑脫管應(yīng)急程序1.發(fā)生氣管插管導(dǎo)管滑脫時，立即清理呼吸道，同時通知醫(yī)生，配合醫(yī)生重新氣管插管或環(huán)甲膜穿刺，基于鼻導(dǎo)管氧氣吸入。2.搶救車推至床旁，實施搶救。3.據(jù)病情準備呼吸機輔助通氣，調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)。4.氣管插管成功后，再次清理呼吸道，保持呼吸道通暢。5.

16、密切觀察患者病情變化。6.有效約束患者，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)定藥物。7.做好護理記錄。8.填寫導(dǎo)管滑脫登記表,上報護理部.二十二、中心靜脈/深靜脈導(dǎo)管滑脫的應(yīng)急程序1.發(fā)生中心靜脈/深靜脈導(dǎo)管滑脫時，立即按壓穿刺部位，同時通知醫(yī)生。2.對于搶救患者應(yīng)立即建立周圍靜脈通路。3.穿刺部位或周圍皮膚發(fā)生變化時，應(yīng)立即給予處理。4.密切觀察患者病情變化。5.據(jù)病情重新置入中心靜脈/深靜脈導(dǎo)管。6.做好護理記錄。7.填寫導(dǎo)管滑脫登記表，上報護理部。 二十三、羊水栓塞的應(yīng)急程序1.發(fā)現(xiàn)患者疑診羊水栓塞（面色蒼白，呼吸困難），立即通知醫(yī)師，協(xié)助患者取半臥位，加壓給氧，同時使用大號靜脈留置針，建立至少兩條靜脈通道，備

17、好各種搶救藥物及物品。2.監(jiān)測生命體征，遵醫(yī)囑留置尿管，并完善實驗室檢查。3.遵醫(yī)囑給藥： （1）、解除肺A高壓：常用罌栗堿、阿托品、酚妥拉明、氨茶堿。 （2）、抗過敏：常用地塞米松、氫化可的松、甲強龍。 （3）、糾正休克，補充血容量：常用平衡液、新鮮血、血漿、升壓藥。 （4）、糾正酸中毒：常用5%的NaHCO2；4.糾正心力衰竭及肺水腫：常用西地蘭、速尿、25%甘露醇。5.DIC的階段：早期抗凝常用肝素：晚期抗纖溶同時也補充凝血因子，防止出血。6.抗感染 應(yīng)用廣譜抗生素。7.產(chǎn)科處理：癥狀改善后應(yīng)立即終止妊娠，宮口已開全，先露已達+3經(jīng)陰道助產(chǎn)；短時間內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩的行剖宮產(chǎn)術(shù)，必要時結(jié)扎

18、子宮血管或行子宮切除術(shù)。8.搶救結(jié)束，及時完善各項搶救、護理記錄。 二十四、急產(chǎn)的應(yīng)急程序1.發(fā)現(xiàn)急產(chǎn)產(chǎn)婦立即呼叫醫(yī)生，并準備接產(chǎn)包。2.進行外陰消毒。3.鋪產(chǎn)包于產(chǎn)婦臀下。4.保護會陰輔助新生兒娩出。5.送入產(chǎn)房處理臍帶和胎盤。6.檢查軟產(chǎn)道有無裂傷。7.必要時予以縫合裂傷處。8.遵醫(yī)囑給藥監(jiān)測生命體征，產(chǎn)后觀察2小時。9.完善各項病歷記錄。二十五、產(chǎn)后大出血患者的應(yīng)急程序1.發(fā)現(xiàn)患者產(chǎn)后大出血，立即通知醫(yī)師，使用大號靜脈留置針，建立兩條靜脈通路?；颊呷☆^低平臥位，吸氧、保暖，備好各種搶救藥物及物品。2.給予心電監(jiān)護，準確測量出血量，合血并通知血庫備血，做好輸血準備。3.遵醫(yī)囑靜脈給予各種止

19、血劑、縮宮素、補充血容量。如患者繼續(xù)出血，出血量大于1000ml，心率大于120/min，血壓小于50/80mmHg，且神志恍惚，皮膚濕冷，說明患者已出現(xiàn)失血性休克，應(yīng)迅速開放靜脈輸液，補充血容量。4.配合醫(yī)生查找出血原因：（1）如為子宮收縮發(fā)力性出血，及時應(yīng)用宮縮劑，并排空膀胱，按摩子宮。（2）如為軟產(chǎn)道裂傷性出血，配合縫合止血。（3）如為胎盤因素導(dǎo)致的大出血，要協(xié)助醫(yī)生及時將胎盤取出，必要時做好刮宮準備。胎盤植入者應(yīng)做好手術(shù)的準備。（4）如為凝血功能障礙導(dǎo)致出血，應(yīng)遵醫(yī)囑進行對癥治療。5.若發(fā)生子宮破裂，配合醫(yī)生迅速做好術(shù)前準備工作。6.嚴密觀察子宮收縮及陰道出血情況，觀察患者生命體征、神智及瞳孔變化，準確記錄出入量，注意尿色、尿量。及時報告醫(yī)生，采取有效措施，做好搶救記錄，設(shè)專人護理。7.病情穩(wěn)定后，遵醫(yī)囑送回病房，與當班護士病情交接并記錄。二十六、患者子癇發(fā)作時的應(yīng)急程序1.發(fā)現(xiàn)患者突然子癇發(fā)作，立即松開衣領(lǐng)，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。注意患者安全，防墜床及舌咬傷、舌后墜（抽搐時使用纏好紗布的壓舌板放于患者上、下白齒之間，昏迷時牽拉舌頭）。同時通知醫(yī)生。2.平臥抬高床頭，備好急救物品及藥物。3.氧氣吸入。4.抽搐時切勿用力按壓患者肢體，防止骨折或脫臼。5.保持病室燈光暗淡，避免聲光刺激。6.遵醫(yī)囑保留尿管長期開放，注意尿量及顏色，嚴格記錄出入量