天皰瘡幻燈片PPT課件

1、(1，天皰瘡臨床及實驗室檢查，中國醫(yī)學(xué)院，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院皮膚病醫(yī)院(研究所)林，2，天皰瘡臨床及實驗室檢查1，天皰瘡的原因，(I)遺傳性：特定HLA-基因與天皰瘡的敏感性有關(guān)，部分hll(ii)藥源性3:與特定特殊藥物相關(guān)，可在藥物治療后一周至一年內(nèi)發(fā)病。約30%的藥物性天皰瘡在停用致病藥物后表現(xiàn)為特發(fā)性天皰瘡。3，天皰瘡臨床及實驗室檢查1，天皰瘡的原因(iii)環(huán)境因素巴西風(fēng)土落葉天皰瘡患者主要居住在距河流500 800米的地區(qū)，雨季發(fā)病率在提高。與黑蒼蠅也有密切的關(guān)系。黑蠅抗原免疫沉淀患者血清中的IgG4型抗體。另外，通過流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)天皰瘡患者的血清檢查、皮膚損傷、發(fā)病率、太陽和高溫

2、之間有顯著的關(guān)系。4，天皰瘡臨床及實驗室檢查1，天皰瘡的原因，(iv)飲食成分：分子結(jié)構(gòu)中含有巰基的食品也可能引起細胞分解。蔥屬分子中有活性巰基。向培養(yǎng)的皮膚組織中添加這種蔥屬的活性巰基提取物可能引起棘球蚴細胞釋放。在HLA-DR4質(zhì)子的皮膚培養(yǎng)中，這種現(xiàn)象更容易出現(xiàn)。5、天皰瘡臨床檢查和研究室檢查1、天皰瘡的原因、腫瘤：日本一項調(diào)查顯示，70歲以上正常人群的腫瘤發(fā)生率為0.61%，天皰瘡患者496人中5.0%，其發(fā)生率有很大差異。顯示天皰瘡與內(nèi)部腫瘤之間有一定的關(guān)系。腫瘤性天皰瘡是近年來被命名的一種天皰瘡。據(jù)內(nèi)分泌及妊娠相關(guān)：文獻報告，懷孕期間發(fā)生部分天皰瘡后轉(zhuǎn)為慢性。與月經(jīng)周期有關(guān)。乙酰雌

3、二醇和孕酮等口服避孕藥會引起天皰瘡。有文獻說，懷孕期間發(fā)生了部分天皰瘡，以后轉(zhuǎn)為慢性。與月經(jīng)周期有關(guān)。乙酰雌二醇和孕酮等口服避孕藥會引起天皰瘡。6，天皰瘡臨床及實驗室檢查1，天皰瘡的原因，其他相關(guān)因素。輻射：導(dǎo)致天皰瘡的因素之一。癌癥患者在放療中誘發(fā)了天皰瘡。通過胎盤傳播：患病母親的天皰瘡抗體可以通過胎盤屏障轉(zhuǎn)移給新生兒，有時會對新生兒產(chǎn)生典型的天皰瘡表達。物理因素：燒傷、日光燒傷的事、外傷、摩擦傷等可以促進天皰瘡。精神因素：患者在精神緊張、不安、極度興奮的情況下，會引起天皰瘡損傷，使病情惡化。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等多種免疫疾病合并。感染：感染因子和天皰瘡的發(fā)病率近年來幾乎沒有報告。7

4、，天皰瘡臨床及實驗室檢查2，天皰瘡分類，兩種主要經(jīng)典類型(2型，4型)天皰瘡(PV)及增殖型乳牙(PF)與紅斑PV和PF之間有許多相同的跡象，但各臨床、實驗室特性及各抗原抗體發(fā)病系統(tǒng)最近的免疫學(xué)研究明確證實PV和PF在分子水平上存在差異。8，天皰瘡臨床及實驗室檢查天皰瘡及其變異，天皰瘡被認為是最嚴(yán)重的天皰瘡。發(fā)病率在0.1-0.5/100，000人口，以色列人中更高。病變擴散或泛發(fā)。病情嚴(yán)重，經(jīng)常危及生命。更深的美面不容易愈合。美質(zhì)痊愈時，病情好轉(zhuǎn)的癥狀。對患者的全身損傷主要是蛋白質(zhì)、體液、電解質(zhì)的損失。不可阻擋的細菌、真菌感染、敗血癥是最常見的致命原因。據(jù)估計，目前的死亡率為5%-15%。9

5、，天皰瘡臨床及實驗室檢查天皰瘡及其變異，增殖型天皰瘡中罕見，患者比天皰瘡患者年輕?？梢苑譃榧~曼型和哈洛peau型。認為天皰瘡與增殖型天皰瘡是相同的病譜，推測不同的臨床表現(xiàn)是不同程度的身體反應(yīng)，但“抵抗力”的概念尚未得到證明。10，天皰瘡臨床及實驗室檢查天皰瘡及其變異，天皰瘡90%的活動性患者具有表皮細胞間物質(zhì)的循環(huán)抗體。目標(biāo)抗原是腿部130KDa的transmembrane glycoprotein 3。11，天皰瘡臨床及實驗室檢查落葉天皰瘡及其變異，落葉天皰瘡也稱為cazenave s天皰瘡，病情比天皰瘡更良性。平均發(fā)病年齡約為50歲。其特點是侵犯頭皮、棉、胸、背上半部分。落葉型天皰瘡一般較

6、慢，通常有泛發(fā)性病變，逐漸發(fā)展為全身，有時變成剝脫性紅皮病。天皰瘡可能是致命的(因為皮膚有更多的損傷)，但也可能危及生命。在使用皮質(zhì)類固醇激素之前，死亡率約為60%。南美洲亞馬遜河流域流行一種更特殊的落葉型天皰瘡，稱為巴西落葉型天皰瘡。12，天皰瘡臨床及實驗室檢查落葉型天皰瘡及其變異，紅斑天皰瘡(Senear-Usher Syn)是落葉型天皰瘡的局限性征象。除了天皰瘡的特征外，DIF還具有沿皮膚基底膜區(qū)域的免疫反應(yīng)物沉積，但大部分為顆粒型。血清還可以存在抗核因子。落葉型天皰瘡目標(biāo)抗原為橋核心糖蛋白desmoglein I。橋粒中160KDa的跨膜蛋白質(zhì)。13，天皰瘡臨床及實驗室對不同類型的天皰

7、瘡(a)藥物性天皰瘡(Drug-induced Pemphigus)進行了檢查，于20世紀(jì)60年代末發(fā)現(xiàn)了藥物引起的天皰瘡。藥源性天皰瘡?fù)ǔＲ月淙~型天皰瘡的不同類型出現(xiàn)，比天皰瘡罕見。14、天皰瘡臨床及實驗室檢查其他類型的天皰瘡，致敏藥物有：硫醇基本藥物(81%)，青霉菌，巰基丙戊酸(mercapturepropylate)等；硫醇等二硫聯(lián)合藥物，硫取代鈉；抗生素：特別是青霉素及其衍生物、利福平等；吡蟲啉衍生物：保泰松、羥基保泰松、氨基比林、偶氮丙酮.其他包括levamisole、propranolol、phenobarbital、海洛因、IL-2、propranolol、nifedipine

8、、-干擾素等。15，天皰瘡臨床及實驗室檢查其他類型的天皰瘡，(a)藥物誘發(fā)天皰瘡藥物誘發(fā)天皰瘡的機制如下。935in藥物與表皮細胞直接作用：引起可見細胞分解。硫醇基本藥物與硫鍵和/或橋半蛋白分子競爭相結(jié)合，引起天皰瘡抗原介導(dǎo)的細胞附著功能異常、可見細胞釋放。藥物妨礙免疫反應(yīng)過程。有些藥物會損傷抑制性t細胞，使b淋巴細胞復(fù)制禁止菌株擴增繁殖，從而產(chǎn)生對表皮角質(zhì)細胞的自身抗體。此外，上述含有巰基的藥物與細胞粘附分子結(jié)合，改變分子結(jié)構(gòu)，產(chǎn)生抗原性，引起免疫反應(yīng)。16，天皰瘡臨床及實驗室檢查其他類型的天皰瘡，藥源性天皰瘡組織病理學(xué)：表皮內(nèi)裂，顆粒層深度深度和PF，少數(shù)程度如基底細胞層的PV?；蛘呦馠a

9、iley-Hailey病一樣的表皮整層(混合可見光分解)。17，天皰瘡臨床及實驗室檢查其他類型的天皰瘡，(a)藥物性天皰瘡免疫學(xué)：不規(guī)則性?？梢娍梢娍梢娂毎鈧?cè)抗體沉著，血清內(nèi)循環(huán)抗體經(jīng)常可見。但是陽性率不如自發(fā)性天皰瘡?？贵w效價不高，與病也不平行。細胞以外的抗體，淋巴細胞遷移檢查，補丁檢查結(jié)果顯示，對致敏藥物有延遲過敏，對過敏藥物有循環(huán)抗體。18，天皰瘡臨床及實驗室檢查其他類型的天皰瘡，(a)藥物性天皰瘡疾病：大部分患者病情較輕，藥物停止后緩解。少數(shù)像自發(fā)性天皰瘡一樣進行中的患者需要用皮質(zhì)類固醇激素長期治療。19，天皰瘡臨床及實驗室檢查不同類型天皰瘡，(2)皰疹天皰瘡(Pemphigus H

10、erptiformis)皮疹為多型，大部分水泡。病情輕。療效快，預(yù)后好。20、天皰瘡臨床及實驗室檢查不同類型的天皰瘡，(3)IgA天皰瘡(IgA pemphigus)分為：兩個亞型(表皮內(nèi)中性牙為皮膚疾病(IEN)，在表皮全層均有腫塊形成；另一種是角下膿皰皮膚疾病(SPD)，特征是角下膿皰。對女性和老人更常見。正常皮膚或紅斑產(chǎn)生膿皰。有環(huán)狀紅斑。21，天皰瘡臨床及實驗室檢查不同類型天皰瘡，(3) Ig A型天皰瘡活檢，表皮內(nèi)各層下膿皰。只有IgA免疫復(fù)合物沉積在表皮可見細胞之間。有循環(huán)IgA抗體的情況不到一半。目標(biāo)抗原有多種類型，例如橋接(bridge bond)desmo Collins I

11、 and II。治療效果一般更好。22，天皰瘡臨床表明，不同種類的天皰瘡(4)水腫陽性天皰瘡，(4)水腫陽性天皰瘡(Paraneoplastic pemphigus，PNP)與近幾年天皰瘡和腫瘤有明顯的關(guān)系。臨床特征病變更嚴(yán)重。大部分像天皰瘡一樣的水泡，表皮分解明顯。水泡大范圍時，出現(xiàn)多態(tài)、紅斑、侵蝕痂，類似于嚴(yán)重的多型紅斑。像地衣一樣的見解和像水泡性天皰瘡一樣的見解更多。23、天皰瘡臨床及實驗室檢查其他類型的天皰瘡(4)腫瘤天皰瘡，嚴(yán)重皮膚損傷，粘膜損傷，嚴(yán)重，甚至與Stevens-Johnson綜合征相似。約有一半患者口腔粘膜損傷。難治性嘴唇粘膜、頰粘膜、舌、嘴等出現(xiàn)侵蝕、潰瘍、出血?？诔?/p>

12、明顯?？梢园ū钦衬?、支氣管、食管、腸、外陰粘膜。結(jié)膜侵犯表現(xiàn)為腐蝕性結(jié)合膜炎，胃粘膜性結(jié)膜炎。嚴(yán)重的人可以眼皮。表淋巴結(jié)腫大。24、天皰瘡臨床及實驗室檢查其他類型的天皰瘡(4)腫瘤天皰瘡，皮疹前或皮疹后腫瘤。非霍奇金淋巴瘤、慢性淋巴細胞白血病、Castleman腫瘤、惡性胸腺腫瘤和良性胸腺瘤、未分化肉瘤、纖維肉瘤、支氣管衍生鱗狀細胞癌、t細胞淋巴瘤等。不是血液，而是實體腫瘤。病變的變化在腫瘤的性質(zhì)和療效之間有一定的關(guān)系。25，天皰瘡臨床及實驗室檢查其他類型的天皰瘡(4)腫瘤天皰瘡，患者可能有多器官損傷。特別是肺損傷者約為20%，最終發(fā)展為呼吸衰竭，預(yù)后不好。病理尸檢為梗阻性支氣管炎。26、天

13、皰瘡臨床及實驗室檢查不同類型天皰瘡(4)腫瘤天皰瘡，無組織病理特異性，但有一些特點：表皮松解；裂縫或水泡在基底細胞層的正上方。水泡絨毛形成；角化癥細胞在可見光分解的表皮或附屬物中可見，但其數(shù)量因人而異。出現(xiàn)基本液化變性?？梢耘c可見層釋放共存，也可以單獨發(fā)生。表皮下沒有水泡。將炎癥細胞轉(zhuǎn)移到表皮的程度多種多樣，以單個核細胞為主。27，天皰瘡臨床及實驗室檢查不同類型的天皰瘡(4)水腫陽性天皰瘡。外國學(xué)者為這種疾病制定了診斷標(biāo)準(zhǔn)，但目前最有診斷價值的還是標(biāo)記為碳14的角朊細胞提取物免疫沉淀檢查。也可以用以老鼠膀胱為基質(zhì)的間接免疫熒光法測定血清抗體。僅憑天皰瘡、多形紅斑等疾病的臨床特點，很難識別。，2

14、8、天皰瘡臨床及實驗室檢查不同類型天皰瘡(4)腫瘤天皰瘡，已知目標(biāo)抗原為可見細胞橋粒子的天皰瘡(desmoplakin) I (250 KD)和ii(210 KD)；desmo glin 3 130 kda desmo glin 1 160 kda hd1/plak in 500 kda envo plakin 210 kda periplakin 190 kda bpga 1 230 kda，29，天皰瘡臨床及實驗室檢查3，天皰瘡的診斷及狀態(tài)評估，診斷并不難。組織病理學(xué)免疫病理學(xué)的臨床癥狀。30，疾病的評價指導(dǎo)治療方案的開發(fā)。要綜合考慮患者的年齡、性別、全身狀況、是否進行原治療、是否有慢性病

15、、皮疹等面積、部位(眼部、食道、咽喉等粘膜侵犯嚴(yán)重)、天皰瘡抗體效價等。31，天皰瘡臨床及實驗室檢查3，天皰瘡診斷及狀態(tài)評估，皮疹區(qū)域：輕度， 50水泡，粘膜 5小片。患者血清中天皰瘡循環(huán)抗體間接免疫熒光檢測監(jiān)測病情結(jié)果的有用方法。32，(治療前患者評價-2)，-患者-身體表面積并發(fā)癥口腔IIF復(fù)發(fā)- -3個月內(nèi)不到30%，13360332以下，1年內(nèi)不到50%的蘿卜1336080約1年以上80%重量13336132左右，33，美國拜斯林等標(biāo)準(zhǔn)：評分侵犯部位、治療強度及免疫抑制劑的劑量。侵犯部位分為臉、上半身、下半身痛、上肢、下肢、口腔、陰部等8部分。侵犯損失數(shù)0，0分；1是積分；23是2分；

16、45是3分；6是4分。治療強度計算沒有新水泡時所需的皮質(zhì)類固醇激素(強的松mg/d)的數(shù)量。0mg/d是0分， 15是1分；1649是2分；5089是3分；90是4分；100mg/d使用cyclophosphamide或azathirine或metrexet 1點， 100mg/d 2點。嚴(yán)重性根據(jù)上述分?jǐn)?shù)匯總，分為3個等級，總分，天皰瘡臨床及實驗室檢查3，天皰瘡診斷及狀態(tài)評估，34，天皰瘡臨床及實驗室檢查4，天皰瘡的綜合治療，(a)局部治療1。皮膚損傷的局部治療2?？谇徽衬p傷的局部治療：皮質(zhì)類固醇局部注射，口腔沖洗，止痛藥。3.其他粘膜損傷的局部治療，35，天皰瘡臨床及實驗室檢查4，綜合治療，(2)分為系統(tǒng)治