高血壓病藥物治療.ppt

1、高血壓病的藥物治療,*治療按照最高血壓的分類決定有體位性低血壓危險(xiǎn)的患者初始治療時(shí)慎用聯(lián)合用藥慢性腎臟疾病或糖尿病的患者目標(biāo)血壓應(yīng)130/80mmHg,成人血壓的分類,高血壓治療流程,高血壓藥物治療的原則,藥物選擇，推薦個(gè)體化的原則；起始量，從較小劑量開始，避免或減少不良反應(yīng)；反應(yīng)好，但未達(dá)標(biāo)，可加量（耐受的前提下）一種藥物反應(yīng)不佳，可考慮聯(lián)合用藥；聯(lián)合用藥益處，增加血壓達(dá)標(biāo)率，減少副反應(yīng)；耐受性差或出現(xiàn)不良反應(yīng)需更換藥物；選用長效藥物，平穩(wěn)降壓，增加順從性，減少血壓波動(dòng)和對靶器官的損害；服藥療程，因人而異；強(qiáng)調(diào)高血壓病需終身監(jiān)測血壓，而并不一定是終身服藥；停藥方式：逐步減量，密切觀察，定期監(jiān)

2、測。,降壓藥的種類,利尿劑：目前的地位,利尿劑，特別是噻嗪類利尿劑，是降壓治療中不可或缺的藥物。長期的臨床觀察和大規(guī)模研究證實(shí)了其長期小劑量應(yīng)用不會(huì)對代謝和心腦血管疾病有大的不良影響，當(dāng)然對血鉀、尿酸、脂代謝等指標(biāo)需進(jìn)行定期檢測。利尿劑的地位，在新的世紀(jì)中重新被確認(rèn)，當(dāng)然也和其價(jià)廉物美緊密相關(guān)。連美、歐、日等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家也對成倍增長的巨額醫(yī)療費(fèi)用感到壓力頗重。很多降壓藥物的長期應(yīng)用，特別是血管擴(kuò)張藥物，可導(dǎo)致水鈉潴留，使得其降壓作用減弱，出現(xiàn)臨床所謂降壓藥物耐受或高血壓抵抗等臨床表現(xiàn)，增加利尿藥物，可協(xié)同降壓作用。國人攝入鹽分過多，利尿劑可減輕水鈉潴留，可作為國內(nèi)降壓藥物聯(lián)合治療中一個(gè)重要組分

3、。,利尿劑種類,袢利尿劑：代表呋塞米，不僅作用于腎小管髓袢，而且對腎小管其它各段均有作用，此類利尿劑呈明顯劑量效應(yīng)關(guān)系，隨著劑量的增加利尿效果更明顯。，引起低鈉低鉀，胃腸道不適，低血壓，血液抑制，還有個(gè)很重要的副作用：耳毒性。利尿作用最強(qiáng)。噻嗪類：代表氫氯噻嗪，主要作用在腎臟的遠(yuǎn)曲小管，抑制鈉的重吸收，這樣鈉被排出去了，水也就跟著排出去了。副作用：腎損害，所以有腎臟疾病的不宜使用，低鉀低鈉血癥，低血壓，血液抑制。利尿效果不如袢利尿劑。醛固酮拮抗劑：代表螺內(nèi)酯，為醛固酮的競爭抑制劑作用于遠(yuǎn)曲腎小管和集合管的皮質(zhì)段，這一類藥主要的副作用是高鉀血癥，血液抑制。利尿作用較弱。新型袢利尿劑：托拉塞米，且

4、為保鉀袢利尿劑。,鈣拮抗劑降壓作用的特點(diǎn),對高血壓患者的降壓幅度大，正常血壓患者對鈣拮抗劑的反應(yīng)不明顯；藥物起效迅速、降壓平穩(wěn)、副作用小，服藥順從性良好；降壓同時(shí)不降低腦、冠脈和腎的血流，突然停藥不會(huì)引起血壓反跳；對高血壓合并冠心病、心力衰竭、周圍血管病的也有效；短期和長期治療均有效，且長期治療可使左心室肥厚消退，并防止動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生；新一代的長效鈣括抗劑作用周期長，服藥次數(shù)少，使用方便；因不增加心率，故不增加心肌耗氧，不產(chǎn)生體位性低血壓；對代謝無影響:對血脂、血糖和電解質(zhì)無不良影響。,常用的鈣拮抗劑,硝苯地平是二氫吡啶類鈣拮抗劑的代表藥，降壓作用明顯，但副作用也明顯。由于其為短效制劑，盡管

5、每日服用3次，每次10mg，仍使血壓有較大的波動(dòng)，不主張用于高血壓病的長期治療；硝苯地平控釋片（商品名拜新同）每片含心痛定30mg，可在24小時(shí)內(nèi)恒速釋放，適于每日服藥一次（即30mg晨間頓服），但不能咬碎；氨氯地平（商品名絡(luò)活喜）為新一代二氫吡啶類藥，是一種緩釋劑，它對血管組織更具有選擇性，幾乎無負(fù)性肌力和負(fù)性頻率作用，且不影響心肌傳導(dǎo)系統(tǒng)，其半衰期為3550小時(shí)，有吸收慢、持續(xù)作用時(shí)間長的特點(diǎn)，其血管擴(kuò)張作用是逐漸產(chǎn)生的，故不易出現(xiàn)急性低血壓。用量為5mg每日1次，視臨床反應(yīng)，最大劑量可增至每日1次10mg；非洛地平（商品名波依定）是一種對血管有高度選擇性、長效而少負(fù)性肌力作用且具輕微利尿

6、排鈉作用的鈣拮抗劑，常用劑量為每日1次510mg；拉西地平（商品名樂息平）有較強(qiáng)血管選擇性，其作用于受體部位的濃度遠(yuǎn)高于血漿濃度，其半衰期為15小時(shí)，對輕、中、重度高血壓的降壓效果均佳。作用時(shí)間長，常用量為每日1次46mg；尼卡地平（商品名佩爾地平）有較強(qiáng)血管選擇性，對以頭昏為主要表現(xiàn)的椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血尤為有效。常用劑量為每日2次，每次40mg；地爾硫卓緩釋片（商品名合貝爽）短效的為合心爽，常用于伴冠心病心絞痛、或慢性心房顫動(dòng)心室率快的高血壓患者，每日12次，每次90mg；維拉帕米緩釋片適宜心率偏快、肥胖超重伴糖代謝障礙的青壯年男性高血壓患者，每日240mg。,受體阻滯劑的種類,第一代受體阻

7、滯劑無選擇性以普萘洛爾（商品名心得安）為代表。普萘洛爾的副作用較大。第二代受體阻滯劑，為選擇性1受體阻滯劑，它們有阿替洛爾、美托洛爾（商品名倍他樂克）、比索洛爾（商品名康忻）等。其對支氣管與周圍血管收縮作用不明顯。第三代受體阻滯劑，出具有多受體作用，它們有阿羅洛爾、拉貝洛爾、地來洛爾、塞利洛爾、卡維地洛、氨磺洛爾等。目前受體阻滯劑應(yīng)用于高血壓治療的多達(dá)數(shù)十種，均有降低血壓的作用，各有其臨床應(yīng)用的特點(diǎn)。,受體阻滯劑的藥物簡介,美托洛爾為選擇性受體阻滯劑，無內(nèi)在擬交感活性與膜穩(wěn)定作用，半衰期34小時(shí)，常用劑量為12.525mg/次，每日2次；阿替洛爾為選擇性1受體阻滯劑，血漿半衰期89小時(shí)，常用劑

8、量2550mg/次，每日2次，適于輕至中度高血壓患者；比索洛爾為高度選擇性受體阻滯劑，血漿半衰期1012小時(shí)，可維持24小時(shí)降壓作用。常用劑量510mg/次，每日1次，可平穩(wěn)降低血壓；拉貝洛爾為最早發(fā)現(xiàn)兼有1受體阻滯及受體阻滯劑作用的藥物，可使周圍血管阻力下降，無內(nèi)在擬交感活性和膜穩(wěn)定作用，對受體阻滯劑較對1受體強(qiáng)34倍，血漿半衰期3.34.0小時(shí)，一般口服劑量100300mg/次，每日3次；靜脈滴注劑量l2mg/kg，可迅速降低血壓，適于高血壓急癥的治療，如急性主動(dòng)脈夾層、嗜鉻細(xì)胞瘤、妊娠高血壓綜合征；地來洛爾為拉貝洛爾的異構(gòu)體，其激活周圍受體作用較拉貝洛爾強(qiáng)，而阻斷1受體作用則較弱，具有較

9、強(qiáng)的擴(kuò)張周圍血管作用，一般口服劑量100400mg/次，每日1次，可維持24小時(shí)降壓療效，也可靜脈給藥。本藥對伴有心肌肥厚或心肌缺血者更為合適；塞利洛爾具有高度血管擴(kuò)張作用的選擇性受體阻滯劑，可部分激動(dòng)2受體，輕度阻滯2受體和直接擴(kuò)張周圍血管。其降壓作用與美托洛爾相似，由于具有血管擴(kuò)張作用，故心輸出量與心率均無明顯改變。常用劑量200400mg/次，每日1次，對伴有冠心病者更為合適；卡維地洛具有1、1受體阻滯及鈣拮抗作用，口服吸收快，血漿半衰期28小時(shí)，通過受體阻滯及血管擴(kuò)張作用，可產(chǎn)生協(xié)同降壓作用，常用劑量12.525mg/天，每日1次或分2次口服，可維持24小時(shí)降壓療效。對伴有心力衰竭，腎

10、功能不全，糖尿病者降壓較為安全。,受體阻滯劑可能出現(xiàn)的副作用,1受體阻滯可產(chǎn)生心動(dòng)過緩，房室傳導(dǎo)阻滯，心力衰竭，變異性心絞痛加重；2受體阻滯可使支氣管哮喘加重，糖尿病低血糖遲延，末梢循環(huán)障礙及脂質(zhì)代謝紊亂。非特異性副作用，包括疲乏無力、食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、皮疹、淚腺障礙、陽痿等。具體分為以下幾類：伴糖尿病患者，易掩蓋低血糖癥狀致發(fā)生嚴(yán)重低血糖脂質(zhì)代謝可使甘油三脂增高，高密度脂蛋白降低，對膽固醇一般無影響；血鉀升高體位性低血壓服用第三代受體阻滯后可產(chǎn)生體位性低血壓，這是由于受體被阻滯所致；中樞神經(jīng)系統(tǒng)可產(chǎn)生失眠、多夢、幻覺及認(rèn)知功能減退（如倍他樂克）妊娠受體阻滯劑長期應(yīng)用可引起胎兒

11、生長遲緩、心動(dòng)過緩、低血糖、但仍可應(yīng)用氨酰心安，拉貝洛爾等治療妊娠高血壓綜合征；撤停綜合征突然停用受體阻滯劑會(huì)出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮的不同表現(xiàn)，,受體阻滯劑,(1)受體阻滯劑具有抗心律失常和抗心絞痛的作用，因此可用于合并有冠心病的高血壓患者。(2)受體阻滯劑能降低心肌收縮力，降低心輸出量，因此可用于高動(dòng)力型的高血壓患者。(3)受體阻滯劑可用于利尿劑無效而需加用血管擴(kuò)張劑的高血壓患者，以消除反射性交感神經(jīng)系統(tǒng)的緊張。(4)受體阻滯劑具有部分的抗焦慮作用，因此對伴有明顯焦慮現(xiàn)象的高血壓患者比較有用。,ACEI與ARB類降壓藥物的作用機(jī)制,胃促胰蛋白酶CAGE組織蛋白酶,血管緊張素受體拮抗劑全面阻斷A-I

12、I與AT1受體結(jié)合,血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑,ACEI不僅降血壓安全有效，可作為廣大高血壓患者降壓選擇的一線藥物，而且有益于逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，保護(hù)腎臟（減少微量白蛋白尿或蛋白尿），抗動(dòng)脈粥樣硬化，冠心病和腦卒中的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防和心力衰竭的防治。因此，對于高血壓同時(shí)合并有冠心病、糖尿病、慢性心力衰竭、腦卒中等情況時(shí)，更應(yīng)首選用ACEI。,各種ACEI藥物,血管緊張素受體拮抗劑,代表藥物有氯沙坦（商品名科素亞）、纈沙坦（商品名代文）、依貝沙坦（商品名安波維）、替米沙坦（商品名美卡素）等。對大多數(shù)病人，氯沙坦通常起始劑量為50mg，每日1次，治療36周后達(dá)到最大抗高血壓效應(yīng)。在部分病人中，每日劑量增加到100

13、mg，可產(chǎn)生進(jìn)一步降壓作用；纈沙坦常用劑量為80160mg，每日1次，降壓效果與氯沙坦相當(dāng)或略強(qiáng)于后者。依貝沙坦常規(guī)劑量為150mg，可增加到300mg。替米沙坦4080mg。,ARB與ACEI的區(qū)別,ARB,ACEI,作用機(jī)理,與,AT1,受體結(jié)合,具有高度的選擇性,抑制,ACE,的作用,AII,的生成存在非,ACE,的,途徑,選擇性,高度的選擇性,副作用小,選擇性低,同時(shí)抑制緩激肽的降解,降壓作用,明確,明確,副作用,發(fā)生率低,同安慰劑相似,咳嗽發(fā)生率,2030%,在中國,血,K,+,的影響,很少發(fā)生,K,+,血癥,易引起高鉀血癥,對,GFR,的影響,較小,引起,GFR,下降,對尿酸的影響,其中科素亞有降尿酸,不明確,對,AT,2,的作用,刺激,AT,2,的作用,-,阻滯劑,代表藥物：烏拉地爾、多沙唑嗪等這類藥物很少單獨(dú)降壓，多為聯(lián)合降壓時(shí)應(yīng)用，多用于頑固性的高血壓、腎性高血壓、繼發(fā)性高血壓如嗜鉻細(xì)胞瘤