傳統(tǒng)醫(yī)學和循證醫(yī)學的差異

1、精品文檔循證醫(yī)學是指最佳的臨床研究證據(jù)（核心）、臨床經驗和患者價值觀（關注、期望、需求等）的有機結合。循證醫(yī)學四要素：臨床經驗、研究證據(jù)、患者意愿、醫(yī)療環(huán)境 五個步驟：提出問題、尋找證據(jù)、評價證據(jù)（真實性、重要性、實用性）、臨床實踐、總結及后效評價傳統(tǒng)醫(yī)學和循證醫(yī)學的差異傳統(tǒng)醫(yī)學循證醫(yī)學1 證據(jù)來源動物試驗系統(tǒng)全面實驗室研究臨床研究零散臨床研究過時的教科書2 收集證據(jù)不系統(tǒng)全面系統(tǒng)全面3 評價證據(jù)不重視重視4 醫(yī)療模式疾病/醫(yī)生為中心病人為中心5 判斷療效 實驗室指標的改變 病人最終結局 儀器或影像學結果 (終點指標) (中間指標) 系統(tǒng)評價（system review, SR)u 以某一具體

2、臨床問題為基礎，全面收集全世界所有有關研究，采用臨床流行病學嚴格評價文獻的原則和方法u 對篩選出符合質量標準的文獻，進行綜合分析和評價u 必要時進行 Meta-分析u 得出綜合結論（有效、無效、應進一步研究)系統(tǒng)評價的分類: 按原始研究類型不同 基于臨床對照試驗的系統(tǒng)評價 基于觀察性研究的系統(tǒng)評價 l 根據(jù)資料分析時是否采用Meta分析 定性的系統(tǒng)評價 定量的系統(tǒng)評價 l 按系統(tǒng)評價來源分 Cochrane系統(tǒng)評價 非Cochrane系統(tǒng)評價Cochrane系統(tǒng)評價是Cochrane協(xié)作網(wǎng)的評價人員按照統(tǒng)一工作手冊（Cochrane reviewers handbook),在相應的Cochra

3、ne評價小組編輯部的指導和幫助下所完成的系統(tǒng)評價。文獻綜述：文獻綜述又稱敘述性文獻綜述，由作者根據(jù)特定的目的和需要或興趣，圍繞某一題目收集相關的醫(yī)學文獻，采用定性分析的方法，對論文的研究目的、方法、結果、結論和觀點等進行分析和評價，結合自己的觀點進行闡述和評論，總結成文。系統(tǒng)評價的意義：及時轉化和應用研究成果l 提高統(tǒng)計效能 l 應對信息時代的挑戰(zhàn)系統(tǒng)評價的步驟： 1、提出要評價的問題（不肯定，有爭論）2、制定納入研究的標準3、檢索研究4、篩選研究和搜集數(shù)據(jù)5、評估納入研究的偏倚風險（1）內在真實性：指單個研究結果接近真值的程度。 （2）外在真實性：研究結果是否可以用于研究對象以外的其他人群。

4、 ）6、分析數(shù)據(jù)并在可能的情況下進行Meta分析7、解決報告偏倚8、陳述結果與制作結果摘要表格9、解釋結果與得出結論10、完善和更新系統(tǒng)評價系統(tǒng)評價的常見偏倚：檢索文獻階段：發(fā)表偏倚、數(shù)據(jù)庫偏倚、重復發(fā)表偏倚、造假偏倚、語言偏倚 篩選文獻階段：納入標準偏倚、排除標準偏倚、篩選者偏倚、無法獲取全文資料提取階段：研究人員偏倚、原始研究偏倚利益沖突偏倚發(fā)表偏倚是指有統(tǒng)計學意義的研究更容易投稿和被發(fā)表。發(fā)表偏倚可使Meta分析過分夸大效應的關聯(lián)程度。如何識別發(fā)表偏倚：漏斗圖發(fā)、Beggs檢驗（P0.05，表明不存在發(fā)表偏倚）、計算失安全系數(shù)失安全系數(shù)NFS是指需要增加多少個無統(tǒng)計學意義的研究，才能使合

5、并的效應量無統(tǒng)計學意義。NFS越小，發(fā)表偏倚越大，NFS越大，發(fā)表偏倚越小。漏斗圖所基于的假設是效應量估計值的精度隨著樣本量的增加而增加，其寬度隨精度的增加而逐漸變窄，最后趨于點狀，其形狀類似一個倒置的漏斗，故稱漏斗圖。數(shù)據(jù)提取由兩人獨立完成，比較提取結果，對有爭議的數(shù)據(jù)要討論決定 分析資料：定性分析：采用描述的方法，將每個臨床研究的特征按研究對象、干預措施、研究結果、研究質量和設計方法等進行總結并列出表格，以便瀏覽納入的研究情況、研究方法的嚴格性和不同研究間的差異，計劃定量合成和結果解釋。 定量分析：異質性檢驗、合成效應量、敏感性分析、發(fā)表偏倚分析敘述性綜述和系統(tǒng)綜述的區(qū)別 敘述性綜述 系統(tǒng)

6、綜述 研究問題：涉及范圍較廣 常集中于某一問題文獻來源：不全面 明確，常為多渠道檢索方法：常未說明 有明確檢索策略 文獻選擇：有潛在偏倚 有明確選擇標準文獻評價：方法不統(tǒng)一 有嚴格評價方法結果合成：多為定性研究 多為定量研究結論推斷：有時遵循研究依據(jù) 大多遵循研究依據(jù)結果更新：未定期更新 依據(jù)新試驗定期更新Meta-分析(Meta-analysis) 廣義：系統(tǒng)評價的一種類型(目前普遍采用的定義) 用定量的統(tǒng)計學方法分析、綜合、概括各研究結果的一種系統(tǒng)評價(定量系統(tǒng)評價)。 Meta-分析是一種系統(tǒng)評價，而系統(tǒng)評價可以是Meta-分析也可以不是Meta-分析。狹義：一種定量合成的統(tǒng)計分析方法M

7、eta分析的統(tǒng)計目的對多個同類獨立研究的結果進行匯總和合并分析，以達到增大樣本含量，提高檢驗效能的目的，尤其是當多個研究結果不一致或都沒有統(tǒng)計學意義時，采用Meta分析可得到更加接近真實情況的統(tǒng)計分析結果異質性：在Meta分析過程中，納入的多個研究盡管都是對同一臨床問題或具有相同臨床假設的研究。但是這些研究在研究對象的納入和排除標準，樣本含量、質量控制等方面可能不相同，從而導致了同一結局指標在多個研究間有差異。異質性檢驗： 假如研究資料間的真實效應量一致，所有研究都來自于同一個總體，那么實際效應量間的差異可認為是由抽樣誤差造成的。 但若效應量間差異過大，即這些變異不僅僅是抽樣引起的，納入Met

8、a分析的各個獨立研究可能來自不同的總體，而總體效應量間存在差異，則考慮研究的異質性。Q服從于自由度為K-1的2分布，Q值越大，其對應的P值越小。I2=(Q-df)/Q100% Q2,k-1,則P，不存在異質性 Q2,k-1,則P，存在異質性l I2統(tǒng)計量反應異質性部分在效應量總的變異中所占的比重。其利用自由度校正了研究數(shù)目對Q值的影響，其結果不隨研究數(shù)目的變化而改變，結果穩(wěn)定l I2=0,表示沒有異質性l I2統(tǒng)計量越大，異質性越大l I2統(tǒng)計量25%，50%，75%，分別對應低，中，高異質性。異質性的處理：1、首先檢查每個研究的原始數(shù)據(jù)是否正確，檢查提取數(shù)據(jù)的方法是否正確。2、如果產生的異質

9、性原因可能是由于療程長短，用藥劑量、病情輕重、對照選擇等所致，可使用亞組分析和Meta回歸。3、敏感性分析，排除可能導致異質性的某些（個）研究后，重做Meta分析。4、無法解釋異質性來源的可選擇隨機效應模型。5、如果異質性過于顯著，不做Meta分析下列情況不用做meta分析l 研究間的異質性無法得到合理的解釋l 多個研究的合并結果無臨床意義l 沒有足夠的，真實的，高質量的相關研究效應量的合并：第一步：確定變量類型、第二步：異質性檢驗、第三步：計算各單個研究的效應量、第四步：選擇效應模型合并效應量確定變量類型：分類變量、連續(xù)型變量合并效應量：固定效應模型：Mantel-Haenszel法、反方差

10、法、Peto法隨機效應模型：DerSimonian-Laird法森林圖是由多個原始文獻的效應量及其95%可信區(qū)間繪制而成，橫坐標為效應量尺度，以0為中心（對于OR或RR，則以1為中心），縱坐標為原始文獻的編號，按照一定的順序，將各個研究的結果依次繪制到圖上。主要用于描述各個研究的結果及其特征，以及展示研究間結果的差異情況敏感分析：在排除異常結果的研究后，重新進行Meta分析，其結果與未排除時的Meta分析結果進行比較，探討該研究對合并效應量影響程度及結果的可靠性。應用最佳證據(jù)，指導臨床決策l 充分評價真實性、可靠性、實用性的基礎上，獲得最佳證據(jù)，用于指導臨床決策。l 基于最佳證據(jù)、患者意愿、醫(yī)

11、療環(huán)境及條件，達到三者統(tǒng)一，使最佳決策得以實施。1、真實性評價 l 是否根據(jù)隨機對照試驗進行的系統(tǒng)評價？ l 是否詳細描述了檢索策略？ l 是否對每個研究質量進行了評價？ l 不同研究的結果是否一致？ 2、重要性評價 療效的大小如何？ 療效的精確性如何3、適用性評價 l 是否適用于我的病人？ l 系統(tǒng)評價中的干預措施在我的醫(yī)院中是否可行？l 我的病人從治療中獲得的利弊如何？l 對于擬采用的干預措施和可能由此導致的不良反應，病人的價值觀和選擇如何？問題的種類：背景問題（疾病的一般知識問題）、前景問題（處理、治療病人專門知識問題）問題的構建方法：l 包括三或四個基本成分，可按PICO原則確定：(1

12、)患者或問題(patient或problem，P)：應包括病人的診斷及分類；(2)干預措施(intervention，I)：包括一種暴露因素、一種診斷試驗、一種預后因素、一種治療方法等；(3)對比措施(comparison，C)：與擬研究的干預措施進行對比的措施，必要時用；(4)結局指標(outcome，O) 循證醫(yī)學實踐的類別：證據(jù)提供者（doser）、證據(jù)應用者（user）數(shù)據(jù)的來源：原始研究證據(jù)數(shù)據(jù)庫:l MEDLINE, PubMed l EMbase Databasel 中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBMdisc)l 中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIPdata)l 中國循證醫(yī)學/Cochrane

13、中心數(shù)據(jù)庫(Chinese Evidence-Based Medicine/Cochrane Center Database，CEBM/CCD): CEBM/CCD是由中國循證醫(yī)學/Cochrane中心組織建立和更新的以中文發(fā)表的臨床干預性隨機對照試驗和診斷試驗數(shù)據(jù)庫。已收錄試驗2萬余條。l 國立研究注冊(The National Research Register，NRR):NRR是一個由英國國立衛(wèi)生服務部（National Health Service NHS）資助或關注的在研或新近完成的臨床試驗的數(shù)據(jù)庫。二次研究數(shù)據(jù)庫:l Cochrane圖書館(Cochrane Library，CL)

14、l Ovid循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫l 美國國立衛(wèi)生研究院衛(wèi)生技術評估與導向發(fā)布數(shù)據(jù)庫（National Institutes of Health Consensus Statements and Technology Assessment Statements， NIHCS & TAS） 由美國NIH的醫(yī)學應用研究事務所(Office of Medical Applications of Research,OMAR)制作，是一個關于衛(wèi)生技術評估的數(shù)據(jù)庫。循證檢索基本步驟： 分析臨床問題（明確研究目的） 選擇適當?shù)臄?shù)據(jù)庫 確定檢索詞 編制檢索策略 初步檢索 調整檢索策略 輸出檢索結果 循證證據(jù)整合庫：

15、這類數(shù)據(jù)庫通常是按照PICO原則分解臨床問題，由檢索專家完成相關文獻的檢索，方法學專家完成文獻的質量評價，然后由臨床專家撰寫并給出分級推薦意見。 優(yōu)點：直接應用于臨床 缺點：付費使用，內容比原始數(shù)據(jù)庫少 UpToDate：提供GRADE分級 高質量：Grade A 中等質量：Grade B 低質量：Grade C 強烈推薦：Grade 1 弱推薦：Grade 2 DynaMed：將證據(jù)質量分為三級 一級證據(jù)：最有效的且以患者為中心的研究 二級證據(jù)：運用科學研究方法但沒有滿足一級研究證據(jù) 三級證據(jù)：不是以患者為中心的非科學研究證據(jù) 給出ABC三級推薦意見 A級：一致且高質量的證據(jù) B級：不一致或

16、有限的證據(jù) C級：缺乏直接的證據(jù) 其他循證證據(jù)整合庫：（4）Best Practice（5）ACP Smart Medicine（6）First Consult（7）Essential Evidence Plus（8）Medscape Reference（9）MicroMedex （10）PEPID確定檢索詞： 需要注意的問題： （1）檢索詞應該是臨床常用的規(guī)范術語 （2）檢索詞應該是描述欲檢索對象的特征詞匯 （3）全面考慮檢索詞的同義詞、近義詞、不同拼寫方式、時態(tài)、單復數(shù)、詞性變化及縮寫。 （4）初步檢索未找到目標文獻，常需要調整檢索詞。 調整檢索策略：1、擴大檢索范圍：目標文獻找不到或太少

17、 （1）選擇多個數(shù)據(jù)庫 （2）考慮檢索詞的同義詞、近義詞、縮寫等不同表達 （3）重新構建檢索式：減少AND，截詞檢索等 2、縮小檢索范圍：目標文獻太多不特異 （1）縮小數(shù)據(jù)庫 （2）增加檢索詞 （3）重新構建檢索式 （4）縮小檢索文獻的出版日期 研究設計與證據(jù)質量：l 高：為不降級的隨機試驗和升2級的觀察性研究；l 中：為降1級的隨機試驗和升1級的觀察性研究；l 低：為降2級的隨機試驗和沒有升降級的觀察性研究；l 非常低：為降3級的隨機試驗和降1級的觀察性研究、病例分析、病例報告總結：證據(jù)分級和推薦強度的演進： 從定性到定量（如從單個RCT到多個RCT的Meta分析） 從局部到整體（只考慮試驗

18、設計到考慮研究質量、結果的一致性和直接性） 從片面到全面（單純針對治療擴展到預防、診斷、經濟學等） 從個別到一般（涉及領域從臨床、預防延伸到基礎、管理、教育等） 從分散到統(tǒng)一（從指導各自國家和組織到指導全球）證據(jù)評價的基本要素： 內部真實性（internal validity）（核心）其研究方法是否合理，統(tǒng)計分析是否正確，結論是否可靠，研究結果是否支持作者的結論等。（1）是否隨機l 是否隨機抽樣 目的：保證樣本的代表性 方法：單純隨機抽樣、系統(tǒng)抽樣、分層抽樣、整群抽樣 l 是否隨機的分組 目的：保證比較組的可比性 方法：完全隨機分配、區(qū)組隨機分配、分層隨機分配（2）是否估計樣本量 觀察指標在人

19、群中的發(fā)生頻率（計數(shù)資料） 兩組均數(shù)的差值（計量資料） 檢驗水準（第一類錯誤） 檢驗效能1-（第二類錯誤） （3）研究對象是否有納入和排除標準l 使用統(tǒng)一的診斷和排除標準 l 入選的研究對象應能從試驗中受益l 盡可能選擇癥狀和體征明顯的病人l 盡可能不用孕婦、老人、兒童為研究對象l 盡量選擇依從性好的研究對象（4） 對照的選擇是否合適對照的目的：消除非處理因素的影響 空白對照 、安慰劑對照 、試驗對照 、標準對照 、歷史對照 、自身對照 、相互對照（5） 干預措施是否明確干預措施的定義 干預措施的數(shù)量與水平 干預措施之間的相互作用 干預措施的實施方案 （6）試驗效應選擇和測量是否合理l 指標的

20、性質：定性的、定量的 l 指標的數(shù)目：根據(jù)研究目的確定 l 指標的選擇：中間指標、終末指標 l 指標的測量：科學的方法、統(tǒng)一的方法 （7）是否使用盲法 盲法的原則 目的：控制人為主觀心理因素對試驗的干擾 受試對象、試驗執(zhí)行者、資料分析者方法：單盲、雙盲、三盲程序：有沒有描述 （8）是否存在干擾或沾染干擾：是指實驗組額外地接受了其他藥物或其他治療措施而導致療效提高，造成假陽性。沾染：對照組的患者額外地接受了實驗組的藥物，使對照組療效提高，造成假陰性。（9）觀察期限是否合理（10）是否有研究對象退出 退出的比例大于20%，通常會影響證據(jù)的真實性。 處理方法： 退出的原因分析 意向性分析：退出的研究

21、對象作為無效的數(shù)據(jù)納入分析 最差情況的演示分析：試驗組退出數(shù)據(jù)做無效計，對照組退出數(shù)據(jù)當有效計 （11）統(tǒng)計學方法應用是否正確 用樣本估計總體 點值估計：樣本統(tǒng)計量 區(qū)間估計：95%的可信區(qū)間 組間比較的假設檢驗 計量資料：t檢驗、方差分析 計數(shù)資料：卡方檢驗、U檢驗 等級資料：秩和檢驗 相關性分析：線性相關 多元分析通過真實性評價可以得到三種結果 真正的陰性結果 、結果存在爭議 、真正有意義的陽性結果 臨床重要性（clinical importance）是指研究結果本身是否具有臨床價值。n評價研究結果的臨床價值主要采用一些客觀指標，而不同的研究類型其指標不同，主要為效果和效應值的精確度（如可

22、信區(qū)間，confidence interval，CI）。【評價指標】 事件發(fā)生率（痊愈率、有效率、致殘率、病死率、藥物不良反應率等）l 絕對危險降低率（ARR）及相對危險降低率（RRR）l 絕對危險增高率（ARI）及相對危險增高率（RRI）l 預防一例不良事件需治療總例數(shù)（NNT=1/ARR） l 治療多少例患者會發(fā)生一例副效應（NNH=1/ARI） 適用性（applicability）指文章的結果和結論在不同人群、 不同地點和針對具體病例的推廣應用價值（外部真實性）。（適用、可行、利弊）以病人為中心的臨床研究證據(jù)遠比以疾病為中心的研究證據(jù)實用。證據(jù)評價的注意事項 方法學評價是基礎：研究設計直

23、接決定證據(jù)的級別。 證據(jù)的真實性是評價重點：不真實，就無所謂重要和適用。 要選擇恰當?shù)脑u價指標：要做到“門當戶對”。 評價力求全面系統(tǒng)：針對研究的全過程（選題、設計、測量、分析、結果解釋等）進行評價。 評價要實事求是：任何研究都會有缺陷和不足，應合理評估其作用和不足。 正確認識陰性結果：不要遺漏陰性結果的證據(jù)。病因或致病因素指在疾病的發(fā)生過程中起重要作用的各種因素，包括生物、物理、化學、社會以及人體自身的心理和遺傳方面的所有事件或狀態(tài)。當這些因素作用于人體后導致疾病發(fā)生時，稱之為致病因素，簡稱病因。從流行病學角度：那些能使人群發(fā)病概率升高的因素，就可認為是病因，其中某個或多個因素不存在時，人群

24、疾病頻率就會下降。 流行病學層次的病因一般稱為危險因素(risk factor),即疾病發(fā)生概率（危險）升高的因素因果關聯(lián)的判斷標準：（1）時間順序（2）關聯(lián)的強度（3）可重復性（4）合理性（5）關聯(lián)的特異性（6）暴露與疾病分布一致性（7）劑量反應關系（8）暴露終止效應（9）相似性RCT的優(yōu)勢：減少偏倚l(wèi) 隨機分配可消除己知和未知混雜因素的影響l 研究者對干預因素可準確地按照試驗設計進行測量l 盲法測量可消除觀察者與被觀察者主觀因素的影響l 可用于研究某種治療措施的不良反應l 缺點：RCT在病因學研究中的可行性較差 隊列研究：l 優(yōu)勢：前瞻性，準確的測量暴露因素與疾病l 能確定致病因素與疾病的

25、先后關系l 可行性強l 論證強度僅次于RCT 缺點：致病因素不能為研究者控制 研究時間較長，對人力、物力、財力的要求高。尤其是發(fā)病率低、潛伏期長的慢性病。隊列研究：由于非隨機，研究者不能主動控制暴露，暴露組的某些重要體征與非暴露組不同。l 混雜因素，例：假設患高血壓的病人患癌癥的危險性比正常人大，那么，在有關鈣通道阻滯劑與癌癥危險性的研究中，高血壓將可能是一個混雜因素。l 基線的描述 暴露組（各種原因服用鈣通道阻滯劑）中患有糖尿病、心血管疾病、住院等的比例多于非暴露組（未用鈣通道阻滯劑）l 混雜因素的調整 調整前：RR1.4（P0.032） 調整多項導致基線不同的因素后：RR1.7（P0.00

26、05）l 前瞻性研究（RCT和隊列研究）：RR l 回顧性研究（病例對照研究）：OR，是RR的估計值OR(RR)保護因素 危險因素關聯(lián)強度0.91.01.01.1無0.70.81.21.4弱0.40.61.52.9中0.10.33.09.9強0.110很強l ARI (Absolute risk increase)：絕對危險增加率，AR ARI對照組結局發(fā)生率干預組結局發(fā)生率l RRI (Relative risk increase)：相對危險增加率，AR%l NNH (Number need to harm)：導致1例副作用（如癌癥）的發(fā)生需要治療（如鈣通道阻滯劑）病人的人數(shù) NNH1ARI

27、前瞻性研究：隨機對照試驗和隊列研究中直接計算NNH，為暴露組與非暴露組不反應發(fā)生率之差的倒數(shù)。 l 1000名患者接受治療，20人出現(xiàn)不良反應, a=20，a/(a+b)=2；l 1000名未接受治療患者中2人出現(xiàn)不良反應：c=2，c/(c+d)=0.2；l ARI=2%-0.2%=1.8%l NNH=1/ARI=55.656?！窘Y論】即多治療56位患者，就會多出現(xiàn)1例不良反應。病例對照研究：NNH計算復雜 l 當OR1時，NNH計算公式為：1+PEER(OR-1)/PEER(1-PEER)(OR-1)。l PEER (patient expected event rate，PEER)是患者預

28、期事件發(fā)生率，即未暴露于可疑危險因素時，研究對象不良反應發(fā)生率。注意：l RR或OR不能說明不良反應出現(xiàn)的頻率，只說明暴露組與非暴露組相比更多或更少出現(xiàn)不良反應的結果，故NNH給臨床醫(yī)師和病人的印象更為直觀。l 當RR相同時，如果不良反應發(fā)生率不同，得出NNH也不相同。對因果關系強度評估，需要綜合考慮兩種或多種指標。如果95%CI范圍較狹小，上下限值不包括1.0，則其精確度高，有統(tǒng)計學意義。 真實性的評價原則1.病因和危險因素研究是否采用了論證強度高的研究設計方法？2.試驗組和對照組的暴露因素、結局的測量方法是否一致？是否采用了盲法？3.觀察期是否足夠長？結果是否包括了全部納入的病例？4.病因

29、和危險因素研究因果效應的先后順序是否合理？5.危險因素和疾病之間有否劑量效應關系？6.病因和危險因素研究的結果是否符合流行病的規(guī)律？7.病因致病的因果關系是否在不同的研究中反映出一致性？8.病因致病效應的生物學依據(jù)是否充分？9.偏倚及其影響？重要性的評價原則 1.暴露因素/干預措施與不良反應之間的關聯(lián)強度如何？3.多發(fā)生1例不良反應所需要治療的患者數(shù)（NNH）3.暴露因素/干預措施與不良反應之間關聯(lián)強度的精確度如何？適用性的評價原則 1.患者與研究對象是否存在較大差異，導致研究結果不能應用？2.患者可能暴露因素和研究暴露因素是否有重要不同？3.是否應該停止或繼續(xù)暴露因素（即可疑的診治干預措施）

30、？診斷試驗評價：1、真實性評價： 評價診斷試驗的準確性。2、可靠性評價：評價診斷試驗的穩(wěn)定性。診斷試驗的真實性評價指的是將待評價的診斷試驗與診斷目標疾病的標準方法“金標準”進行同步盲法比較，判定該方法對疾病診斷的真實性。步驟： 確定金標準（gold standard） 1選擇受試對象2 確定樣本量3整理評價結果金標準的方法：病理活檢、手術發(fā)現(xiàn)、尸檢、綜合診斷等。選擇受試對象：選擇原則：受試對象應能代表診斷試驗可能應用的目標人群。病例組：應包括不同的臨床類型。對照組：應選擇沒有目標疾病的其他病例，特別是易于與該病產生混淆的疾病。一般不把正常人納入對照。確定樣本量：與樣本量有關的因素：（1）待評價

31、診斷試驗的靈敏度（病例組）（2）待評價診斷試驗的特異度（對照組）（3）顯著性檢驗水平 （4）容許誤差評價指標：（1）識別病人能力的指標靈敏度：實際有病而按診斷試驗的標準正確地判斷為有病的百分比。 靈敏度a/(a+c)100%漏診率：實際有病而按診斷試驗的標準錯誤地判斷為無病的百分比。 漏診率c/(a+c)100%（2）識別非病人能力的指標特異度：實際無病按診斷試驗正確判別為無病的百分比。 特異度d/(b+d)100%誤診率：實際無病按診斷試驗錯誤判別為有病的百分比。 誤診率b/(b+d)100%（3）正確指數(shù)：正確指數(shù)也稱約登指數(shù)，表示診斷真正病人與非病人的總能力約登指數(shù)（r）1（漏診率誤診率

32、） （靈敏度特異度）1然比（LR）：屬于同時反映靈敏度和特異度的復合指標，即有病者中得出某一診斷試驗結果的概率與無病者得出這一概率的比值。 +LR真陽性率/假陽性率靈敏度/（1特異度） - LR假陰性率/真陰性率 （1靈敏度）/特異度（5）預測值陽性預測值：診斷試驗陽性者患目標疾病的可能性大?。?陽性預測值=a/(a+b)陰性預測值：診斷試驗陰性者不患目標疾病的可能性大小 陰性預測值=d/(c+d) Kappa值介于1和+1之間 K0，由機遇所致的一致率大于觀察一致率 K1，說明兩結果完全不一致 K0，觀察一致率完全由機遇所致 K0，說明觀察一致性大于由機遇所致的一致的程度 K1，說明兩結果完

33、全一致 K在0.4到0.75之間為中、高度一致影響診斷試驗可靠性的因素：（1）試驗方法本身或儀器的變異（2）試驗對象的生物學變異（3）觀察者的變異：不同觀察者的變異和同一觀察者內的變異當靈敏度和特異度不變的時候，陽性預測值隨著患病率的增高而增高，陽性預測值上升的速度快于陰性預測值下降的速度。靈敏度增加、特異度降低，并聯(lián)；特異度增加、靈敏度降低，串聯(lián)；原始治療性研究證據(jù)的評價1、真實性評價：是否真正的隨機對照試驗的證據(jù)。2、重要性評價：治療的效果和精度。3、適用性評價：適用、可行、利弊等。臨床決策分析（clinical decision analysis , CDA）是采用定量分析方法在充分評價

34、不同備選方案的風險和獲益之后，選取最佳方案以減少臨床不確定性、實現(xiàn)有限資源取得最大效益的一種思維方式，包括診斷決策、治療決策等。 決策的三要素：決策主體、決策目標、備選方案 臨床抉擇的步驟：提出決策目標 、收集和篩選相關信息資料，擬定備選方案 、評估和選擇方案 、實施方案并反饋信息 、調整方案 進行臨床決策時，首先應該尋找系統(tǒng)評價文獻和決策分析文獻作為參考診斷某種疾病的可能性用概率表示 （1）驗前概率：進行診斷試驗前懷疑為某種疾病的概率，可用該種疾病在特定環(huán)境中的患病率表示。 （2）驗后概率：進行診斷試驗后確定患病的概率。驗后概率受患病率的影響。在獲得驗后概率后，臨床醫(yī)生面臨的決策;（1）是應

35、該否定診斷 （2）需要新的診斷試驗 （3）根據(jù)診斷確定進行治療 閾值分析法的假定條件為： 單個疾病，有明確有效的治療方法，在證實有某病的情況下，接受治療利大于弊，未患該病接受治療則有一定風險。 另外一種新的診斷方法可以提供是否有病的新的信息，從而可以進一步確定處理方案，但可能出現(xiàn)假陰性及假陽性結果，并且進行這種診斷試驗時可能具有某種風險。 意義：PTtrx時，最好的決策是肯定診斷，TrPTtrx時，最好的決策是進行新的診斷。 Ttrx=(SPRrx Rt)/(SPRrxFNRBrxTt=(FPR Rrx Rt)/(FPR RrxSNBrxSN：靈敏度，F(xiàn)NR：漏診率，SP：特異度，F(xiàn)PR：誤診

36、率 Rt：診斷試驗風險，Brx：治療收益，Rrx：治療風險 相對價值=（1-不良事件效用值）/（1-靶事件平均效應值）治療獲益等于治療帶來的風險及費用支出時，稱治療閾值，費用及風險大于獲益獲益不需治療，小于獲益則需要治療。 預后研究涉及到幾方面的問題：v 將發(fā)生什么結果（定性）？v 發(fā)生各種結局的可能性有多大（定量）？v 什么時候會發(fā)生(定時)？ 如何改善預后（預后因素）？預后（prognosis）：是指疾病發(fā)生后,對將來發(fā)展為各種不同后果(痊愈、復發(fā)、惡化、傷殘、并發(fā)癥和死亡等)的預測或事前估計。 通常以概率表示，如治愈率、復發(fā)率、5年生存率等。預后因素（prognosis factor）：

37、凡影響疾病預后的因素都可稱為預后因素。若患者具有這些影響因素，其病程發(fā)展過程中出現(xiàn)某種結局的概率就可能發(fā)生改變。預后循證估計：專業(yè)知識及臨床經驗 + 患者的疾病特征 + 預后文獻提供的科學證據(jù)，進行綜合性判斷和估計，使預測結果盡可能接近患者的真實結局。預后研究的意義：了解疾病發(fā)展趨勢和后果，為臨床治療決策提供依據(jù)； l 了解影響預后各種因素，通過改變預后因素改變預后 影響疾病預后的因素：人口學特征：如年齡、性別等。 疾病特征：包括疾病的性質、病程、臨床類型與病變程度等常是影響疾病預后的重要因素。 心理因素及身體素質：營養(yǎng)狀況、免疫功能等。 診療情況：早期診斷、及時治療、治療方法 社會、家庭因素： 如醫(yī)療制度、醫(yī)療條件、社會保險制度、