臨床血液學(xué)與血液學(xué)檢驗(yàn)第三篇

1、第三篇 紅細(xì)胞檢驗(yàn),病例1：患者男，36歲。頭暈、易疲倦，加重3個(gè)月入院,患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)乏力、頭暈，活動(dòng)后心悸、氣促，檢查血紅蛋白62g/L,按貧血服鐵劑、葉酸治療3周，癥狀改善，血紅蛋白上升至100g/L ，自行停藥。一年前又出現(xiàn)上述癥狀，經(jīng)服鐵劑2個(gè)月癥狀改善。三個(gè)月前再次出現(xiàn)乏力、頭暈、面色蒼白，上3樓感心悸、氣喘。無發(fā)熱、無身目黃染，皮膚無出血點(diǎn)。食欲尚好，小便無異常，大便成形，未留意大便顏色。體重?zé)o下降。 既往史、個(gè)人史、家族史無特殊發(fā)現(xiàn)。,體檢：T36,P90次/分，R17次/分Bp120/80mmHg,發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，中度貧血貌，皮膚無出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不腫大，眼結(jié)

2、膜蒼白，鞏膜無黃染，頸軟，甲狀腺不大，雙肺無異常。心率90次/分，各瓣膜未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛，肝脾未觸及，無包塊，腸鳴音正常。 實(shí)驗(yàn)室檢查： 血液：RBC3.51012/L,Hb61g/L，MCV67.2fL,MCH24.2pg, MCHC289g/L, WBC4109/L,分類正常，血小板（PLT)120109/L,網(wǎng)織紅細(xì)胞0.012. 尿常規(guī):正常 大便常規(guī)： 連續(xù)4天潛血（-），鏡檢無紅細(xì) 胞，未找到寄生蟲卵。 肝功能、腎功能:正常 生化檢查：血清鐵蛋白減少 骨髓細(xì)胞學(xué)：紅系明顯增生，外鐵染色陰性，內(nèi)鐵減少,思考：本案例思考線索有哪些？,(一)概述,1.貧血（anemia）的

3、定義 貧血(anemia)是由多種原因引起外周血單位容積內(nèi)血紅蛋白(Hb)濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)及紅細(xì)胞比容(Hct)低于本地區(qū)、相同年齡和性別的人群的參考范圍下限的一種癥狀。 要運(yùn)用診斷學(xué)思維來理解和判斷 注意：血容量；年齡；居住地 海拔；個(gè)體差異；種族 2.發(fā)病情況 3.與其它疾病的關(guān)系 貧血是多種疾病的表現(xiàn),第一節(jié) 貧血概論,(二)貧血的分類,1、按紅細(xì)胞形態(tài)分類： 正細(xì)胞性（MCV、MCHC在正常范圍） 大細(xì)胞性（MCV MCH ） 小細(xì)胞低色素（MCV、MCH MCHC） 單純小細(xì)胞性(MCV、MCH ),三個(gè)紅細(xì)胞參數(shù)的含義,MCV：每升血液中血細(xì)胞比容/每升血液中紅細(xì)胞數(shù)（f

4、l) MCH:每升血液中血紅蛋白量/每升血液中紅細(xì)胞數(shù)(pg) MCHC:每升血液中血紅蛋白量/每升血液中血細(xì)胞比容(g),2、按骨髓增生程度及形態(tài)特征分類,增生性貧血：缺鐵貧、溶血性貧血、失血 增生不良性貧血：原發(fā)性和繼發(fā)性再障 紅系成熟障礙性貧血：巨幼貧、MDS、慢性病性貧血,3、按病因分類,紅細(xì)胞生成不足：BM功能障礙及造血物質(zhì)缺乏 紅細(xì)胞破壞過多：各種因素所致溶血 紅細(xì)胞丟失過多：急、慢性出血,(三)貧血的癥狀和體征,應(yīng)特別注意原發(fā)病的表現(xiàn)！,(四)貧血的診斷,1確定有無貧血：通過體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查 2貧血的程度：輕、中、重、極重 3貧血的原因：病史（遺傳史、營(yíng)養(yǎng) 藥物、化學(xué)品、慢性病、

5、出血史等） 4貧血的類型：根據(jù)病史、原發(fā)病表現(xiàn)、 細(xì)胞形態(tài)學(xué)作出初步判斷 5. 實(shí)驗(yàn)室檢查 6. 診斷性治療 7. 動(dòng)態(tài)觀察,第二節(jié) 鐵代謝障礙性貧血,一、缺鐵性貧血(iron deficiency anemia, IDA) 因機(jī)體鐵的需要量增加或/和鐵吸收減少以及丟失過多使體內(nèi)儲(chǔ)存鐵耗盡而缺乏，又不能得到足夠的補(bǔ)充，致使用于合成血紅蛋白的鐵不足所引起的貧血。IDA是鐵缺乏癥的最終階段。 是最常見貧血，可見于各年齡段，尤在第三世界，以嬰幼兒、育齡婦女發(fā)生率高。,（一）鐵 代 謝,1、鐵分布： 鐵總量約：50-55mg/kg（男） 35-40mg/kg（女） 功能鐵： Hb鐵：67% 肌紅蛋白鐵

6、：15% 轉(zhuǎn)鐵蛋白鐵：3-4mg 乳鐵蛋白，酶和輔因子結(jié)合的鐵：約6-8mg 貯存鐵： 鐵蛋白與含鐵血黃素二種形式，男性約1000mg， 女性約300-400mg。,2、鐵的來源與吸收 每天造血約需20-25mg鐵，主要來自衰老破壞紅細(xì)胞；食物中每天可攝取1-1.5mg，孕、乳婦需2-4mg。動(dòng)物食品鐵吸收率高，植物食品則吸收率低。,鐵的吸收部位主要在十二指腸及空腸上段，影響吸收的因素有：鐵狀態(tài)、胃腸功能（酸堿度）、體內(nèi)鐵貯量、骨髓造血狀態(tài)、某些藥物（如維生素C）等。,3、鐵的利用與貯存： 二價(jià)鐵氧化成三價(jià)鐵，與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合入細(xì)胞內(nèi)，還原成二價(jià)鐵，形成Hb，多余的鐵以含鐵血黃素和鐵蛋白形式貯存

7、在單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)。 4、鐵的排泄： 95% HbF 22 正常成人 6 months: 1-2% 新生兒: 50-80%） HbA2 22 正常成人2%-3%,珠蛋白的基因 肽鏈 名稱 所在染色體號(hào) 數(shù)目/每條染色體 - 珠蛋白 -珠蛋白基因 16號(hào) 2個(gè) - 珠蛋白 - 珠蛋白基因 11號(hào) 1個(gè) - 珠蛋白 G- 珠蛋白基因 11號(hào) 1個(gè) A- 珠蛋白基因 11號(hào) 1個(gè) - 珠蛋白 - 珠蛋白基因 11號(hào) 1個(gè),（一）血紅蛋白病分類,珠蛋白肽鏈分子結(jié)構(gòu)（一級(jí)氨基酸構(gòu)成）異?；蛏僧惓b：異常Hb病 珠蛋白肽鏈生成量不足或完全缺失： 地中海貧血（珠蛋白生成障礙性貧血）,1、異常Hb病,異常

8、結(jié)構(gòu)血紅蛋白傾向于凝集 HbS和HbC 導(dǎo)致總的血紅蛋白合成減少 HbE和 Hb Lepore 變異體傾向于沉積于紅細(xì)胞內(nèi) 不穩(wěn)定血紅蛋白病,例：鐮狀紅細(xì)胞貧血（HbS癥）,最常見的異常Hb病 好發(fā)于非洲裔人群 鏈第6位谷氨酸被纈氨酸替代 HbS多聚體形成（HbS50%）致紅細(xì)胞發(fā)生鐮形改變,陽(yáng)性家族史 外周血Hb電泳或Hb層析分析發(fā)現(xiàn)HbS 血細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變 HbS與其他Hb病的雙重雜合子，如Hb SC、 Hb SE、Hb SD等，其臨床表現(xiàn)可與鐮狀細(xì) 胞貧血相似，統(tǒng)稱為鐮形變綜合征,診斷依據(jù),2、地中海貧血,-地貧 ：正常-珠蛋白合成減少的Hb病 -地貧：正常-珠蛋白合成減少的Hb病 -地

9、貧：正常-珠蛋白合成均減少的Hb病,-地貧溶血機(jī)制,-珠蛋白合成減少-珠蛋白過剩聚集成4（HbH）不穩(wěn)定，聚合形成HbH包涵體紅細(xì)胞變形性下降停留在脾索血管外溶血。,游離-珠蛋白不穩(wěn)定，易氧化自由基產(chǎn)生增加氧化紅細(xì)胞膜蛋白脂質(zhì)紅細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)破壞溶血。,-地貧溶血機(jī)制,-珠蛋白合成減少，-珠蛋白合成正常二者結(jié)合后，-珠蛋白過剩過剩的鏈珠蛋白不穩(wěn)定，聚集成-珠蛋白包涵體粘附于紅細(xì)胞膜上紅細(xì)胞變形性下降無法通過脾竇壁孔停留在脾索血管外溶血。 游離-珠蛋白不穩(wěn)定，易氧化自由基產(chǎn)生增加氧化紅細(xì)胞膜蛋白脂質(zhì)紅細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)破壞溶血。,靶形紅細(xì)胞（target cell）,（二）血紅蛋白病診斷,異常血紅蛋白病 臨

10、床表現(xiàn) 遺傳關(guān)系 血紅蛋白電泳分析 蛋白質(zhì)一級(jí)結(jié)構(gòu)分析（理想）,（二）血紅蛋白病診斷,地中海貧血 臨床表現(xiàn) 臨床血液學(xué)改變 遺傳學(xué)檢查 分子生物學(xué)分析,各論二：陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥（paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, PNH),陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥(PNH)是一種獲得性造血干細(xì)胞基因突變引起紅細(xì)胞膜缺陷所致的溶血病。本病是造血干細(xì)胞的糖化磷脂肌醇-錨(GPI-A)基因突變，導(dǎo)致GPI-錨磷脂合成障礙而致的造血系統(tǒng)良性克隆性疾病。,（一）發(fā)病機(jī)制,（1）造血干細(xì)胞糖化磷脂肌醇-錨（GPI-A)基因突變-錨磷脂合成障礙 （2）由于GPI錨磷脂缺乏,CD

11、55、CD59等補(bǔ)體調(diào)節(jié)蛋白不能連接紅細(xì)胞膜 （3）出現(xiàn)對(duì)自身補(bǔ)體敏感的紅細(xì)胞-溶血 患者體內(nèi)紅細(xì)胞分三型：型對(duì)補(bǔ)體的敏感性正常；型對(duì)補(bǔ)體中度敏感；型對(duì)補(bǔ)體高度敏感。補(bǔ)體敏感細(xì)胞的多少?zèng)Q定其臨床表現(xiàn)及血紅蛋白尿發(fā)作的頻率。,（二）臨床表現(xiàn),慢性血管內(nèi)溶血，與睡眠有關(guān)的間歇溶血發(fā)作，以Hb尿?yàn)樘卣?，可有全血?xì)胞減少和反復(fù)血栓形成。,（三）實(shí)驗(yàn)室檢查,1、血象：正色素性或低色素性貧血(尿中鐵丟失過多時(shí))，網(wǎng)織紅細(xì)胞增高，可見有核紅細(xì)胞及紅細(xì)胞破片。白細(xì)胞和血小板多減少，半數(shù)患者為全血細(xì)胞減少。 2、骨髓象：半數(shù)以上的患者三系增生活躍，尤以紅系造血旺盛。隨病情變化表現(xiàn)不一，不同穿刺部位增生程度可明顯

12、差異，故增生低下者應(yīng)注意穿刺部位，必要時(shí)作病理活檢。,3、溶血試驗(yàn) 尿含鐵血黃素試驗(yàn)陽(yáng)性 蔗糖溶血試驗(yàn)-篩選 熱溶血試驗(yàn)-排除 敏感性高 酸溶血試驗(yàn)（Ham test)-特異性高 4、GPI錨連接蛋白檢測(cè) 流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)GPI錨連接蛋白(CD55或CD59)低表達(dá)的異常細(xì)胞群,流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)PNH患者紅細(xì)胞CD59表達(dá),（四）診斷,臨床表現(xiàn)符合PNH； 有肯定的血紅蛋白尿發(fā)作或血管內(nèi)溶血的直接、間接證據(jù)； 有補(bǔ)體敏感的紅細(xì)胞群存在：包括蔗糖溶血試驗(yàn)、熱溶血試驗(yàn)、Rous試驗(yàn)為PNH的篩選試驗(yàn)等。標(biāo)準(zhǔn)化的酸溶血試驗(yàn)和檢測(cè)血細(xì)胞表面錨蛋白相關(guān)抗原CD55及CD59是確診試驗(yàn)。,（五）鑒別診斷,

13、應(yīng)注意除外其他溶血病，特別是遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、自身免疫性溶血性貧血、G6PD缺乏癥及陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿癥。全血細(xì)胞減少還應(yīng)與再障鑒別。,進(jìn) 展,有報(bào)道嗜水氣單胞菌可產(chǎn)生一種毒素，它能通過與GPI錨連接而在細(xì)胞膜上形成通道，從而溶破正常細(xì)胞將其殺死。而PNH患者紅細(xì)胞因GPI錨的缺乏不受毒素影響，故細(xì)胞完好。因此可通過此方法進(jìn)行PNH的檢測(cè)。,各論三： 自身免疫性溶血性貧血 （autoimmune hemolytic anemia,AIHA),AIHA是由于機(jī)體免疫功能異常，產(chǎn)生抗自身紅細(xì)胞的抗體，導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞加速造成的獲得性溶血性貧血。本病根據(jù)抗體作用于紅細(xì)胞的最適溫度可分為溫性和冷

14、性抗體。 本病根據(jù)病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，原發(fā)性原因不明，繼發(fā)性多見于感染、腫瘤、結(jié)締組織病和免疫缺陷性疾病等。,一、發(fā)病機(jī)制,機(jī)制：溫抗體型：主要為IgG，是不完全性抗體，多吸附于紅細(xì)胞表面使紅細(xì)胞致敏。 冷抗體型：主要為IgM,是完全抗體，20以下作用最活躍。,二、臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)多樣化，輕重不一，繼發(fā)者有原發(fā)病表現(xiàn)，一般起病較緩，數(shù)月后才發(fā)現(xiàn)有貧血，頭昏及全身虛弱，有黃疸及脾輕度腫大。急性型多見小兒，特別是病毒感染者，起病急驟，有急性溶血癥狀，休克，血紅蛋白尿等。少數(shù)有淋巴結(jié)腫大、出血、血小板減少性紫癜(Evans syndrome)。 冷凝集素綜合征常見于寒冷季節(jié)，中年患者多見?；颊叱氀忘S疸外，在冷環(huán)境下因紅細(xì)胞大量凝集致微循環(huán)障礙，出現(xiàn)手足發(fā)紺，復(fù)溫后消失。 陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿原發(fā)性少見，主要繼發(fā)于某些感染，受冷后突然發(fā)病，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、血紅蛋白尿及肝脾腫大等急性血管內(nèi)溶血的表現(xiàn)。,三、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn),一般溶血檢驗(yàn)：有溶血性貧血共同的實(shí)驗(yàn)室檢查特征。 抗人球蛋白試驗(yàn)(Coombs試驗(yàn))：是診斷的重要實(shí)驗(yàn)依據(jù)。直接試驗(yàn)多陽(yáng)性，少數(shù)間接試驗(yàn)陽(yáng)性。 冷凝集素試驗(yàn)：冷抗體型自身免疫性溶血性貧血為陽(yáng)性試驗(yàn)結(jié)果