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文檔簡介
1、腦缺血的病理生理,一.腦組織對缺血、缺氧的耐受性差 阻斷腦血流30秒,腦代謝發(fā)生改變 阻斷腦血流1分鐘,神經(jīng)元功能活動停止 阻斷腦血流5分鐘,出現(xiàn)腦梗死 二.缺血性神經(jīng)元損傷具有選擇性 輕度缺血,某些神經(jīng)元喪失 嚴(yán)重缺血,各種神經(jīng)元選擇性死亡 完全持久缺血,各種神經(jīng)元、膠質(zhì)細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞均壞死,腦缺血瀑布效應(yīng)或級聯(lián)反應(yīng),腦缺血瀑布效應(yīng)或級聯(lián)反應(yīng),缺血半暗區(qū)(penumbra),Astrup(1981年)提出 在不可逆損害的缺血中心區(qū)周圍存在著自發(fā)腦電活動消失、而離子平衡和膜結(jié)構(gòu)完整不受影響的移行區(qū),一段時間內(nèi)可挽救的腦組織,MRI for Acute Stroke Trials,diffusi
2、on/perfusion mismatch,final lesion volume,hours,days-weeks,Albers GW. Stroke 1999; 30 (10): 2230-2237.,腦缺血的病理生理,如果在神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生不可逆損傷前,恢復(fù)血供,同時抑制再灌注損傷,臨床的癥狀體征是臨時的 如果血流中斷時間延長、或恢復(fù)血供時未有效抑制再灌注損傷即導(dǎo)致不可逆缺血性損傷(梗死)和持久的神經(jīng)功能缺損(高致殘),腦缺血的病理生理,時間窗 半暗區(qū)組織從可逆性缺血到不可逆梗死是一逐漸發(fā)展的過程,在達(dá)到不可逆梗死前采取有效治療手段恢復(fù)血流,即可挽救瀕臨死亡的組織,而這一段時間即稱為“時間窗
3、” 再灌注時間窗: 使血栓溶解、血管再通,恢復(fù)腦組織血流灌注,以避免缺血半暗帶腦組織壞死、防止缺血中心壞死區(qū)擴(kuò)大的最為關(guān)鍵的時間,治療時間窗(Therapeutic Time Window),治療時間窗: 最早開始治療可獲得腦功能改善的時間,可能與再灌注時間窗重疊,最晚的可能遲至梗死恢復(fù)過程后期依然存在 動物研究表明“再灌注時間窗”為1-3h 從實驗推導(dǎo)人的“治療時間窗”為68h,腦缺血的病理生理,再灌注損傷 當(dāng)腦血流的再通時間超過“再灌注時間窗”,則加劇腦損傷 目前把腦缺血的治療時間窗定為6小時以內(nèi) 治療的目的就是在缺血腦組織出現(xiàn)不可逆損害之前及時恢復(fù)血流供應(yīng),挽救缺血細(xì)胞,改善預(yù)后,腦梗塞
4、的病理分期,1.超早期:1-6h,腦組織改變不明顯,屬可逆 2.急性期:6-24h,缺血區(qū)蒼白,腦組織輕度腫脹 3.壞死期:24-48h,腦組織腫脹明顯,灰白質(zhì)界限不清,細(xì)胞大量死亡 4.軟化期:3天-3周,病灶液化變軟 5.恢復(fù)期:3-4周后,壞死組織被吞噬,膠質(zhì)細(xì)胞增生,小病灶形成疤痕,大病灶形成囊腔,急性期綜合治療新策略,腦缺血病理生理變化特點,腦梗死分型與分期治療的必要性,一、溶栓復(fù)流治療的需要 腦梗死不是單一疾病,而是一組不同類型疾病的總稱 不同類型疾病的病因、嚴(yán)重程度、臨床轉(zhuǎn)歸不同 閉塞血管的大小、部位和側(cè)枝循環(huán)功能決定梗死灶的范圍和位置 梗死灶的范圍和位置影響病情輕重和預(yù)后,腦梗
5、死分型與分期治療的必要性,已經(jīng)進(jìn)行的5個大樣本多中心臨床隨機對照試驗 MAST-1(失?。?MAST-E (失?。?ASK (失敗) ECASS (失?。?NINDS(成功),腦梗死分型與分期治療的必要性,以上試驗病例均根據(jù)臨床和CT排除腦出血,達(dá)到最低神經(jīng)功能缺損評分,排除禁忌癥后入選,均不區(qū)分腦梗死的類型 沒有明確血管病理或卒中的原因,沒有把血管研究作為溶栓的基礎(chǔ) 更甚者不知道是否有血栓的存在,腦梗死分型與分期治療的必要性,3小時內(nèi)所有CT懷疑急性腦梗死患者均溶栓,會造成腦出血和死亡增加 僅以存在腦缺血為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行大規(guī)模的臨床研究是浪費精力、時間和資金 因此,溶栓前必須分型,選擇合適的亞型病
6、例,取得理想的療效,腦梗死分型與分期治療的必要性,二、藥物臨床療效評價的需要 大規(guī)模多中心隨機對照研究不能保證不同地區(qū)、種族、國家的研究中亞型構(gòu)成的一致性 阿司匹林治療急性腦梗死的兩個研究 國際卒中臨床試驗(IST) 中國卒中臨床試驗(CAST) 兩組結(jié)果相似,腦梗死急性期應(yīng)用阿司匹林是有效、安全的 但兩組亞型的療效分析結(jié)果有明顯差異,按OCSP分型比較IST和CAST療效,IST例數(shù) 6月療效 CAST例數(shù) 14天療效 TACI 4638(24%) 有效 1883(9%) 有效 PACI 7921(40%) 有效 11445(55%) 有效 POCI 2228(12%) 無效 1444(6%
7、) 有效 LACI 4657(24%) 無效 6263(30%) 有效 IST證明了ASA對血栓形成的預(yù)防作用,但對腦卒中無直接治療作用 CAST超出了ASA的本身藥理作用,亞型確定是否準(zhǔn)確,腦梗死分型與分期治療的必要性,藥物作用機制不同,對不同腦梗死亞型所產(chǎn)生的療效不同 腔隙性腦梗死的經(jīng)典定義是腦白質(zhì)缺血,而腦白質(zhì)不含突觸或受體復(fù)合物 針對NMDA受體復(fù)合物的藥物就不可能有效 因此必須區(qū)分不同腦梗死亞型,以正確評價藥物或治療方法的療效,腦梗死的分型,臨床綜合征 頸內(nèi)動脈 大腦中動脈 大腦前動脈 椎基底動脈系統(tǒng) 椎動脈 基底動脈 大腦后動脈,臨床病因 動脈血栓性 心源性 腔隙性 其他,發(fā)病機制
8、 血栓形成 栓塞 血液動力學(xué),美國分類()中腦梗死按三方面分型,LSR(Lausanne Stroke Registry)分型,病因 1978-1987(%) 1988-1994(%) 大動脈粥樣硬化 43.2 29 心源性栓塞 20.4 25 小動脈病 13.2 21 其他病因 16.8 15 不能確定病因 6.4 10 或復(fù)合病因,腦梗死的分型,TOAST分型(1993年),Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment(急性卒中治療Org10172試驗)的英文縮寫 該試驗是一個以觀察低分子肝素(Org10172)治療急性缺血性卒中的安全性及其有效
9、性為目的的,多中心隨機、雙盲、對照研究 以患者的病因為分型依據(jù) 除臨床表現(xiàn)、神經(jīng)影像學(xué)檢查外,還需要其他一系列病因?qū)W診斷方法才能最終確診,其中包括:內(nèi)分泌學(xué)檢查、特異性病原體檢查等,腦梗死的分型,TOAST分型(1993年),1.大動脈粥樣硬化性卒中(腦血栓形成) (Large-artery atherosclerosis,LA) 2.心源性腦栓塞(Cardioembolism,CE ) 3.小動脈閉塞性卒中(腔隙性腦梗死) (Small-artery occlusion Lacunar,SA) 4.其他原因引發(fā)的缺血性卒中 (Stroke of other demonstrated etio
10、logy,SOE) 5.原因不明的缺血性卒中 (Stroke of other undemonstrated etiology,SUE),腦梗死的分型,以上三種分型方法在發(fā)病急性期內(nèi),在常規(guī)CT或MRI未能顯示梗死灶的情況下,都不能迅速準(zhǔn)確地確定分型,也是溶栓試驗中不能進(jìn)行分型的原因,腦梗死的OCSP臨床分型,牛津郡社區(qū)卒中研究分型(OCSP) 根據(jù)臨床表現(xiàn)迅速分型 不依賴影象學(xué)結(jié)果 提示閉塞血管和梗死灶的大小和部位 簡單易行,腦梗死的OCSP臨床分型,完全前循環(huán)梗死(TACI) 部分前循環(huán)梗死(PACI) 后循環(huán)梗死(POCI) 腔隙性梗死(LACI),Moroney JT等按卒中綜合征分型
11、,大片半球綜合征 小片半球綜合征 腔隙性綜合征 腦干/小腦綜合征 與OCSP分型基本一致,腦梗塞的CT分型,按照病灶大小和多少分型 大梗死:超過一個腦葉,5 cm以上 中梗死:小于一個腦葉,3.1-5 cm 小梗死:1.6-3.0 cm 腔隙梗死:1.5 cm 以下 多發(fā)梗死:多個中、小血管及腔隙梗死,腦梗死的分型治療,目的 區(qū)分輕重緩急 實施針對性強的個體化治療方案 防止重癥輕治,輕癥重治,腦梗死的分型治療,大梗死(相當(dāng)于OCSP型的TACI) 減輕腦水腫、降顱壓、手術(shù)、時間窗內(nèi)溶栓 中梗死(相當(dāng)于PACI、較重的POCI ) 時間窗內(nèi)溶栓、減輕腦水腫、降顱壓 小梗死(較局限的PACI 、較
12、輕的POCI ) 改善腦微循環(huán) 腔隙性梗死 改善腦微循環(huán) 多發(fā)性腦梗死 按輕重情況,分別采用小或中梗死的治療方案,腦梗死的分期治療,適用于腦血栓形成或栓塞引起的急重型腦梗死(TACI 、PACI和部分POCI),大多為進(jìn)展性卒中 按病程分為4期 復(fù)流時間窗期( 3-6小時內(nèi)) 腦水腫顱高壓期(6-12小時后) 恢復(fù)期( 2-4周后) 后遺癥期(6月后) 根據(jù)患者就診時間和臨床表現(xiàn)確定時期,復(fù)流時間窗期,癥狀出現(xiàn)3-6小時內(nèi) 在腦保護(hù)治療下緊急溶栓復(fù)流 腦保護(hù) 目前無公認(rèn)有效的藥物 全身亞低溫(32-35),腦水腫顱高壓期,復(fù)流時間窗后,即發(fā)病超過6-12小時,按閉塞血管和梗死灶大小、腦水腫和顱高壓的程度不同,可持續(xù)2-4周 治療對策 對癥治療 外科治療,恢復(fù)期與后遺癥期,恢復(fù)期 腦水腫顱高壓癥狀消退后進(jìn)入恢復(fù)期 一般支持性治療 通過功能鍛煉,康復(fù)治療逐步改善 后遺癥期 腦卒中后的神經(jīng)功能缺損癥狀 繼續(xù)功能鍛煉,康復(fù)治療,小 結(jié),腦梗死分型與分期治療方
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