異外妊娠疾病查房

1、異位妊娠,（婦產(chǎn)科）,疾病查房,疾病查房教案,異位妊娠,定義 原因,查房目標(biāo),鞏固異位妊娠疾病相關(guān)知識(shí)。 掌握本病例的專科護(hù)理。 了解異位妊娠的治療及護(hù)理新進(jìn)展。 聯(lián)系個(gè)案以問題為導(dǎo)向，應(yīng)用護(hù)理程序解決該患者實(shí)際護(hù)理問題。,重點(diǎn)分析內(nèi)容,案例陽性癥狀、體征 術(shù)前存在或潛在的主要護(hù)理問題 現(xiàn)階段存在或潛在的主要護(hù)理問題,擬提的問題,1.本病例哪些資料支持該診斷？ 2.不同情況的異外妊娠該采取哪種治療方法是最佳的? 3.該患者該采取哪種治療方法是最佳的? 4.術(shù)前護(hù)理問題? 5.術(shù)后及現(xiàn)在可能會(huì)出現(xiàn)哪些護(hù)理問題?及下一步的護(hù)理重點(diǎn)?,異位妊娠 匯報(bào)病史,病例資料(一),患者徐云鳳，女性，33歲，已

2、婚。住院號(hào)01371547，因停經(jīng)59天，發(fā)現(xiàn)妊娠異常一天入院。末次月經(jīng)2013.5.11，停經(jīng)42天自測檢查尿HCG+,自診早孕，外院B超提示：宮外孕可能，擬異位妊娠于13-07-09收住我科。2000.3及2008.6曾行剖宮產(chǎn)術(shù)史，術(shù)后恢復(fù)良好，8月前，曾因右側(cè)宮外孕行保守治療，治療經(jīng)過不詳。,病例資料（二）,入院評(píng)估：神志清,精神可,焦慮, P85次/分，BP120/80mmHg。腹軟，宮頸舉痛輕，右附件增厚，壓痛明顯 。 婚育史1-0-1-1。夫妻和睦,育1女，丈夫女兒均體健。經(jīng)濟(jì)一般。 個(gè)人史：出生并生長于安微，小學(xué)文化，農(nóng)民，性格開朗。否認(rèn)不潔性生活及性病史。,病例資料（三）,鑒

3、別診斷 1.先兆流產(chǎn)：患者多有停經(jīng)及陰道出血的病史，婦檢可捫及妊娠黃體形成的塊物，易于輸卵管妊娠混淆，但先兆流產(chǎn)時(shí)子宮大小與停經(jīng)月份相符，較軟；早期疼痛一般較輕，常位于恥骨聯(lián)合上方，結(jié)合B超檢查及陰道后穹窿穿刺檢查有助于鑒別。 2.急性闌尾炎：患者無停經(jīng)史，可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹痛，伴發(fā)熱及白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，查體右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛及反跳痛，HCG陰性,可排除本病。 3.卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)：患者無停經(jīng)史，有急性腹痛但無內(nèi)失血征象，查體一側(cè)附件區(qū)，觸及張力偏大包塊，壓痛，蒂部明顯，HCG陰性，查體及B超檢查有助鑒別。,治療護(hù)理經(jīng)過,進(jìn)一步完善各項(xiàng)輔助檢查生化、免疫四項(xiàng)，血常規(guī)、凝血門診已化驗(yàn)。 與家屬談話選擇

4、經(jīng)腹腔鏡下探查術(shù) (患側(cè)輸卵管切除術(shù))。完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備：心理護(hù)理、禁食、禁飲、備皮、留置導(dǎo)尿、更衣等。 于7-9中午在全麻腹腔鏡下行右側(cè)輸卵管切除術(shù)+盆腔粘連松解術(shù)+子宮肌瘤剔除術(shù)，術(shù)后返回病房，心電監(jiān)護(hù)，吸氧，留置導(dǎo)尿通暢。予禁食6小時(shí)改流質(zhì)、補(bǔ)液、抗炎、止血等治療。 現(xiàn)在是術(shù)后第二天，情緒穩(wěn)定，改二級(jí)護(hù)理，軟食，已停留置導(dǎo)尿，小便自解。能下床活動(dòng)。,討 論 分 析,？,1 本病例哪些資料支持該診斷？,癥狀與體征 輔助檢查 1.患者，女性，33歲，已婚，1-0-1-1。 2.停經(jīng)59天，發(fā)現(xiàn)異位妊娠一天。 3.婦檢：陰道見少許血性分泌物，宮頸舉痛輕，右附件增厚，壓痛明顯。 4.輔助檢查：B

5、超示盆腔右側(cè)混合性包塊，見心管搏動(dòng)，(考慮宮外孕可能)，子宮結(jié)節(jié)。,疾病相關(guān)知識(shí),不同部位的異位妊娠,2不同情況的異位妊娠該采取哪種治療方法是最佳的（一）,手術(shù)治療適用于： 1.生命體征不穩(wěn)定或有腹腔內(nèi)出血征象者 2.診斷不明確者 3.異外妊娠有進(jìn)展者（HCG處于高水平，附件區(qū)大包快等） 4.隨診不可靠者 5.期待療法或藥物治療禁忌者。 （1）根治手術(shù)：內(nèi)出血并發(fā)休克者。手術(shù)切除輸卵管。 （2）保守手術(shù)：有生育要求的年輕婦女，取出胚胎。 （3）腹腔鏡手術(shù)：近年治療異外妊娠的主要方法。,疾病相關(guān)知識(shí),2不同情況的異外妊娠該采取哪種治療方法是最佳的（二）,藥物治療（西醫(yī)：米非司酮 .甲氨喋呤(MT

6、X)加中醫(yī)）適用于： 1.早期輸卵管妊娠者 2.要求保留生育要求者 要符號(hào)下列條件可采用此法： （1）無藥物治療的禁忌癥 （2）輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn) （3）輸卵管妊娠包塊直徑小于4cm或等于4cm. （4）血HCG小于2000mIU/ml （5）無明顯內(nèi)出血,疾病相關(guān)知識(shí),2不同情況的異位妊娠該采取哪種治療方法是最佳的（三）,期待療法適用于： 1.疼痛輕微，出血少者 2 隨診可靠者 3 無輸卵管妊娠破裂的證據(jù) 4 血HCG小于1000mIU/ml，且繼續(xù)下降 5 輸卵管妊娠包塊直徑小于3cm或未探及 6 無腹腔內(nèi)出血,疾病相關(guān)知識(shí),該患者該采取哪種治療方法是最佳的?,？,術(shù)前護(hù)理問題,？

7、,P2:疼痛,與孕囊導(dǎo)致輸軟管破裂有關(guān) （ 1）講解疾病相關(guān)知識(shí)，臥床休息 （2）教會(huì)病人疼痛評(píng)分方法， （3）護(hù)理操作應(yīng)輕柔、集中，減少不必要的移動(dòng)。 （4）采取各種措施，轉(zhuǎn)移病人對(duì)疼痛的注意力。 （5）盡早手術(shù)。,術(shù)前存在護(hù)理問題,P:知識(shí)缺乏,與缺乏有關(guān)疾病和手術(shù)的相關(guān)知識(shí)有關(guān) （1）入院后介紹入院須知，做好心理護(hù)理，向其宣教本病的相關(guān)知識(shí)和治療方案。 （2）講解手術(shù)、麻醉的方式,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)率，簽字的目的。 （3）術(shù)前禁食禁飲的時(shí)間及目的，術(shù)后飲食的過渡，范圍及種類，少量多餐，避免空腹引起胃部不適。 （4）告知術(shù)前各項(xiàng)輔助檢查的目的和配合事項(xiàng)。 （5）告知術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備如留置導(dǎo)尿、備皮等的注

8、意事項(xiàng)及目的。 （6）保證充足睡眠和情緒穩(wěn)定的重要性。 （7）告知術(shù)后活動(dòng)計(jì)劃，術(shù)后藥物的作用用法，術(shù)后切口的保護(hù)方法。,術(shù)前存在護(hù)理問題,P:焦慮、恐懼,與擔(dān)心手術(shù)失敗有關(guān) （ 1）詳細(xì)介紹本病的有關(guān)知識(shí)，減輕患者不安心理，說明病情，讓患者了解本病為可治愈之癥，給予精神鼓勵(lì)。 （2）介紹環(huán)境，同室病友、主管醫(yī)生及主管護(hù)士，減輕患者陌生感。 （3）鼓勵(lì)患者表達(dá)其內(nèi)心感受，并耐心解答所提出的問題。 （4）向患者解釋病情及相應(yīng)的治療方法。 （5）鼓勵(lì)家屬給予愛的表達(dá)，以幫助患者擺脫焦慮。 （6）可交替使用放松技術(shù)，如看電視、聽廣播、看書等分散患者注意力，減輕焦慮對(duì)生理的影響。 （7）保持環(huán)境安靜，

9、避免與其他焦慮患者接觸，以減少感官刺激。,術(shù)前存在護(hù)理問題,P：潛在并發(fā)癥：出血性休克,-與孕囊潛在破裂將引起出血有關(guān) 1、需密切觀察患者的一般情況、生命體征，并重視患者的主訴，尤應(yīng)注意陰道流血量與腹腔內(nèi)出血量不成比例，當(dāng)陰道流血量不多時(shí)，不要誤以為腹腔內(nèi)出血流量很少。 2、應(yīng)告訴患者病情發(fā)展一些指征，如出血增多、腹痛加劇、肛門墜脹感明顯等，以便當(dāng)患者病情發(fā)展時(shí)，醫(yī)患均能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，給予相應(yīng)處理。 3、臥床休息，避免腹部壓力增大，從而減少異位妊娠破裂的機(jī)會(huì)。當(dāng)患者臥床期間，護(hù)士需提供相應(yīng)的生活護(hù)理。 4、協(xié)助正確留取血標(biāo)本，以監(jiān)測治療效果。 5、護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者術(shù)后攝取足夠的營養(yǎng)物質(zhì)，尤其是富含鐵

10、蛋白的食物，如動(dòng)物肝臟、魚肉、豆類、綠葉蔬菜以及黑木耳等，以促進(jìn)血紅蛋白的增加，增強(qiáng)患者的抵抗力。,術(shù)前潛在護(hù)理問題,術(shù)后及現(xiàn)在可能會(huì)出現(xiàn)哪些護(hù)理問題?,-與手術(shù)、傷口疼痛有關(guān) （1）禁食6小時(shí)后協(xié)助進(jìn)食：洗漱和穿著，及時(shí)更換會(huì)陰墊，保持床單位整潔、舒適。 （2）將呼叫器及生活用品放在病人伸手可及處。 （3）術(shù)后2小時(shí)協(xié)助翻身。 （4）鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)，協(xié)助其上廁所。 （5）定時(shí)測量和記錄生命體征等。,P1：自理能力缺陷,術(shù)后存在護(hù)理問題,P2：疼痛,-與手術(shù)有關(guān) （1）采取舒適臥位，正確使用腹帶，減輕傷口張力。 （2）教會(huì)病人疼痛評(píng)分方法、有效咳嗽方法。 （3）護(hù)理操作應(yīng)輕柔、集中，減少

11、不必要的移動(dòng)。 （4）采取各種措施，轉(zhuǎn)移病人對(duì)疼痛的注意力。 （5）必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛藥。,術(shù)后存在護(hù)理問題,P3：舒適的改變,-腹脹：與手術(shù)、麻醉致腸蠕動(dòng)減弱有關(guān) （1）少量多餐的半流質(zhì)能促進(jìn)腸蠕動(dòng)，禁食糖類及牛奶豆?jié){等產(chǎn)氣食物。 （2）鼓勵(lì)病人勤翻身、早下床活動(dòng)，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)。 （3）輕輕按摩腹部促進(jìn)排氣。 （4）遵醫(yī)囑給予新斯的明肌注或開塞露塞肛。,術(shù)后存在護(hù)理問題,P4：感染的危險(xiǎn),-與手術(shù)術(shù)后抵抗力低有關(guān)有關(guān) ( 1 ) 留置導(dǎo)尿期間保持會(huì)陰清潔，注意尿量及性狀，每日會(huì)陰護(hù)理兩次，勤擦身，勤換內(nèi)褲。 （2）觀察切口敷料是否干潔，切口敷料有滲出，則應(yīng)定期換藥。 （3）定時(shí)擠捏引流管，

12、防止發(fā)生引流管堵塞，造成上行感染。 （4）術(shù)前向患者宣教咳嗽的有效方法，床上早期活動(dòng)的好處及過渡的方式，防止發(fā)生肺炎、壓瘡等并發(fā)癥。 （5）遵醫(yī)囑使用抗生素預(yù)防感染。 （6）性生活的指導(dǎo)：禁盆浴、禁性生活1個(gè)月。,潛在護(hù)理問題,P5：再次異位妊娠的可能,- 異位妊娠下次懷孕時(shí)有50%左右再次異位妊娠的機(jī)率 （1）病人出院休養(yǎng)期間，宜多活動(dòng)，以減少盆腔粘連。如果貧血未完全糾正，可補(bǔ)充鐵劑和維生素 C，以及多吃一些富含鐵質(zhì)的食物。 若保留的輸卵管存在炎癥.術(shù)后要積極進(jìn)行治療;在治療期間，應(yīng)做好避孕工作，慎防再次輸卵管妊娠 禁止性生活及盆浴1個(gè)月，注意避孕，有再孕時(shí)及早檢查，排除再次異位妊娠的可能

13、做好心理疏導(dǎo)，保持心情開朗。,術(shù)后潛在護(hù)理問題,下一步的護(hù)理重點(diǎn),1. 防止感染的發(fā)生 防止再次異位妊娠,出院時(shí)的健康宣教,注意休息，可從事日?；顒?dòng)，注意勞逸結(jié)合，適當(dāng)鍛煉。 加強(qiáng)營養(yǎng)，如魚類、肉類、蔬菜，紅棗、黑木耳、豬肝等含鐵豐富及補(bǔ)氣血食物。 注意個(gè)人衛(wèi)生，保持會(huì)陰清潔。 禁止性生活及盆浴1個(gè)月，注意避孕，有再孕時(shí)及早檢查，排除再次異位妊娠的可能。 術(shù)后1個(gè)月門診復(fù)查。有不適及時(shí)門診隨訪。,治療新進(jìn)展,治療處理原則以手術(shù)治療為主，其次是藥物 療 1手術(shù)治療 腹腔鏡手術(shù)以其手術(shù)創(chuàng)傷小、臟器功能干擾輕，病人痛苦小，皮膚疤痕小或無術(shù)后恢復(fù)快，住院天數(shù)短等優(yōu)點(diǎn)基本替代了開腹手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)近幾年

14、在我科開展得非常好。 2藥物治療 米非司酮.甲氨喋呤(MTX),用中西醫(yī)結(jié)合的方法對(duì)輸卵管妊娠進(jìn)行保守治療已取得顯著成果。西藥殺胚作用好，但殺死得胚胎形成包快無法從體內(nèi)排出。而中藥對(duì)殺胚作用不太理想，但消癥散結(jié)的效果很好，所以認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合治療對(duì)未破裂的異外妊娠效果好。但在治療中若有嚴(yán)重內(nèi)出血征象，或疑輸卵管間質(zhì)部妊娠或胚胎繼續(xù)生長時(shí)仍應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。 B超下介入治療.（注入MTX50mg）,護(hù) 理 新 進(jìn) 展,1、腹腔鏡手術(shù)患者，術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行整體評(píng)估，是護(hù)理的重點(diǎn)。首先整體對(duì)患者的身體狀況進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)做好健康教育制定、健康宣教計(jì)劃，并將計(jì)劃貫穿整個(gè)護(hù)理過程中。 采取保守治療的，予絕對(duì)臥床休息，避免用力解大便、咳嗽等增加腹壓的動(dòng)作，保持大便通暢。嚴(yán)密觀察有無