陰道分娩的指征

1、,多胎妊娠 (multiple pregnancy),多胎妊娠可引起母兒多種并發(fā)癥，屬高危妊娠 促排卵藥物的應(yīng)用和輔助生殖技術(shù)的開展，使多胎妊娠的發(fā)生率明顯增加 B型超聲可以早期診斷雙胎，有助于鑒別雙胎的類型，產(chǎn)后檢查胎盤胎膜有助于診斷雙胎類型 雙胎輸血綜合征是單卵雙胎妊娠特有的并發(fā)癥，易導(dǎo)致圍生兒死亡 加強(qiáng)多胎孕產(chǎn)婦監(jiān)護(hù)，對(duì)防治母兒并發(fā)癥特別重要,知識(shí)要點(diǎn)：,定義,一次妊娠同時(shí)有兩個(gè)或兩個(gè)以上的胎兒稱為多胎妊娠。 分類 雙胎 三胎 四胎 等等,1895年Hellin發(fā)現(xiàn)多胎妊娠與單胎妊娠之比的定律為1：N n-1。1：N代表同地區(qū)、同時(shí)間范圍內(nèi)，雙胎分娩數(shù)與全部分娩數(shù)之比，n代表多胎妊娠的胎

2、兒數(shù)。 Hellin計(jì)算出多胎妊娠發(fā)生率為1:89 n-1，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為為1:80 n-1 。,發(fā) 生 率,表1 幾個(gè)國(guó)家的雙胎妊娠發(fā)生率(3)（）,影響多胎妊娠發(fā)生率的 有關(guān)因素,種族 遺傳 年齡與產(chǎn)次 營(yíng)養(yǎng) 季節(jié) 不育的治療,雙胎的分類及鑒別,雙卵雙胎,由兩個(gè)卵子分別受精形成的雙胎妊娠； 約占雙胎妊娠的23； 兩胎兒因基因的不同，故其性別、血型、容貌不一定相同,兩個(gè)受精卵形成各自獨(dú)立的胎盤、胎囊，發(fā)育時(shí)它們可發(fā)緊靠與融合在一起。但兩者間血液循環(huán)并不相通； 胎囊之間的中隔由兩層羊膜及兩層絨毛膜構(gòu)成，有時(shí)兩層絨毛膜可融合成一層。,單卵雙胎,由一個(gè)受精卵分裂而成的雙胎妊娠； 約占雙胎妊娠的 13

3、； 因胎兒基因相同，故性別、血型、容貌等完全相同。,分裂發(fā)生在早期囊胚（桑椹胚），即受精后3日內(nèi)，將形成兩個(gè)獨(dú)立的受精卵。 約占1836。,分裂發(fā)生在晚期囊胚，受精后48日之間，則形成雙羊膜囊腔、單絨毛膜，故雙胎共同擁有一個(gè)胎盤及絨毛膜，其中隔有兩層羊膜。 較多見，約占23。,在羊膜囊形成后即受精后913日分裂，則兩胎兒共用一個(gè)胎盤，共存于一個(gè)羊膜腔內(nèi)。 罕見，不足1。,若分裂復(fù)制在受精后第13日以上，原胎胚盤形成之后，則可能導(dǎo)致不同程度、不同形式的聯(lián)體兒。,雙胎的產(chǎn)式及胎位,臨床表現(xiàn),妊娠期 早孕反應(yīng)重。 子宮增大迅速。 壓迫癥狀出現(xiàn)早且重。 并發(fā)癥較多。,分娩期 宮縮乏力，產(chǎn)程延長(zhǎng)。 胎膜

4、早破，臍帶脫垂。 第二胎兒胎位變動(dòng)。 胎盤早剝。 胎頭交鎖及胎頭碰撞。 產(chǎn)后出血，產(chǎn)褥感染。,并發(fā)癥,母體并發(fā)癥,圍生兒并發(fā)癥,母體并發(fā)癥 1、妊娠高血壓綜合征； 2、貧血； 3、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥； 4、羊水過多； 5、胎膜早破； 6、前置胎盤。,圍生兒并發(fā)癥 1、早產(chǎn)：約50%雙胎并發(fā)早產(chǎn)； 2、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩； 3、雙胎輸血綜合癥（twin to twin transfusion syndrome,TTTS）； 4、胎兒畸形。,診斷及鑒別診斷,病史及癥狀,產(chǎn)科檢查,輔助檢查,1 病史及癥狀 家族史，孕前用促排卵藥，輔 助生育技術(shù)。 早孕反應(yīng)較重，腹部增大快。 體重增加過多，胎動(dòng)頻繁。

5、,2 產(chǎn)科檢查 有下列情況應(yīng)考慮雙胎妊娠： 子宮比孕周大，羊水量也較多； 孕晚期觸及多個(gè)小肢體，兩個(gè)胎頭或三個(gè)胎極； 胎頭較小，與子宮大小不成比例；,在不同部位聽到兩個(gè)頻率不同的胎心音，同時(shí)計(jì)數(shù)1分鐘，胎心率相差10次以上，或兩胎心音之間隔有靜音區(qū)； 孕晚期宮高40cm，腹圍100cm； 孕晚期體重增加過快，不能用水腫及肥胖解釋者。,3 輔助檢查 、B超檢查 ：在孕7-8周時(shí)見到兩個(gè)妊娠囊，孕13周后清楚顯示兩個(gè)胎頭光環(huán)及各自擁有的脊柱，軀干，肢體等。 、多普勒胎心儀：孕12周后聽到兩個(gè)頻率不同的胎心音。,鑒別診斷 羊水過多 巨大胎兒 葡萄胎 妊娠合并子宮肌瘤 妊娠合并卵巢腫瘤,處 理,、妊娠

6、期處理及監(jiān)護(hù) 1、孕早期 、早期診斷，選擇性減胎（孕 78周即可進(jìn)行）。 、積極治療妊娠劇吐，預(yù)防流產(chǎn)。,2、孕中晚期 、補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)：三大營(yíng)養(yǎng)素，維生素，礦物質(zhì)。 、防治早產(chǎn)：臥床休息；宮縮抑制劑；促進(jìn)胎肺成熟。 、積極防治妊娠期并發(fā)癥。 、監(jiān)護(hù)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況及胎位變化：B超監(jiān)測(cè)（34周一次）。,、終止妊娠的指征 1、雙胎孕周達(dá)37周，三胎、四胎達(dá)34周； 2、近預(yù)產(chǎn)期胎盤功能減退者； 3、合并急性羊水過多經(jīng)治療癥狀不緩解 者； 4、母體有嚴(yán)重并發(fā)癥，不允許繼續(xù)妊娠者； 5、胎兒畸形。,、分娩方式的選擇 應(yīng)根據(jù)孕婦的健康狀況，既往分 娩史，孕周，胎位及胎兒大小等決 定。, 第一胎兒為臀位或橫位； 頭頭位，兩胎兒總體重6000克， 或雙胎中第二胎兒明顯大于第一胎兒； 宮縮乏力致產(chǎn)程延長(zhǎng)，經(jīng)保守治療效 果不佳者； 胎兒窘迫，短時(shí)間內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩者；,1、剖宮產(chǎn)指征,、聯(lián)體雙胎，孕周26周； 、嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥，需盡快終 止妊娠者，如妊高征，胎盤早剝； 、三胎或三胎以上妊娠； 、輔助生育技術(shù)所致多胎妊娠。,、母體健康狀況良好，能耐受產(chǎn)程中產(chǎn)力及血液動(dòng)力學(xué)的變化； 、第一胎兒為頭位，第二胎兒小于第一胎兒； 、雙胎體重在20002500克之間；,2、陰道分娩的指征,、胎兒儲(chǔ)備功能良好，NST有反應(yīng)，胎兒生物物理評(píng)分8分，無羊水過少； 、宮頸已成熟