小兒睡眠呼吸暫停.ppt

1、小兒睡眠呼吸暫停綜合征,常州市第一人民醫(yī)院蘇州大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院王永清,睡眠的生理學(xué)意義,消除疲勞、恢復(fù)體力保護(hù)大腦、恢復(fù)精力提高機(jī)體的免疫力對兒童，睡眠有促進(jìn)生長發(fā)育的特殊意義,小兒正常睡眠時間,03月-平均睡眠時間1620h-14h睡眠，然后12h清醒-白天和晚間睡眠時間相等312月-4月齡時，共1415h-6月齡時，共1314h，白天2次小睡共3h-912月齡時，白天小睡24h-到9月齡時，70%80%晚間睡眠時間已固定,Nelson兒科學(xué)，17版，2007；99,小兒正常睡眠時間,13歲-共1214h-白天小睡1.53.5h-白天一次小睡-晚間醒來的情況經(jīng)常發(fā)生36歲-共1112h-白

2、天小睡時間減少-大部分5歲左右白天小睡停止-20%的兒童發(fā)生晚間醒來,Nelson兒科學(xué)，17版，2007；99,小兒正常睡眠時間,612歲-共10h-白天睡眠時間很少-上學(xué)日和不上學(xué)日夜間睡眠時間差別增大12歲以上-理想時間9h-實(shí)際時間7h-睡眠方式不規(guī)則，受生活方式影響大-就寢晚而起床早,Nelson兒科學(xué)，17版，2007；99,兒童睡眠呼吸異常的定義,以呼吸周期的長度為基礎(chǔ)呼吸異常持續(xù)2個或超過2個呼吸周期并伴有3%動脈血氧飽和度下降,WATERSKA,AmJMedGenet,1995,59(4):460-466.,呼吸暫停,呼吸暫停指在一段時間內(nèi)呼吸氣流量的完全中斷正常人在呼氣末可

3、有一段的呼吸間歇，但一般在10秒以內(nèi)呼吸暫停：氣流停止10秒以上睡眠呼吸暫停綜合癥：睡眠時每小時呼吸暫停次數(shù)在5次以上。兒童有別于成人，1歲以上每小時1次以上的呼吸暫停，無論持續(xù)時間的長短，均為異常！睡眠低通氣：氣流中斷不完全，但呼吸流量的降低50%以上的時間超過10秒,不同年齡睡眠呼吸異常的表現(xiàn),嬰幼兒呼吸帶響聲夜間睡眠紊亂學(xué)齡前兒打鼾張口呼吸學(xué)齡兒行為和口腔問題,Hsueh-yuL,ChangGungMedJ,2009;32:24757,兒童OSAS判定,兒童阻塞性睡眠呼吸暫停不論時間長短如果呼吸暫停指數(shù)(apneaindex,AI),即發(fā)生呼吸暫停的次數(shù)超過1次/h應(yīng)認(rèn)為異常,AMERI

4、CANTHORACICSOCIETY.AmJRespirCritCareMed,1996,153(2):866-878.,兒童OSAS定義,一種睡眠呼吸紊亂持續(xù)性的部分上呼吸道阻塞和(或)間歇性的完全阻塞正常睡眠通氣和睡眠方式被打亂,AMERICANTHORACICSOCIETY.AmJRespirCritCareMed,1996,153(2):866-878.,OSASinchildrenisadisorderofbreathingduringsleepcharacterizedbyprolongedpartialupperairwayobstructionand/orintermitten

5、tcompleteobstruction(obstructiveapnea)thatdisruptsnormalventilationduringsleepandnormalsleeppatterns.Itisassociatedwithsymptomsincludinghabitual(nightly)snoring,sleepdifficulties,and/ordaytimeneurobehavioralproblems.Complicationsmayincludegrowthabnormalities,neurologicdisorders,andcorpulmonale,espec

6、iallyinseverecases.Variousriskfactorshavebeenidentifiedandaredefined.,概況及歷史,伴睡眠障礙的呼吸方式在小兒發(fā)生率達(dá)11%小兒睡眠呼吸暫停綜合征（SAS）在出生后6天即有發(fā)病報道1976年Guilleminault首次報道OSAS特點(diǎn):睡眠時間斷性上氣道部分或完全梗阻臨床表現(xiàn)：睡眠時打鼾、呼吸暫停，白天嗜睡等未治療的OSAS可出現(xiàn)生長發(fā)育遲滯、肺心病、及精神智力發(fā)育遲緩,SAS分型,阻塞型（OSAS）：發(fā)作時口鼻無氣流，胸腹式呼吸仍存在中樞型（CSAS）：發(fā)作時口鼻氣流及胸腹式呼吸同時停止，膈肌、肋間肌活動亦停止混合型(MS

7、AS)：在一次睡眠呼吸暫停過程中，先出現(xiàn)中樞型呼吸暫停，繼而出現(xiàn)阻塞型呼吸暫停,兒童OSAS表現(xiàn),表現(xiàn)：呼吸暫停、通氣不足，伴有打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，SaO2頻繁下降，白天嗜睡等特殊表現(xiàn):-尿床、夜間多汗、滿床翻滾或頭朝下跪臥的異常睡姿-白天困倦嗜睡癥狀不及成人明顯-注意力不集中、多動、學(xué)習(xí)成績下降、認(rèn)知障礙-反復(fù)呼吸道感染等發(fā)生率-學(xué)齡兒23%-36歲可達(dá)13%,CarolynEI-L，AJRCCM，2007；175：436441,OSAS病因,扁桃體/腺樣體肥大顱面過小畸形Down綜合征（50%可伴發(fā)）肥胖（17%可伴發(fā)）腦癱神經(jīng)肌肉疾病哮喘松軟眼瞼綜合征罕見者：Rubinstein-Tay

8、bi綜合征、糖原累積癥1型、多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤等,OSAS誘因,男性神經(jīng)因素：支配上氣道的腦神經(jīng)病變基因背景：HLA-A2,ACE基因I/D多態(tài)性ADHD安眠鎮(zhèn)靜劑、乙醇、頭頸部燒燙傷、頸部腫瘤/腫塊壓迫等喉功能不全脆性X綜合征先天性巨結(jié)腸后鼻孔息肉糖尿病,CSAS病因,確切病因尚未明了可能與下列部位病變有關(guān)-神經(jīng)系統(tǒng)-神經(jīng)-肌接頭處-肌肉系統(tǒng),OSAS對機(jī)體的影響,OSAS夜間缺氧心動過緩高碳酸血癥心律失常心跳停止缺氧性驚厥發(fā)作頻繁或持續(xù)時間過長肺動脈高壓肺心病及右心衰竭長期慢性缺氧干擾腦能量代謝,打鼾,打鼾是由吸入氣流沖擊狹窄的咽部氣道造成造成咽后壁軟組織的振動所致睡眠時習(xí)慣性打鼾，是兒童上

9、氣道阻力增加的特征總體發(fā)生率3.212.1%學(xué)齡前及學(xué)齡期兒童發(fā)病率的中位數(shù)為10%；9歲后逐漸降低,打鼾,通常不導(dǎo)致氣體交換異常、睡眠障礙，以及其他的不良后果但23%的習(xí)慣性打鼾者伴有相關(guān)的臨床疾病兒童癥狀性習(xí)慣性打鼾與阻塞性呼吸睡眠暫停比例為3:15:1,OSAS臨床分型及共同表現(xiàn),型：有明顯淋巴樣組織增生，無肥胖型：輕度上氣道淋巴樣組織增生，肥胖為主,OscarSC，ProcAmThoracSoc,2008；5：274282,兒童OSAS亞型的共同表現(xiàn),習(xí)慣性打鼾（至少每周3晚）睡眠不安，常醒大汗（嬰幼兒+習(xí)慣性打鼾尤能提示診斷）夜驚或夢魘尿床父母陳述患兒有呼吸停頓講話帶鼻音及鼻塞張口呼

10、吸，經(jīng)鼻氣流受限常去社區(qū)醫(yī)師看呼吸相關(guān)癥狀縮頜,OscarSC，ProcAmThoracSoc,2008；5：274282KahnA，Sleep,1993;16:409413,Crouzonsyndrome,OSAS亞型間的不同點(diǎn),OscarSC，ProcAmThoracSoc,2008；5：274282,OscarSC，ProcAmThoracSoc,2008；5：274282,兒童OSA基因環(huán)境與OSA嚴(yán)重度關(guān)系,小兒OSAS和通氣不足的解剖因素,鼻-前鼻狹窄-后鼻孔狹窄/閉鎖-鼻中隔偏曲-季節(jié)性/常年性鼻炎-鼻息肉、異物、血腫鼻咽和口咽-腺樣體/扁桃體肥大-巨舌癥-其他水囊狀淋巴管瘤、腭

11、裂修補(bǔ)、咽大部損害,小兒OSAS和通氣不足的解剖因素,顱面-小頜/頜后縮-面部發(fā)育不良-下頜骨發(fā)育不良-顱面腫瘤-骨和內(nèi)分泌疾病-軟骨發(fā)育不全-糖原累積病,功能因素導(dǎo)致小兒OSAS,快速動眼相睡眠-有關(guān)的咽張力降低異常的神經(jīng)控制-全身性張力減退（如21-三體）-中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷（出生時窒息、腦癱）-腦干功能障礙-Chiari畸形-枕骨大孔狹窄（如軟骨發(fā)育不全）-損傷（如缺氧、腫瘤、感染）,功能因素導(dǎo)致小兒OSAS,藥物-鎮(zhèn)靜劑：水合氯醛、苯二氮卓類、吩噻嗪-麻醉藥-毒品其他-自發(fā)性機(jī)能不良-吞咽困難-口腔分泌物過多-肥胖-早熟,小兒OSAS癥狀（1）,最顯著癥狀睡眠時打鼾睡眠相關(guān)的呼吸困難其他

12、用口呼吸（夜間和白天，因鼻堵嚴(yán)重）胸腹反向異常呼吸夜間經(jīng)常咳嗽或氣哽躁動不安，大汗異常睡眠體位遺尿經(jīng)常夜驚或夢魘夢游,小兒OSAS癥狀（2）,白天常常表現(xiàn)為晨起頭痛、困倦、易激惹、鼻塞、張口呼吸、行為異常、嗜睡、注意力不集中、反復(fù)上呼吸道感染等長期發(fā)作病兒可出現(xiàn)生長發(fā)育落后、高血壓、心臟擴(kuò)大、右心衰竭及肺心病等體征，胰島素抵抗甚至代謝綜合征等。部分嬰幼兒以心肺功能衰竭而首診,不同年齡段SDB臨床癥狀,蒙逖航,醫(yī)學(xué)綜述,2008;14(20):31413143,OSA引起心血管事件的細(xì)胞學(xué)機(jī)制,小兒OSAS的分子及細(xì)胞學(xué)機(jī)制（炎癥機(jī)制）,血中數(shù)種粘附分子水平升高C-反應(yīng)蛋白濃度升高腺樣體扁桃體、

13、呼出氣冷凝物中白三烯水平升高內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙-很可能是微血管內(nèi)炎癥反應(yīng)開始及發(fā)展的基礎(chǔ)T淋巴細(xì)胞腺樣體扁桃體CD4+細(xì)胞表達(dá)LT1-R、LT2-R增加,LT-R在扁桃體的表達(dá),AthanasiosG，Chest，2008；134：324331,輔助檢查,影像學(xué)(CT、MRI)纖維鼻咽鏡檢查：可見上氣道狹窄上呼吸道、食管測壓：可查見阻塞部位,初步診斷,打鼾、張口呼吸、憋氣等病史,持續(xù)3個月以上體檢鼻咽側(cè)位X線片及纖維鼻咽喉鏡檢查,A,adenoid;N,nasopharyngealmeasurement;P,pharyngealmeasurement;T,tonsil.T/P0.479提示中重度

14、OSA。A/N0.74以上,AMLi,ArchDisChild2002;87:156159,確診,多導(dǎo)睡眠圖（PSG）監(jiān)測結(jié)果右表示兒童PSG正常值,PSG診斷標(biāo)準(zhǔn)及分度,診斷標(biāo)準(zhǔn)-呼吸暫停(Apnea)5秒-呼吸暫停指數(shù)AI1次/小時-低通氣(Hypopnea)以口鼻氣流振幅下降50%持續(xù)5秒以上，伴血氧飽和度降低3%以上-呼吸暫停低通氣指數(shù)AHI5次/小時分度（依據(jù)AHI）輕度：510中度：1020重度：20以上,PSG應(yīng)用指征,鑒別診斷原發(fā)性鼾癥及OSAS病態(tài)睡眠模式(白天睡眠過多等)的兒童為外科手術(shù)證實(shí)睡眠時有呼吸阻塞評估增殖體、扁桃體切除術(shù)或上呼吸道其他手術(shù)的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的風(fēng)險評估

15、喉軟骨軟化病的夜間癥狀加重或出現(xiàn)肺(源)性心臟病評估白天睡眠過多、打鼾、肺源性心臟病的肥胖兒評估患鐮狀細(xì)胞性貧血的兒童(因其有血管閉塞的風(fēng)險)評估增殖體、扁桃體切除術(shù)后又復(fù)發(fā)打鼾的兒童監(jiān)測使用CPAP治療的患兒,LinerLH,CurrOpinPediatr,2006,18(3):272-276.,兒童應(yīng)用PSG的限制,檢查的首夜效應(yīng)（有70例217歲報道，首夜檢查輕癥病例假陰性率9%）健康嬰幼兒，睡眠剝奪有時會顯著增加OSA事件水合氯醛有時會異常加重大氣道阻塞,SLVerhulst，ArchDisChild2006;91:233237,NAPPSG與OVERNIGHTPSG,40名，1月齡1

16、6.3歲干預(yù)：2/3病例接受了水合氯醛鎮(zhèn)靜結(jié)果：NAP研究診斷SDB-敏感性74%-特異性100%-陽性預(yù)測值100%-陰性預(yù)測值17%提示：NAP陰性尚不能完全除外SDB，須進(jìn)行OVERNIGHT研究,MarcusCL,PediatrPulmonol,1992;13:1621BibanP,Pediatrics,1993;92:461463,兒童OSAS評分法,在無條件行PSG檢查時，可作替用觀察指標(biāo)D：睡眠時呼吸困難A：睡眠時觀察到呼吸暫停S：打鼾計分法D,S：無-0分；偶有-1分；常有-2分；總有-3分A：無-0分；有-1分公式：1.42D+1.41A+0.71S-3.83結(jié)果判定：評分3

17、.5，高度提示診斷,BrouilletteR,JPediatr.1984;105:1014,兒童和成人OSAS比較,兒童和成人OSAS比較,兒童OSAS診斷延誤的原因,患兒醒的時候可能缺乏癥狀醫(yī)生未獲得睡眠病史父母或看護(hù)者以為小兒睡眠不足和打鼾不重要孩子最嚴(yán)重的癥狀出現(xiàn)在睡眠的最后1/3時間,父母此時恰恰睡著了年幼兒可不產(chǎn)生響的鼾聲醫(yī)生沒有OSAS的概念,兒童OSAS治療目標(biāo)和相應(yīng)方案,輕度-保持睡眠衛(wèi)生-減輕體重-鍛煉身體等-每年評定進(jìn)展中度-保持睡眠衛(wèi)生-減輕體重-鍛煉身體等-每月評定進(jìn)展，決定下一步治療重度-上述措施+特殊治療,兒童OSAS治療選擇,腺樣體/扁桃體切除術(shù)內(nèi)科治療-鼻咽通道

18、-nCPAP通氣-藥物治療-鼻用激素-抗生素-鼻減充血劑（短期用）-白三烯受體修飾劑,兒童OSAS治療選擇,減體重其他的外科治療懸雍垂腭咽成形術(shù)顱面手術(shù)-下頜骨撐開牽引術(shù)-下頜骨/腭骨成形術(shù)-鼻狹窄/閉鎖的支架術(shù)-腭裂修補(bǔ)術(shù)鼻中隔偏曲糾正、鼻息肉切除術(shù)氣管造口術(shù),小兒扁桃體切除的適應(yīng)癥,伴有夜間阻塞性呼吸方式甚至更嚴(yán)重并發(fā)癥的扁桃體腫大伴有吞咽困難的腺樣體/扁桃體腫大因腺樣體/扁桃體腫大引起的錯位咬合反復(fù)扁桃體化膿性鏈球菌感染-1歲，7次/年-2歲，5次/年-3歲，3次/年感染不甚頻繁，但因此失學(xué)較多或有并發(fā)癥反復(fù)扁桃體周圍膿腫持續(xù)鏈球菌攜帶單側(cè)因新生物引起的扁桃體腫大,WilliamWH，P

19、ediatricsCurrentdiagnosis&Treatment，19thed，2009；467,腺樣體/扁桃體切除,全麻推薦扁桃體囊內(nèi)切除（避免咽肌損傷）-減輕術(shù)后疼痛-減少延遲性出血-減輕脫水-縮短恢復(fù)正?；顒拥臅r間-減少鎮(zhèn)靜劑使用KoltaiPJ,Laryngosope，2002；112（8pt2）：1719,腺樣體/扁桃體切除的高危因素,23歲AHI10ECG異常體重同齡人5個百分點(diǎn)病態(tài)肥胖顱面部畸形肌張力過低肺心病,McColleyS，ArchOtolaryngolHeadNeckSurg，1992；118（9）：940943GoldbergS，PediatrPulmonol，

20、2005；40（3）：205210RosenGM，Pediatrics，1994；93（5）：784788,腺樣體/扁桃體切除的療效,85%患兒癥狀明顯改善，尤其對顱面結(jié)構(gòu)正常者逆轉(zhuǎn)OSA所致心臟改變伴遺尿癥者，遺尿明顯改善或消失呼吸紊亂指數(shù)明顯降低（69.314.2）生活質(zhì)量評分明顯降低（77.633.2）,GorurK,IntJPediatrOtorhinolaryngol,2001,59(1):41-46.BashaS,Laryngoscope,2005,115(6):1101-1103.MitchellIntJPediatrOtorhinolaryngol,2004,68(11):13

21、75-1379.,CPAP治療,1986年，Guilleminalt首倡作為顱骨畸形所致OSA氣管切口術(shù)的替代治療壓力設(shè)定通常應(yīng)維持SaO295%以上壓力須依據(jù)生長調(diào)節(jié)嬰兒SDB，Guilleminalt建議壓力維持在睡眠時食道壓不低于-8cmH2O,GuilleminaltC，JPediatr，1993；122：8816,CPAP治療,可有效治療兒童OSA可長期家庭治療,可短期應(yīng)用應(yīng)用年齡譜廣(生后1周19歲4月)應(yīng)用的疾病譜寬,適應(yīng)證-腺樣體扁桃體切除術(shù)后仍有OSA-病理性肥胖-上氣道解剖異常、支氣管肺發(fā)育不良-有嬰兒猝死綜合征家族史的嬰兒-嚴(yán)重OSA術(shù)前治療-充血性心力衰竭及神經(jīng)肌肉疾病

22、等對最終需要手術(shù)的嬰兒,可作為達(dá)到外科手術(shù)年齡之前的暫時性治療,張亞梅,王桂香.中國全科醫(yī)學(xué),2007,10(2):102-104.,年幼兒因顱面生長快,應(yīng)每6月評價1次,不同年齡段nCPAP的成功率,66名兒童，中重度OSA1歲，18例；15歲，28例；612歲，12例；1319歲，8例成功應(yīng)用49例（74%），失敗17例（因?yàn)椴贿m應(yīng)）通過家庭適應(yīng)性訓(xùn)練，失敗中的26%能長期應(yīng)用長期應(yīng)用的不良反應(yīng)：皮膚刺激，鼻干燥結(jié)論：兒童OSA應(yīng)用nCPAP簡便易行，依從性好，在多數(shù)病例可長期應(yīng)用,MassaF，ArchDisChild，2002；87：438443,FT失敗例ST成功例,不同年齡段nCPAP的成功率,MassaF，ArchDisChild，2002；87：438443,成人OSA的藥物治療,未證實(shí)有效的藥物-乙酰醋胺-鹽酸普魯替林（抗抑郁藥）-可樂定-茶堿-氨茶堿-安宮黃體酮,CraigAH，NeuropsychiDisTreat，2006；2（3）：30926,成人OSA的藥物治療,有效或可能有效的-Modafinil-Ritanserin（5-羥色胺2A/2C受體拮抗劑）大鼠模型有效-Raroxetine（選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑）短期或有效-雌激素激素替代單