2016壓瘡的預(yù)防及護(hù)理

1、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理,目錄,壓瘡的定義,壓瘡（pressure sores)也叫褥瘡： 是指局部組織長時(shí)間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死。 在長期臥床、全身營養(yǎng)不良、老年人中較常見，特別是癱瘓患者 。 。,壓瘡的特征,發(fā)生在骨隆突部位 由于受壓引起 深淺不一 通常存在壞死組織 邊緣硬而干燥 輪廓常呈圓形或火山口狀 疼痛不明顯 分布于潰瘍床的肉芽組織常呈灰白色 繼發(fā)感染時(shí)有惡臭或膿性分泌物流出，穿入深部組織，使肌腱、骨膜發(fā)炎、變厚、硬化，并破壞其骨質(zhì)及關(guān)節(jié)。 病人往往伴有營養(yǎng)不良 可發(fā)生于任何的壓力源 可以在數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生,壓瘡的評(píng)估（影響因素）,壓瘡的評(píng)估：壓

2、瘡的大小、潛行，壓瘡的分期、形狀、部位、滲出液的量、感染和疼痛。 內(nèi)在因素：營養(yǎng)不良 運(yùn)動(dòng)障礙 感覺障礙 急性病 年齡 體重 血管病變等。 外在因素：壓力 摩擦力 剪切力 潮濕等。 誘發(fā)因素：坐臥的姿勢(shì) 移動(dòng)病人的技術(shù) 大小便失禁等。,壓瘡的評(píng)估 -一 力學(xué)因素,三個(gè)主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪力,垂直壓力,局部組織受到持續(xù)的垂直壓力,當(dāng)壓力超過局部毛細(xì)血管壓時(shí)，血流阻斷，造成組織壞死 -垂直壓力。 病人在活動(dòng)時(shí)，皮膚受床單、輪椅墊表面逆行阻力摩擦，易損害皮膚角質(zhì)層，皮膚擦傷后如受汗、尿、糞刺激則容易發(fā)生壓瘡-摩擦力。,單位面積越大,引起組織壞死所需時(shí)間越短,摩擦力,壓瘡的評(píng)估-其他因素,

3、二 營養(yǎng)障礙： 全身營養(yǎng)障礙、營養(yǎng)攝入不足，出現(xiàn)蛋白質(zhì)合成減少、負(fù)氮平衡，皮下脂肪減少、肌肉萎縮，受壓處缺少肌肉和脂肪組織的保護(hù)，引起血液循環(huán)障礙出現(xiàn)壓瘡。 （血清白蛋白每下降1g壓瘡的發(fā)生率增加3倍，當(dāng)白蛋白值小于3.5g/L發(fā)生壓瘡率增加5倍 ，當(dāng)白蛋白值小于2.5g/L時(shí)壓瘡的死亡率增加6倍 ） 三潮濕：皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種滲出引流液等物質(zhì)刺激而變得潮濕，出現(xiàn)酸堿度改變，致使表皮角質(zhì)層的保護(hù)能力下降，皮膚組織破潰，容易繼發(fā)感染。 四年齡：一般老年人在70歲以上。,壓瘡的評(píng)估-皮膚 許多不同類型的醫(yī)療儀器都有造成壓力損傷的報(bào)道如導(dǎo)管，吸氧管，通氣管道，半硬式頸椎項(xiàng)圈等,鼻導(dǎo)管的護(hù)理

4、,耳廓的護(hù)理,吸氧管的護(hù)理,深靜脈穿刺的護(hù)理,氣管切開的護(hù)理,各種設(shè)備導(dǎo)管的放置,2.側(cè)臥位,3.俯臥位,4.坐位,5.38.0KPa,6.7KPa,10KPa,人體小動(dòng)脈端平均壓力4.3KPa,1.仰臥位,常見部位,期瘀血紅潤期,期炎性浸潤期,期淺表潰瘍期,期壞死潰瘍期,壓瘡的分期及臨床表現(xiàn),淤血紅潤期（度壓瘡） 局部皮膚受壓或受濕刺激后，出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、麻，有的無腫熱反應(yīng)。此期皮膚完整性未被破壞，為可逆性改變，及時(shí)去病因可阻止壓瘡的發(fā)展 處理措施： 1.此期應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理措施，護(hù)士應(yīng)該盡力治療壓瘡，使之不再繼續(xù)發(fā)展。 2.增加翻身的次數(shù)，避免摩擦、潮濕和排泄物的刺激。 3.改善局部的血液循

5、環(huán)，加強(qiáng)營養(yǎng)的攝取和增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。,正常皮膚結(jié)構(gòu),炎性浸潤期（度壓瘡） 損傷達(dá)到皮下脂肪層，如果紅腫部繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，受壓皮膚轉(zhuǎn)為紫紅，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，皮膚因水腫變薄而出現(xiàn)水泡，此時(shí)極易破潰，顯露出潮濕紅潤的創(chuàng)面。 處理措施：此期應(yīng)該保護(hù)皮膚，避免感染。除加強(qiáng)上述的措施外， 有水泡應(yīng)：小水泡：減少摩擦，防止破裂，使其自行吸收。 大水泡：用無菌注射器抽取泡內(nèi)液體（不剪去表皮）涂消毒液，無菌敷 料包扎。,壓瘡的分期及臨床表現(xiàn),壓瘡的分期及臨床表現(xiàn),潰瘍期：淺表潰瘍期（壓瘡） 真皮水泡破潰，真皮層瘡面有黃色滲出液，感染后有膿液覆蓋潰瘍形成。 處理措施 盡量保持局部清潔、干燥，以鵝頸燈

6、距創(chuàng)面25厘米照射，1-2次每日，10-15分每次，照射后以外科無菌換藥法處理創(chuàng)面。還可以采用雞蛋內(nèi)膜、纖維蛋白膜等貼于創(chuàng)面治療,壓瘡的分期及臨床表現(xiàn),潰瘍期：壞死潰瘍期（期） 重者壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味。感染向周圍及深部擴(kuò)展，可達(dá)骨骼，甚至引起敗血癥。 處理措施 清洗創(chuàng)面，去除壞死組織，保持引流通暢，促進(jìn)愈合。 如瘡面有感染，輕者可用無菌等滲鹽水或1：5000呋喃西林溶液沖洗創(chuàng)面，抑制細(xì)菌生長。 潰瘍面有膿液者可用優(yōu)瑣溶液、.10.3利凡諾溶液清潔創(chuàng)面。 潰瘍面較深，引流不暢者，應(yīng)用3%的過氧化氫沖洗，以抑制厭氧菌。,正常皮膚結(jié)構(gòu),預(yù)防措施,定時(shí)翻身,減輕受壓部位的壓力是預(yù)防壓

7、瘡最重要措施-減壓 避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激 促進(jìn)局部血液循環(huán) 增進(jìn)營養(yǎng)的攝入,減 壓,解除局部的壓力是傷口走向愈合的第一步。 使用特殊的保護(hù)器具支持身體 擺放合適的體位 經(jīng)常更換體位,避免局部組織長期受壓定時(shí)翻身,保護(hù)骨隆突處,氣墊.軟墊、海綿墊 水褥墊等保護(hù)設(shè)備.,正確使用石膏、夾板及繃帶固定,避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激,保持皮膚清潔干燥 保持床鋪清潔干燥、平整無碎屑，被服污染要及時(shí)更換 不可使用破損的便盆，以防擦傷皮膚 為患者安排合適的臥位，防止身體下滑,促進(jìn)局部血液循環(huán)全背按摩,嚴(yán)禁按摩已發(fā)生的 壓瘡！,襄樊職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院,增進(jìn)營養(yǎng),預(yù)防壓瘡新理念,預(yù)防壓瘡新理念,翻身-減壓

8、,900,300,注意,預(yù)防壓力的誤區(qū),對(duì)于水腫和肥胖者，氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時(shí)妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，不宜使用。,分隔式氣圈,預(yù)防剪切力的困惑,應(yīng)盡量使床頭抬高的角度減小，并盡量縮短床頭抬高的時(shí)間？?。?30， 30）,蕎麥墊海綿墊自制水墊,預(yù)防壓力的誤區(qū),Maklebust(1991), AHCPR(1994)： 局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應(yīng)避免以按摩作為各級(jí)壓瘡的處理措施。,不要按摩發(fā)紅的部位或發(fā)紅的周邊部位。,1.頻繁、過度清潔皮膚,預(yù)防摩擦力的誤區(qū),2.酒精等消毒劑擦拭皮膚,3.獨(dú)自搬動(dòng)危重患者,避免使用堿性清潔劑,康惠爾水膠體敷料潰瘍貼/透明貼,摩擦力的預(yù)防,翻身床,正確的翻身手法,預(yù)防潮濕的誤區(qū),使用烤燈等使皮膚干燥組織細(xì)胞代謝及需氧量增加進(jìn)而造成細(xì)胞缺血、甚至壞死。 不要使用粉劑（滑石粉）拍到皮膚皺折處,壓瘡護(hù)理總結(jié),評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)因素 評(píng)估皮膚是否完