肩關(guān)節(jié)半脫位

1、肩關(guān)節(jié)半脫位 肩關(guān)節(jié)半脫位（glenohumeral subluxation ,GHS）又稱不整齊肩（malaligned shoulder）,在偏癱患者中很常見。表現(xiàn)為肱骨頭在關(guān)節(jié)盂下滑，肩峰于肱骨頭之間出現(xiàn)明顯的凹陷。GHS可能于偏癱患者的肩痛有關(guān)，可合并臂叢神經(jīng)損傷，是上肢預(yù)后差的標(biāo)志。GHS的發(fā)生率的報(bào)道差異很大（0-80%），多在30%-50%之間1。發(fā)病機(jī)制 腦卒中患者肩關(guān)節(jié)半脫位的病因尚不十分清楚，主要考慮有如下幾個(gè)方面：（1）以岡上肌及三角肌后部為主的肩關(guān)節(jié)周圍肌肉的機(jī)能低下，以三角肌，尤其是以岡上肌為主的肩關(guān)節(jié)周圍其穩(wěn)定作用的肌肉癱瘓、肌張力低下被認(rèn)為是肩關(guān)節(jié)半脫位的最重要的

2、原因。（2）肩關(guān)節(jié)囊及韌帶的松弛、破壞級(jí)長(zhǎng)期牽拉所致的延長(zhǎng)。（3）肩胛骨周圍肌肉的癱瘓、痙攣及脊柱直立肌的影響等所致的肩胛骨向下旋轉(zhuǎn)2。臨床表現(xiàn) 肩關(guān)節(jié)半脫位并非偏癱后馬上出現(xiàn)，多于病后頭幾周開始坐位等活動(dòng)后才發(fā)現(xiàn)。早期患者可無任何不適感，部分患者當(dāng)患側(cè)上肢在體側(cè)垂放時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)可出現(xiàn)牽拉不適感或疼痛，當(dāng)上肢被支撐或抬起時(shí)，上述癥狀可減輕或消失。隨著時(shí)間的延長(zhǎng)可出現(xiàn)較劇烈的肩痛，合并肩關(guān)節(jié)受限者較無半脫位者多。查體可見： 肩部三角肌塌陷、關(guān)節(jié)囊松弛、肱骨頭向下前移位，呈輕度方肩畸形。關(guān)節(jié)孟處空虛，肩峰與肱骨頭之間可觸到明顯的凹陷，可容納1-2橫指。隨著肌張力的增高與運(yùn)動(dòng)功能提高，上述體征可逐漸減

3、輕甚或消失。多數(shù)患者僅在托起上肢或精神緊張、活動(dòng)、用力時(shí)出現(xiàn)一時(shí)性的減輕、消失，在坐位放松上肢無支持下垂時(shí)仍呈明顯的半脫位表現(xiàn)。 肩胛骨沿胸壁下移，向下旋轉(zhuǎn)，可見關(guān)節(jié)盂向下傾斜。隨著肌張力增高，可見肩胛骨后縮，內(nèi)緣隆起，位于距脊柱更近的位置，尤其是下角內(nèi)收，低于對(duì)側(cè)下角。握住肩胛骨下端，充分的向外上方牽拉，可使半脫位改善。 早期被動(dòng)活動(dòng)肩胛骨及肩關(guān)節(jié)是可感到無明顯阻力。出現(xiàn)痙攣后，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可感到阻力增加，部分患者出現(xiàn)肩痛和肩關(guān)節(jié)受限，因失去了肌肉的保護(hù)，在處理時(shí)可因過度牽拉損傷臂叢神經(jīng)而出現(xiàn)相應(yīng)的表現(xiàn)。部分患者可出現(xiàn)脊柱側(cè)彎3。診斷 肩關(guān)節(jié)半脫位尚無公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)與方法，使用的臨床方法級(jí)放射學(xué)

4、方法對(duì)康復(fù)預(yù)后的指導(dǎo)意義不大，多只能反映肱骨頭下移的程度。（1）臨床方法觸診法：患者取坐位，雙上肢自然下垂于體側(cè)，檢查者用示指觸診患側(cè)肩峰突起和肱骨頭之間的距離，以其間可容納的橫指數(shù)表示脫位的程度。人體測(cè)量學(xué)方法：用帶有刻度的兩腳規(guī)分別測(cè)量?jī)蓚?cè)肩峰突起與肱骨外上髁之間的距離。（2）放射學(xué)方法：患者取坐位，雙上肢自然下垂于體側(cè)，以45度角傾斜投射角拍雙側(cè)肩關(guān)節(jié)X光片，測(cè)量肱骨頭中心的水平延長(zhǎng)線與關(guān)節(jié)盂中心的水平延長(zhǎng)線間的垂直距離，或肩峰與肱骨頭間隙的距離超過14mm或兩側(cè)間隙之差大于10mm。（3）其他：分級(jí)的Smith法及Van langenberghe法、Poppen法、測(cè)量肱骨頭的下降率、

5、肩胛骨下旋角等方法。預(yù)防 軟癱期維持肩關(guān)節(jié)于正常位置的唯一組織是關(guān)節(jié)囊級(jí)韌帶，在上肢重力的持續(xù)牽拉下，尤其是外力的牽拉下易拉長(zhǎng)、松弛，甚至破壞，而出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)半脫位，一旦出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)半脫位多難以恢復(fù)，故早期加以保護(hù)、進(jìn)行預(yù)防是必要的。多主張實(shí)用安置在輪椅上的支撐臺(tái)或采取良好的放置姿勢(shì)。對(duì)各種吊帶的使用爭(zhēng)議較大，不僅吊帶的有效性值得懷疑，其還可能有許多不利影響?？祻?fù)治療1、良肢位擺放： 仰臥位時(shí)，患側(cè)肩胛骨下墊枕，使其處于前伸位，肘關(guān)節(jié)伸展，前臂旋后，腕關(guān)節(jié)和手指伸展；患側(cè)臥位時(shí)，患側(cè)肩前伸，前屈，伸肘，前臂旋后；健側(cè)臥位時(shí)，患側(cè)肩和上肢充分前伸，肘關(guān)節(jié)伸展。 坐位時(shí)，在患肢前方放置一平桌，將患肢托

6、起，避免自然下垂。2、降低神經(jīng)系統(tǒng)張力： 坐位，可以逐漸增加頸側(cè)屈的程度，使引起肩胛帶過度上提的神經(jīng)結(jié)構(gòu)恢復(fù)其伸展性。治療師在用一只手幫助患者反復(fù)側(cè)屈頸部的同時(shí)，必須用另一只手臂防止同時(shí)發(fā)生任何代償運(yùn)動(dòng)。3、刺激肩周圍穩(wěn)定肌的活動(dòng)和張力：（1）患側(cè)負(fù)重：患者取坐位，頭轉(zhuǎn)向患側(cè)，健手協(xié)助控制使患側(cè)肘關(guān)節(jié)伸展，腕關(guān)節(jié)背屈，患手放在坐位臀部水平略外側(cè)，讓軀體向患側(cè)傾斜。患上肢的負(fù)重訓(xùn)練，通過對(duì)上肢關(guān)節(jié)的擠壓，反射性的刺激肌肉的活動(dòng)。治療師一定要用手保證肩胛骨、軀干和肩關(guān)節(jié)的正確位置。（2）治療師一只手支持患臂伸向前，另一只手輕輕向上拍打肱骨頭。肘的牽拉反射使三角肌和岡上肌的張力活動(dòng)增加。（3）關(guān)節(jié)擠

7、壓：患者取側(cè)臥位，患側(cè)在上方，患側(cè)肩關(guān)節(jié)屈曲，肘關(guān)節(jié)伸展，前臂旋后，腕關(guān)節(jié)背伸，治療師一手放在肘關(guān)節(jié)處，另一手握患側(cè)手，手掌相觸，沿上肢縱軸，向肩關(guān)節(jié)處施加壓力，患者予以對(duì)抗，讓患者體會(huì)在此過程中的感覺，逐漸學(xué)會(huì)抵抗治療師手。（4）快速刺激：治療師手指伸直，在岡上肌、三角肌、肱三頭肌上由近及遠(yuǎn)做快速摩擦或以冰塊刺激。4、保護(hù)肩關(guān)節(jié)全范圍無痛性被動(dòng)活動(dòng)度： 應(yīng)在不損傷肩關(guān)節(jié)及其周圍組織的情況下進(jìn)行，被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)時(shí)，弛緩期肩關(guān)節(jié)有被動(dòng)活動(dòng)范圍要控制在正?；顒?dòng)度的50%，隨著肌力增加，關(guān)節(jié)活動(dòng)度增加，無論在治療中，還是在日常生活轉(zhuǎn)移過程中，治療師及家始終應(yīng)牢記加強(qiáng)對(duì)患肩的保護(hù)，千萬不可牽拉患側(cè)上肢

8、，以防加重脫位，造成肩痛，增加治療難度。（1）肩胸關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：患者取坐位，治療師一手扶持患側(cè)上肢近端，一手拖住肩胛骨下腳，輔助患者完成肩胛骨上舉、外展、下降、內(nèi)收的逆時(shí)針方向運(yùn)動(dòng)。然后根據(jù)患者情況進(jìn)行相反方向的運(yùn)動(dòng)。隨著患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的出現(xiàn)，逐漸由被動(dòng)運(yùn)動(dòng)過度到輔助主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)?；颊呓?cè)手搭在患肩上，告訴患者完成肩關(guān)節(jié)向自己鼻子的方向運(yùn)動(dòng)，使肩胛骨前伸，矯正肩胛骨后撤的異常姿勢(shì)。（2）肩關(guān)節(jié)屈曲、外展運(yùn)動(dòng)：治療師一手扶持肩胛骨，另一手固定上肢，按肩肱關(guān)節(jié)與肩胛胸廓關(guān)節(jié)2 ：1的運(yùn)動(dòng)比例向前上方運(yùn)動(dòng)，肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)過程中，要將肱骨頭向關(guān)節(jié)窩處擠壓。在被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)臂時(shí)，在整個(gè)運(yùn)動(dòng)中，治療師

9、都要保證肱骨頭在盂肱關(guān)節(jié)中的正確位置。5、在日常治療中保護(hù)易受傷的肩關(guān)節(jié)： 除被動(dòng)運(yùn)動(dòng)或其他治療性活動(dòng)中必須避免引起疼痛，而且在幫助患者在床上移動(dòng)或轉(zhuǎn)移到輪椅上時(shí)也要避免引起疼痛。整個(gè)治療小組都必須了解這種潛在的危險(xiǎn)，并在擺放體位、幫助患者移動(dòng)或日常生活活動(dòng)中認(rèn)真指導(dǎo)以保護(hù)好肩關(guān)節(jié)。6、改善肩胛帶的弛緩狀態(tài)： 易化上肢近端的控制能力,抑制遠(yuǎn)端痙攣（1）患者在治療臺(tái)前取坐位,患手放在球上控制不動(dòng).治療師協(xié)助調(diào)整姿勢(shì),使肩胛骨盡量外展,上肢前伸,兩側(cè)肩呈水平狀態(tài).（2）治療師可在患者維持訓(xùn)練時(shí)與其交談,分散其注意力.對(duì)控制有困難的患者可以協(xié)助患手保持腕關(guān)節(jié)背伸及遠(yuǎn)端固定.根據(jù)患者功能水平的不同可以

10、設(shè)計(jì)不同的運(yùn)動(dòng)模式,加大訓(xùn)練難度.（3）對(duì)近端弛緩的肌群,如三角肌中部與后部纖維,岡上肌,菱形肌等,可施加扣擊方法,口打前要調(diào)整患上肢呈抑制痙攣模式體位(肘關(guān)節(jié)伸展,腕關(guān)節(jié)背伸,手指伸展,平放在治療臺(tái)上).治療師用大腿壓住患手,維持遠(yuǎn)端的固定及穩(wěn)定,防止叩打手法對(duì)痙攣的影響.叩打手法節(jié)奏要快,力量均勻,用手指指腹接觸患者身體.（4）上肢操球訓(xùn)練（5）肩胛帶負(fù)重訓(xùn)練1）患者面向治療臺(tái)，雙手支撐于治療臺(tái)上。為緩解上肢痙攣，治療者協(xié)助完成患肢肘關(guān)節(jié)伸展位，腕關(guān)節(jié)背伸，手指伸展，讓患者身體重心前移，用上肢支撐體重，然后完成重心左右交替轉(zhuǎn)移，骨盆前傾、后傾，練習(xí)肩關(guān)節(jié)各方向的控制。2）患者背向治療臺(tái)，雙側(cè)上肢伸展、外旋，腕關(guān)節(jié)背伸，手指伸展，支撐在治療臺(tái)上，髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)伸展，使臀部離開治療臺(tái)，上肢充分負(fù)重。骨盆完成前、后傾運(yùn)動(dòng)，調(diào)整肩關(guān)節(jié)的負(fù)重。3）患者取膝手臥位，治療師協(xié)助患肢肘關(guān)節(jié)伸展，根據(jù)患者上肢負(fù)重水平，用移動(dòng)身體重心的方法調(diào)整負(fù)荷。治療師可在肩胛骨處施加外力，或垂直向下，或前后、左右輕輕擺動(dòng)，使上肢遠(yuǎn)端固定，活動(dòng)近端，緩解上肢痙攣。