室性早搏治療指南

1、.,室性早搏的診斷與治療,.,目 錄,定義、流行病學(xué) 病因和機(jī)制 臨床表現(xiàn)和診斷 分型、預(yù)后評估和危險分層 治療策略和方法,.,定 義,即室性期前收縮，指HIS及分支以下心室肌的異位興奮灶提前除極而產(chǎn)生的心室期前收縮,.,流行病學(xué),健康人和器質(zhì)性心臟病患者均可發(fā)生 普通人群1-4%（ECG）40-75%（Holter） 隨年齡增長，75歲，發(fā)病率高達(dá)69%。 男性比女性40%，成對室早高60% 心律失常發(fā)病率：室早、房顫、房早 有晝夜節(jié)律變化，多在日間交感N興奮性較高時 臨床癥狀的有無或輕重與預(yù)后呈非平行關(guān)系 室早本身的特點與基礎(chǔ)疾病共同決定預(yù)后,反應(yīng)過度、如臨大敵,.,病 因,病因 無結(jié)構(gòu)性

2、心臟病者：精神緊張、過度勞累、過量煙酒、咖啡等均可誘發(fā)。 結(jié)構(gòu)性心臟病者：冠心病、心肌病、瓣膜性心臟病、二尖瓣脫垂 其它：藥物中毒、電解質(zhì)紊亂,.,室性早搏與心血管疾病,室早與冠心?。?心肌梗死（MI）最初23天中VPB的發(fā)生率可達(dá)85%91%，隨病程的后延VPB的發(fā)生率顯著下降10%左右。 1月后1年內(nèi)室早發(fā)生率約為6.8% 有研究發(fā)現(xiàn)，冠心病病人的VPB檢出率隨心功能減退而增加，當(dāng)EF小于40%時VPB的發(fā)生率為15%18%，而心功能正常者僅5%7%。 室早與左心功能不全：Holter顯示隨著LVEF下降，室早和短陣室速發(fā)生率上升，CHD伴LVEF正?；颊呤以绨l(fā)生率5%，伴LVEF0.85

3、：相對安全。 同一患者同次或不同次心電圖記錄中，室早的指數(shù)可能不同,.,室早指數(shù),A條：室早的聯(lián)律間期400ms，室早指數(shù)0.95 B條：室早的聯(lián)律間期350ms，室早指數(shù)0.83，該次室早誘發(fā)了室顫。,.,室早指數(shù),機(jī)制： 室早指數(shù)越小就越靠近心室收縮期的近側(cè)，使其搏出量銳減，動脈壓下降明顯，引發(fā)升壓反射時交感神經(jīng)的活性則高，越容易引發(fā)惡性心律失常,舒張期室早：聯(lián)律間期長，落入舒張期，其觸發(fā)的收縮時已有舒張期的回流血，可向主動脈有效射血。,收縮期室早：心室剛收縮完，尚無充盈，胡不能向主動脈有效射血，主動脈壓下降，激活交感神經(jīng)，因此血流動力學(xué)的影響不同,.,LOWN分級,Lown氏分級：是針對

4、心肌梗死患者伴發(fā)室早的危險分層，級以下：輕度室早，級：室早危險度高，有著較高的猝死預(yù)警意義，并應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)母深A(yù)性治療。,.,Myerburg分級,Myerburg根據(jù)室早的頻率和形態(tài)提出的危險度分級稱為Myerburg分級，是一種較好的對慢性心臟病患者室早危險度的分級法。,.,從室早起源部位上判斷,發(fā)生于左心室、心尖部的室早以病理性多,發(fā)生于右心室的室早以生理 性居多。 據(jù)Kenney等報告，正常人所發(fā)生的室早76%來自右心室。 室早是否來源于心肌缺血部位 是:病理性? 否:生理性?,.,體表心電圖判斷起源,.,治療策略,觀念更新： 糾正心律失常與病因治療并重 對治療終點的判斷 注意抗心律失常

5、藥物的雙重作用 衡量利弊得失選藥,治療原發(fā)病、去除誘因；非經(jīng)典抗心律失常藥物的應(yīng)用：ACEI、ARB、他汀等，上游療法。,CAST教訓(xùn)，不能與頻率減少為標(biāo)準(zhǔn)，重要的是改善預(yù)后，提高生存率，改善生活質(zhì)量,注意致心律失常作用：正常心肌小，病態(tài)心肌致心律失常作用大（缺血、肥大、心衰）,危及生命的心律失常：有效性 不危及生命的心律失常：安全性,.,非結(jié)構(gòu)性心臟病室早的治療,非結(jié)構(gòu)性心臟病無癥狀室早不用治療；對于室早10000次/24h的患者,應(yīng)做超聲心動圖和動態(tài)心電圖隨訪復(fù)查 非結(jié)構(gòu)性心臟病癥狀性室早的治療： 原則上不用抗心律失常藥物、 治療目的:改善癥狀、宣傳教育、去除誘因，若癥狀持續(xù)及階段性左室收

6、縮功能下降者，予藥物治療。 藥物： 受體阻斷劑或非二氫吡啶類CCB，僅1015%患者抑制率90%，胺碘酮，參松養(yǎng)心膠囊 療效的判定：緩解癥狀，而非絕對以早搏減少為標(biāo)準(zhǔn),.,結(jié)構(gòu)性心臟病室早的治療,原則：首先積極治療原發(fā)病、去除誘發(fā)因素、抗心律失常藥物的應(yīng)用； 根據(jù)不同的心臟病及心功能選藥： I類藥物：Ia類：基本不選用；Ib類：利多卡因、慢心律 副作用少；Ic類：心律平，療效較好；副作用：抑制心功能及傳導(dǎo)系統(tǒng) II類：受體阻斷劑：尤其適用于冠心病 III類藥：療效好、用于其它藥物無效時、復(fù)雜而嚴(yán)重的室早、但副作用比較多，代表藥：索他絡(luò)爾、氨碘酮,.,室早性心肌病,定義：由持續(xù)、頻發(fā)室早引起患者心臟擴(kuò)大及心功能下降，室早根除后心功能改善，心臟擴(kuò)大逆轉(zhuǎn)、排除其它心肌病。 室早負(fù)荷占1525%與左室收縮功能不全有關(guān),.,室早