糖皮質(zhì)激素在眼科

1、糖皮質(zhì)激素在眼科應用 蘇穎丹,糖皮質(zhì)激素治療性應用的基本原則,糖皮質(zhì)激素在臨床廣泛使用 主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制 正確、合理應用主要取決于以下兩方面： 一是治療適應證掌握是否準確 二是品種及給藥方案選用是否正確、合理,合理制訂糖皮質(zhì)激素治療方案,給藥劑量： 生理劑量和藥理劑量的糖皮質(zhì)激素具有不同的作用，應按不同治療目的選擇劑量。 一般認為給藥劑量（以潑尼松為例）可分為以下幾種情況： （1）長期服用維持劑量：2.515.0 mg/d； （2）小劑量：0.5mgkg-1d-1； （3）中等劑量：0.51.0 mgkg-1d-1； （4）大劑量：大于1.0 mgkg-1d-1；（5）沖擊

2、劑量：（以甲潑尼龍為例）7.530.0 mgkg-1d-1。,療程,沖擊治療：療程多小于5天。適用于危重癥病人的搶救 沖擊治療須配合其他有效治療措施，可迅速停藥，若無效大部分情況下不可在短時間內(nèi)重復沖擊治療 短程治療：療程小于1個月，包括應激性治療 適用于感染或變態(tài)反應類疾病，如結(jié)核性腦膜炎及胸膜炎、剝脫性皮炎或器官移植急性排斥反應等。短程治療須配合其他有效治療措施，停藥時需逐漸減量至停藥,中程治療：療程3個月以內(nèi)。適用于病程較長且多器官受累性疾病,如風濕熱等。生效后減至維持劑量，停藥時需要逐漸遞減。 長程治療：療程大于3個月。適用于器官移植后排斥反應的預防和治療及反復發(fā)作、多器官受累的慢性自

3、身免疫病,如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、溶血性貧血、系統(tǒng)性血管炎、結(jié)節(jié)病、大皰性皮膚病等。維持治療可采用每日或隔日給藥，停藥前亦應逐步過渡到隔日療法后逐漸停藥。 終身替代治療：適用于原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，并于各種應激情況下適當增加劑量。,糖皮質(zhì)激素的不良反應,糖皮質(zhì)激素的不良反應與用藥品種、劑量、療程、劑型及用法等明顯相關，在使用中應密切監(jiān)測不良反應， 感染、代謝紊亂（水電解質(zhì)、血糖、血脂）、體重增加、出血傾向、血壓異常、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死 小兒應監(jiān)測生長和發(fā)育情況。,眼部并發(fā)癥,激素性青光眼 激素性白內(nèi)障 激素使全身抵抗力下降誘發(fā)真菌、病毒性角膜炎 黃斑色素上皮屏障破壞導致中漿甚至泡

4、性視網(wǎng)膜脫離 影響纖維細胞再生，導致傷口愈合減慢 輕度上瞼下垂、瞳孔散大、調(diào)節(jié)力減弱、近視,注意停藥反應和反跳現(xiàn)象,停藥反應：長期中或大劑量使用糖皮質(zhì)激素時，減量過快或突然停用可出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退樣癥狀 精神萎靡、乏力、食欲減退、關節(jié)和肌肉疼痛，重者可出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐、低血壓 危重者甚至發(fā)生腎上腺皮質(zhì)危象，需及時搶救。 反跳現(xiàn)象：在長期使用糖皮質(zhì)激素時，減量過快或突然停用可使原發(fā)病復發(fā)或加重，應恢復糖皮質(zhì)激素治療并常需加大劑量，穩(wěn)定后再慢慢減量,哺乳期婦女糖皮質(zhì)激素的應用,哺乳期婦女應用生理劑量或維持劑量的糖皮質(zhì)激素對嬰兒一般無明顯不良影響。 哺乳期婦女接受中等劑量、中程治療方案的糖皮

5、質(zhì)激素時不應哺乳，以避免經(jīng)乳汁分泌的糖皮質(zhì)激素對嬰兒造成不良影響,盡量避免使用糖皮質(zhì)激素的情況,1.對糖皮質(zhì)激素類藥物過敏； 2.嚴重精神病史； 3.癲癇； 4.活動性消化性潰瘍； 5.新近胃腸吻合術后； 6.骨折； 7.創(chuàng)傷修復期； 8.單純皰疹性角、結(jié)膜炎及潰瘍性角膜炎、角膜潰瘍,9.嚴重高血壓； 10.嚴重糖尿病； 11.未能控制的感染（如水痘、真菌感染）； 12.活動性肺結(jié)核； 13.較嚴重的骨質(zhì)疏松； 14.妊娠初期及產(chǎn)褥期； 15.尋常型銀屑病。,注意事項,防止交叉過敏 ，對某一種糖皮質(zhì)激素類藥物過敏者也可能對其他糖皮質(zhì)激素過敏。 使用糖皮質(zhì)激素時可酌情采取如下措施：低鈉高鉀高蛋白

6、飲食；補充鈣劑和維生素D；加服預防消化性潰瘍及出血等不良反應的藥物；如有感染應同時應用抗生素以防感染擴散及加重,分類,短效藥物如氫化可的松和可的松，作用時間多在812小時 中效藥物如潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍，作用時間多在1236小時 長效藥物如地塞米松、倍他米松，作用時間多在3654小時,Graves眼病,主要表現(xiàn)為眼瞼攣縮、眼球突出、球結(jié)膜水腫、眶周水腫以及眼球活動障礙，嚴重者可出現(xiàn)角膜暴露、復視，以及可致失明的壓迫性視神經(jīng)病變。,【治療原則】,輕度Graves眼病治療：嚴重程度評估為輕度者以控制甲亢或甲減為主，同時予以局部治療，并戒煙或避免被動吸煙，注意用眼衛(wèi)生，其使用糖皮質(zhì)激素的風險大

7、于療效,可觀察病情發(fā)展，如進行性加重可考慮糖皮質(zhì)激素治療。,中重度Graves眼病治療：中重度患者如處于活動期者（活動性評分3分)經(jīng)典治療方案以靜脈或口服糖皮質(zhì)激素治療為主，亦可聯(lián)合眶部放療。處于非活動期(活動性評分3/7)如病情長期穩(wěn)定可行康復手術 威脅視力的Graves眼病治療：多因甲狀腺疾病相關視神經(jīng)病和（或）角膜損傷所致，需立即治療。糖皮質(zhì)激素治療與眶內(nèi)減壓手術是治療甲狀腺疾病相關視神經(jīng)病的有效方法，但若糖皮質(zhì)激素治療12周后仍未顯效或出現(xiàn)明顯副作用，應及時行眶內(nèi)減壓手術,口服給藥：起始劑量80100mg/d，48小時即可改善，劑量維持28周后逐漸減量，糖皮質(zhì)激素治療一般需維持3個月，

8、此時加用環(huán)孢素。 若處于活動期的Graves眼病患者需131I治療，應預防性應用糖皮質(zhì)激素，即：131I治療后13天予以潑尼松0.30.5 mgkg-1d-1口服 ，逐漸減量，2個月后停藥。,靜脈給藥：靜脈給藥方法有多種，常用方法有甲潑尼龍500mg，48小時可重復。 重癥患者可予以甲潑尼龍5001000mg靜脈滴注沖擊治療，隔日1次，連用3次。 甲潑尼龍可因劑量累積而引起嚴重中毒性肝損傷甚或死亡，發(fā)生率為0.8%， 累積劑量小于8g相對較安全。 球后注射：不作為常規(guī)推薦。,急性細菌性結(jié)膜炎,超急性（和亞急性）細菌性結(jié)膜炎如果病變未累及角膜，在使用足量抗生素的前提下，可局部聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素以

9、減輕炎癥反應及并發(fā)癥 癥狀明顯改善后即停用糖皮質(zhì)激素，使用時間一般不超過1周 在糖皮質(zhì)激素的使用過程中密切觀察病情，如發(fā)現(xiàn)結(jié)膜炎癥迅速擴散或炎癥波及角膜，應立即停用糖皮質(zhì)激素，加大抗生素用量,腺病毒性結(jié)膜炎（急性期）,腺病毒引起的急性濾泡性結(jié)膜炎，常合并角膜病變，傳染性強。早期出現(xiàn)結(jié)膜充血水腫、濾泡增生，水樣或漿液狀分泌物?；颊呔植慨愇锔?、刺癢燒灼感明顯。常伴耳前淋巴結(jié)腫大，部分患者可出現(xiàn)上呼吸道感染及發(fā)熱癥狀 如未累及角膜可在抗病毒治療的條件下，局部使用低濃度、低劑量的糖皮質(zhì)激素，癥狀控制后即停藥；在使用過程中如發(fā)現(xiàn)炎癥波及角膜應停用糖皮質(zhì)激素,流行性出血性結(jié)膜炎,暴發(fā)流行的自限性眼部傳染病

10、。發(fā)病急、傳染性強，常見癥狀有眼痛、畏光、異物感、流淚、結(jié)膜濾泡、角膜損害及耳前淋巴結(jié)腫大、結(jié)膜下出血呈片狀或點狀，少數(shù)患者出現(xiàn)前葡萄膜炎以及發(fā)熱不適及肌肉痛等全身癥狀 無角膜病變者可在抗病毒治療的同時，局部低劑量使用糖皮質(zhì)激素，癥狀明顯緩解后及時停藥,急性變應性結(jié)膜炎,如能明確致敏原，應避免接觸或行脫敏治療。 局部可使用糖皮質(zhì)激素、抗組胺、肥大細胞穩(wěn)定劑等藥物治療 癥狀嚴重者可全身用藥。 重癥患者可使用糖皮質(zhì)激素，其原則為大劑量、短時間 反復發(fā)作而長期使用糖皮質(zhì)激素者，要密切觀察糖皮質(zhì)激素的副作用，尤其是眼壓升高,細菌性角膜潰瘍,一般不使用糖皮質(zhì)激素。 病情控制，在足量有效抗生素治療下，可局

11、部小劑量應用糖皮質(zhì)激素以減輕癥狀及抑制炎癥反應。,真菌性角膜潰瘍,禁止使用糖皮質(zhì)激素,角膜病毒感染,1.有角膜潰瘍者禁用糖皮質(zhì)激素 2.如角膜無潰瘍并同時有基質(zhì)水腫者可局部使用糖皮質(zhì)激素 3.角膜基質(zhì)炎或內(nèi)皮炎可局部大劑量使用糖皮質(zhì)激素，但水腫控制后即停藥 4.免疫抑制劑環(huán)孢素A可運用于角膜基質(zhì)內(nèi)皮炎,干眼,1.輕度干眼不需要使用糖皮質(zhì)激素 2.中重度干眼并伴有眼表炎癥的患者，可局部小劑量使用糖皮質(zhì)激素，炎癥控制后即停藥 3.對于慢性瞼板腺炎引起的干眼，需要進行物理治療，在使用抗生素的同時可聯(lián)合局部使用糖皮質(zhì)激素,淺層鞏膜炎,淺層鞏膜炎又稱表層鞏膜炎，指發(fā)生在表層鞏膜的炎癥，女性多見，好發(fā)于角

12、膜緣與眼外肌附著點之間的區(qū)域 可有疼痛及刺激癥狀，鞏膜表面組織與其上的結(jié)膜有彌漫性充血和水腫，呈紫紅色，觸壓輕微疼痛。 1.可局部應用0.1氟米龍滴眼液，4次/d。 2.控制不佳時可用1醋酸潑尼松龍。,鞏膜炎,鞏膜炎為鞏膜基質(zhì)層的炎癥，常合并角膜炎和葡萄膜炎。病程長、易復發(fā)、療效差，可根據(jù)發(fā)病部位分為前鞏膜炎和后鞏膜炎。多見于壯年人，女性多于男性，半數(shù)雙眼先后發(fā)病 1.口服潑尼松，0.51.5 mgkg-1d-1，病情穩(wěn)定1個月后可減量 2.后鞏膜炎病情嚴重者可采用靜脈大劑量甲潑尼龍沖擊療法，劑量1g/d,一般不超3天，后改為口服潑尼松12mgkg-1d-1,葡萄膜炎,局部治療：熱敷、散瞳、局

13、部糖皮質(zhì)激素及非甾體消炎眼藥，主要適用前葡萄膜炎的治療 全身糖皮質(zhì)激素治療：適用于后葡萄膜炎和全葡萄膜炎以及雙眼葡萄膜炎 免疫抑制劑治療：單純糖皮質(zhì)激素治療不能緩解或炎癥反復發(fā)作，如Behcet病， 或由于全身疾病不能使用糖皮質(zhì)激素者，要考慮應用免疫抑制劑治療。,1.給予適合的劑量（即能控制炎癥的劑量），而不應一味加大劑量，以免過度用藥治療。 2.給予足夠的劑量（指每天的劑量和總的劑量），不但達到及時有效控制葡萄膜炎之目的，還要實現(xiàn)徹底治愈炎癥之目的。 3.在單獨使用糖皮質(zhì)激素治療葡萄膜炎無效或效果不佳時，若治療已經(jīng)超過2周，應考慮增加免疫抑制劑治療，減少糖皮質(zhì)激素的用量。,給藥途徑,滴眼劑點

14、眼：適應證：前部葡萄膜炎及前房有炎癥的其他多種葡萄膜炎。急性期：1醋酸潑尼松龍或0.1%地塞米松，開始點眼頻度高，炎癥控制后點眼頻度逐漸遞減?；謴推冢?.1氟甲松龍，點眼頻度應逐漸遞減。長期使用要監(jiān)測眼壓和晶狀體混濁。,球旁注射：適應證：結(jié)膜下注射適用于嚴重的前葡萄膜炎，經(jīng)點眼治療效果不佳或出現(xiàn)角膜上皮損傷的患者，也可與抗生素聯(lián)合結(jié)膜下注射，治療細菌性眼內(nèi)炎；后Tenon囊下注射主要用于單側(cè)中間葡萄膜炎、后葡萄膜炎或伴有囊樣黃斑水腫的單側(cè)前葡萄膜炎。常用藥物：甲潑尼龍40mg/ml或曲安奈德40mg/ml，前者藥物作用持續(xù)4872小時，后者作用持續(xù)23周,口服：適應證：中間葡萄膜炎、后葡萄膜炎

15、、全葡萄膜炎，尤其適用于雙側(cè)受累者。常用藥物及治療方法：潑尼松，0.51 mgkg-1d-1，治療12周后逐漸減量，劑量較大時可每12周減10mg,劑量較小時每周減2.55mg，對于一些頑固性炎癥，常需要使用維持劑量（成人每天1520mg），維持劑量通常需要使用數(shù)月后，再逐漸減量。,靜脈途徑給藥： 適應證：在治療葡萄膜炎時，多不需要靜脈途徑給藥，在出現(xiàn)嚴重視網(wǎng)膜炎、視乳頭炎并在短期內(nèi)可造成視功能嚴重障礙或喪失者可考慮靜脈途徑給藥 常用藥物和治療方法：甲潑尼龍500mg/（與前述鞏膜炎中提到的大劑量沖擊劑量不同），靜脈滴注3天，之后改為潑尼松口服，減量方法同全身口服用藥 禁忌證：老年人、兒童、孕

16、婦；糖尿病、胃潰瘍、精神病患者。 應注意補鉀、補鈣,白塞綜合征,白塞綜合征（Behcet syndrome）是一種累及眼、口腔、皮膚和生殖器等多系統(tǒng)的血管閉塞性疾病，主要表現(xiàn)為葡萄膜炎、多形性皮膚損害、口腔和生殖器復發(fā)性潰瘍等。病因不清，是自身免疫病。病理改變是閉塞性血管炎，血管基底膜可能是免疫反應的主要襲擊目標。,糖皮質(zhì)激素可以控制急性炎癥，但是不能防止白塞綜合征葡萄膜炎的復發(fā)。嚴重威脅視功能的炎癥急性發(fā)作，可以考慮應用糖皮質(zhì)激素大劑量沖擊療法。 口服給藥：對于青壯年而言，潑尼松起始量5060mg/d，根據(jù)炎癥緩解情況逐漸減量。當存在眼前部炎癥時，需要同時局部應用糖皮質(zhì)激素。 2.建議同時口

17、服免疫抑制劑，如硫唑嘌呤、環(huán)孢素、環(huán)磷酰胺、苯丁酸氮芥等。 3.不論是短時間服藥還是必須長期服藥，都必須嚴格注意逐漸減少給藥量。,Vogt-小柳原田病,Vogt-小柳原田病（Vogt-Koyanagi-Harada disease）是一種伴有皮膚、毛發(fā)改變，聽力異常和腦膜刺激征的雙眼彌漫性肉芽腫性全葡萄膜炎。病因不明，多認為是一種自身免疫病，也有認為可能與病毒感染有關。典型表現(xiàn)：發(fā)病前可有感冒樣癥狀，出現(xiàn)頭痛、耳鳴，然后出現(xiàn)雙眼葡萄膜炎，首先是后葡萄膜受累，如果炎癥未得到及時有效的控制，炎癥可向眼前段蔓延形成全葡萄膜炎。疾病后期出現(xiàn)皮膚、毛發(fā)脫色素表現(xiàn)，眼底呈典型的“晚霞樣”。,Vogt-小柳

18、原田病有自愈的病例，但由于難以事先察覺是否是遷延性病例，因此除難以全身給藥的情況外，對所有病例均給予糖皮質(zhì)激素。 首次發(fā)病的病例而言，預防疾病遷延是主要目標 從發(fā)病起1個月以內(nèi)采取潑尼松龍大劑量療法或沖擊療法，治療過程中糖皮質(zhì)激素逐漸減量，但是較早或過快的減少劑量可能會造成炎癥復發(fā)或遷延。治療6個月內(nèi)停藥的病例，炎癥復發(fā)幾率高。,大劑量療法： 口服潑尼松龍初始量：11.2 mgkg-1d-1 根據(jù)炎癥緩解情況每12周減量1次，開始每次減量510mg 當潑尼松龍減至3035mg/d時，每次減量2.5mg， 維持劑量1520mg/d 最后隔日給藥，有助于炎癥穩(wěn)定緩解及下丘腦-垂體-腎上腺軸的功能恢

19、復。,脈沖沖擊療法：對于重癥病例，如雙眼廣泛滲出性視網(wǎng)膜脫離，可考慮首先采用甲潑尼龍1g靜脈滴注，連用3天后，改為口服潑尼松龍，采用1 mgkg-1d-1或40mg/d潑尼松龍的維持療法 維持療法持續(xù)12周后，如果病情良好則逐漸開始降低服藥量，但此時仍不可以迅速降低給藥量。 對于糖皮質(zhì)激素不敏感的病例，要聯(lián)合應用免疫抑制劑，如環(huán)孢素、環(huán)磷酰胺、苯丁酸氮芥等。對于遷延病例，往往需要聯(lián)合應用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑,視網(wǎng)膜血管炎,非感染性視網(wǎng)膜血管炎，給予口服糖皮質(zhì)激素，如果炎癥遷延不愈，可考慮聯(lián)合應用硫唑嘌呤等免疫抑制劑。 可以采用潑尼松龍，一般服用1 mgkg-1d-1 2.療程至少36個月，病

20、情頑固的要持續(xù)年或年以上 2.對糖皮質(zhì)激素有禁忌證者，可改用口服環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤等免疫抑制劑。 3.如有大面積無灌注區(qū)出現(xiàn)，應予光凝。,視神經(jīng)炎,視神經(jīng)的炎癥，在眼球內(nèi)段稱為視神經(jīng)乳頭炎，在眼球后段稱為球后視神經(jīng)炎 1.治療時機：要求在發(fā)病8天內(nèi)治療。 2.方案：甲潑尼龍靜脈注射 1g/ (或250 mg /6)，共3天，隨后給予潑尼松1 mgkg-1d-1，11天；之后很快減量，在第15天給予潑尼松20mg/d，第16天和18天10mg/d。,外傷性視神經(jīng)病變,外傷性視神經(jīng)病變有視神經(jīng)的挫傷和斷裂傷 1.方案： （1）靜脈大劑量糖皮質(zhì)激素： 于傷后3天內(nèi)啟用治療的患者：首次甲潑尼龍30mg/kg，靜脈滴注8小時，以后5.4 mgkg-1h-1，靜脈滴注，用藥至23小時；2448小時內(nèi)用250mg/6h靜脈滴注，第3天起改口服50mg/d,逐漸減量至14天。 傷后3天以后開始治療的患者：首次甲潑尼龍1g靜脈滴注，然后改為500mg靜脈滴注，2次/d，滴注2天，后改為口服50mg/d, 逐漸減量至14天。（2）口服潑尼松：1 mgkg-1d-1, 分2次口