尿毒癥患者皮膚瘙癢.ppt

1、尿毒癥瘙癢癥 uremic pruritus,背 景,維持性血液透析患者大多存在不同程度的皮膚問題，發(fā)生率接近100%，主要表現(xiàn)為皮膚瘙癢、皮膚壞死和感染、皮膚硬化及色素沉著?？梢杂绊懟颊叩纳钯|(zhì)量，導(dǎo)致患者焦慮、抑郁和睡眠障礙，是患者主觀舒適度降低的重要原因。不僅嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，而且會(huì)直接導(dǎo)致死亡率增加。,尿毒癥患者常見的皮膚病變,流行病學(xué),歐美日等發(fā)達(dá)國(guó)家36%-50%透析患者存在中到重度皮膚瘙癢,Ronald L. et al.Pruritus in haemodialysis patients: international results from the Dialysis Ou

2、tcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) Nephrol Dial Transplant (2006) 21: 34953505,皮膚的結(jié)構(gòu)與功能,皮膚是人體最大的器官 總重量約占體重的16%，面積在成人約1.52平方米。 由表皮、真皮及皮下組織、皮膚附屬器 、神經(jīng)、血管、淋巴管等構(gòu)成。,皮膚的生理功能,提供人體與外界環(huán)境的保護(hù)屏障； 感覺功能：痛、溫、觸、壓覺 感受外界環(huán)境的刺激，做出逃避等防御反應(yīng) 調(diào)節(jié)體溫功能： 通過毛細(xì)血管血管擴(kuò)張，增加散熱 通過汗腺分泌汗液，蒸發(fā)散熱 代謝功能：膽固醇在皮膚代謝產(chǎn)生維生素D 免疫功能：皮膚中含有豐富的淋巴細(xì)胞

3、，朗漢氏細(xì)胞，血管內(nèi)皮細(xì)胞，肥大細(xì)胞，巨噬細(xì)胞，成纖維細(xì)胞等。,瘙癢的發(fā)病機(jī)制,引起皮膚瘙癢的化學(xué)介質(zhì)： 組胺、 5-羥色胺、緩激肽、P物質(zhì)、前列腺素E1、白三烯、阿片樣肽等 癢的受體：為位于表皮與真皮交界處的游離無(wú)髓神經(jīng)纖維，呈網(wǎng)絡(luò)狀分布。 可能與疼痛通過共同的C類感覺神經(jīng)纖維傳導(dǎo)； 脊髓后角細(xì)胞的感覺神經(jīng)元 ，對(duì)側(cè)脊髓丘腦束，對(duì)側(cè)丘腦，大腦皮層產(chǎn)生癢覺；,尿毒癥瘙癢的發(fā)病機(jī)制,內(nèi)環(huán)境紊亂 氮質(zhì)代謝產(chǎn)物：對(duì)皮膚的刺激、使皮脂腺及汗腺萎縮，皮膚角化層水份減少，使皮膚出現(xiàn)不同程度的干燥、脫屑而引起瘙癢。 血漿組胺水平增高； 電解質(zhì)紊亂：活檢發(fā)現(xiàn)尿毒癥瘙癢患者皮膚鈣、磷、鎂含量增高，而紫外線照射后

4、，不僅可以緩解瘙癢，且皮膚磷含量明顯下降。 繼發(fā)性甲狀旁亢：可致高鈣血癥、刺激皮膚肥大細(xì)胞釋放組胺。 2微球蛋白潴留，可導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變。,尿毒癥瘙癢的發(fā)病機(jī)制,免疫炎癥假說(shuō) 尿毒癥瘙癢患者血清中的C反應(yīng)蛋白、IL-6、輔助T淋巴細(xì)胞等炎癥指標(biāo)較無(wú)瘙癢者增加，提示存在炎癥狀態(tài)。有研究應(yīng)用沙利度胺和他克莫司等免疫抑制劑治療，可以明顯減輕患者的瘙癢癥狀。 血中阿片樣物質(zhì)增加 阿片樣物質(zhì)是一類中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)遞質(zhì)，與皮膚瘙癢的感覺傳導(dǎo)密切相關(guān)。 周圍神經(jīng)病變 合并皮膚瘙癢的尿毒癥患者，約63.8%存在周圍神經(jīng)病變，如深、淺感覺障礙、不寧腿綜合征、肌力減退等癥狀。,尿毒癥瘙癢的發(fā)病機(jī)制,血液透析 過

5、敏因素：肝素、軟化管路的增塑劑、消毒劑如環(huán)氧乙烷、膠布、絡(luò)合碘等可刺激透析患者皮膚肥大細(xì)胞增殖，釋放組胺，誘發(fā)皮膚瘙癢。 透析膜可以活化補(bǔ)體，使補(bǔ)體激活產(chǎn)物C3a、C4a、C5a增多,激活肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞釋放組胺 透析用水不純，導(dǎo)致尿毒癥患者微炎癥狀態(tài) 透析液中的鈣、鎂離子,尿毒癥瘙癢的臨床后果,影響睡眠，導(dǎo)致患者焦慮、抑郁,Ronald L. et al.Pruritus in haemodialysis patients: international results from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOP

6、PS) Nephrol Dial Transplant (2006) 21: 34953505,尿毒癥瘙癢的臨床后果,是死亡率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,Ronald L. et al.Pruritus in haemodialysis patients: international results from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) Nephrol Dial Transplant (2006) 21: 34953505,尿毒癥瘙癢的臨床后果,反復(fù)搔抓導(dǎo)致皮膚病變：結(jié)節(jié)性癢疹，苔蘚樣病變、繼發(fā)感染,尿毒癥瘙癢的臨

7、床處理,原因分析,透析是否充分，尿素清除指標(biāo)spKTV 1.2 有無(wú)高鈣、高磷血癥 有無(wú)高PTH血癥 是否存在過敏因素， 血清IGE水平 是否存在其他瘙癢性皮膚疾病,尿毒癥瘙癢的臨床處理,基礎(chǔ)治療 充分血液透析， 使 spKTV 達(dá)1.2-1.4 采用生物相容性好的透析膜 高通量血液透析、血液濾過、血液灌流 降低透析液鈣、鎂離子濃度 低溫透析等 控制鈣磷水平、治療繼發(fā)性甲旁亢,尿毒癥瘙癢的臨床處理,局部治療： 忌用堿性肥皂，可采用嬰兒沐浴露，避免皮膚刺激 皮膚潤(rùn)滑劑（不含香水及其他 添加劑）可以提高角質(zhì)層的水合作用 月見草油 （富含 - 亞麻酸等必需脂肪酸）、魚油、橄欖油、紅 花油 外用0.0

8、25%辣椒素軟膏。辣椒辣素通過消耗C型感覺神經(jīng)末梢的P物質(zhì)蓄積來(lái)緩解瘙癢。 0.03%他克莫司軟膏：抑制IL-2的產(chǎn)生，治療難治性皮膚瘙癢。,物理治療 中波紫外線療法，波長(zhǎng)280-315nm，每周全身照射3次。 桑拿?。和ㄟ^刺激汗腺分泌汗液對(duì)抑制瘙癢有一定作用。 針灸治療 睡前溫水洗浴 中藥洗浴 如艾葉水,藥物治療 加巴噴丁：是一種用于抗驚厥的-氨基丁酸類似物。能抑制突觸后膜電壓依賴性鈣通道，從而抑制損傷神經(jīng)的異常放電，達(dá)到止痛止癢作用。每次透析后給予100-300mg，能顯著減輕瘙癢程度，但應(yīng)注意其神經(jīng)毒性，如眩暈、嗜睡、昏睡，應(yīng)從100mg低劑量開始使用。是目前唯一有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的治療尿毒癥瘙癢癥的藥物。 普瑞巴林：是加巴噴丁同類藥物，適用于不能耐受加巴噴丁的患者。75mg 每周3次，透析后給藥。 阿片受體拮抗藥：納曲酮等，有一定療效。 抗組胺藥：如撲爾敏、酮替芬、西替利嗪、阿司咪唑、氯雷他定等，療效并不理想。,藥物治療 5-HT3受體拮抗劑：研究表明托烷司瓊、昂丹司瓊療效并不滿意，但格拉司瓊可以減輕尿毒癥瘙癢癥狀。 白三烯受體拮抗劑：孟魯司特 鎮(zhèn)靜催眠藥（如氯硝西泮、阿普唑侖） 口服活性炭 沙