電子病歷時間質控點

1、電子病歷醫(yī)生書寫部分質控點（一）時間質控點：1、超時質控點：（1）入院記錄/再（多）次入院記錄/ -入院時間24小時；（2）24小時內入出院記錄（醫(yī)囑上出院時間）24小時 /24小時內死亡記錄（醫(yī)囑上死亡時間）24小時（3）首次病程記錄書寫時間-入院時間8小時； （4）搶救記錄書寫時間-以搶救時間為準6小時；（5）上級醫(yī)師（包括主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師）第一次查房記錄時間-入院時間48小時；（6）開具“病?！贬t(yī)囑后，停病危、轉科、出院、死亡后，需在6小時內完成搶救或病程記錄； （7）轉出記錄：由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）；（8）轉入記錄：由轉入科室醫(yī)師書寫，書寫

2、時間-醫(yī)囑上轉科時間24小時；（9）出院記錄：醫(yī)囑上出院時間24小時；（10）死亡記錄：醫(yī)囑上死亡時間（具體到分鐘）24小時；（11）上級醫(yī)師查房要求：（包括主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師）：主（副主）任醫(yī)師每周查房記錄不少于1次；病危患者1天；病重患者2天；（12）日常病程記錄要求：病?；颊卟〕逃涗?天；病重患者病程記錄2天；病情穩(wěn)定患者病程記錄3天；（13）對疑難、危重病例，必須有科主任或具有副主任醫(yī)師以及以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師及時查房并記錄；（14）病危患者每天需有主（副主）任醫(yī)師查房記錄；（15）病人醫(yī)囑有“自動出院”需書寫談話記錄或自動出院或轉院告知書；（16）死亡病例討論記錄

3、完成時間按醫(yī)囑死亡時間7天；（17）疑難病例討論記錄需在討論后24小時內完成；（臨時醫(yī)囑下“疑難病例討論”，并以此時間為準）； （19）交班記錄書寫時間由交班醫(yī)師在交班前完成，（取具體時間）；（20）接班記錄書寫時間（取具體時間）24小時； （21）出院記錄書寫時間，按首頁上出院時間24小時；（22）死亡記錄書寫時間，按醫(yī)囑上死亡時間24小時；（23）死亡病例討論書寫時間，按醫(yī)囑上死亡時間168小時（一周）；（24）手術記錄書寫時間，按手術時間24小時（手術時間以手術記錄中手術時間為準）；（29）術前一日有術者查看病人記錄；（30）病程記錄時間間隔超過72小時。2、記錄連續(xù)性質控（1）新入院病人沒有連續(xù)記錄病程記錄三天； （2）手術后病人沒有連續(xù)記錄病程記錄三天；（3）一級護理病人超過24小時沒有記錄；（4）病危病人超過24小時沒有病程記錄； （6）階段小結（交、接班記錄或轉科記錄可代替此項）3