家庭醫(yī)生服務(wù)路徑解析.ppt

1、b，1，家庭醫(yī)生服務(wù)路徑分析，b，2，目錄，相關(guān)概念開發(fā)家庭醫(yī)生服務(wù)路徑的背景家庭醫(yī)生服務(wù)路徑介紹，b，3，什么是健康管理，利用現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)和信息管理技術(shù)；從社會、心理、生物學(xué)的角度，對個人或群體進行健康監(jiān)測、分析、評價、健康咨詢和指導(dǎo)提供和干預(yù)；主導(dǎo)預(yù)防醫(yī)學(xué)?；谝话汜t(yī)學(xué)。人類生活，以提高生活質(zhì)量為目的糾正不良生活方式，改善營養(yǎng)運動心理不平衡的手段；見循證醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和疾病預(yù)防和控制指南；采取第一、第二和第三預(yù)防措施。對個人和群體的健康危險因素；系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化、量化管理；個別和持續(xù)的健康干預(yù)過程；b，4，相關(guān)概念，路徑起源：1957杜邦路徑定義：實現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)的路徑和基本指導(dǎo)臨床路徑定義

2、：臨床醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)路徑和。即可從workspace頁面中移除物件。即可從workspace頁面中移除物件。即可從workspace頁面中移除物件。即可從workspace頁面中移除物件。即可從workspace頁面中移除物件。即可從workspace頁面中移除物件。核心理念：標(biāo)準(zhǔn)化管理，實時質(zhì)量管理和持續(xù)改進。主要作用是有效控制成本，減少無效支出，提高服務(wù)對象的滿意度。b，5，相關(guān)概念，全科醫(yī)生家庭醫(yī)生和美國：全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生，全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生的協(xié)調(diào)開發(fā)過程，美國：家庭醫(yī)生FP，占全體醫(yī)生的80%。澳大利亞：GP我國：個人醫(yī)生？現(xiàn)場服務(wù)？家庭醫(yī)生服務(wù)是以普通醫(yī)生為責(zé)任主體，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

3、中心為載體，以社區(qū)居民及其家庭的健康管理為工作內(nèi)容，以服務(wù)形式確立合同關(guān)系的新型醫(yī)療服務(wù)模式。家庭醫(yī)生服務(wù)路徑是標(biāo)準(zhǔn)化管理這種新的醫(yī)療服務(wù)模式的方法之一。%與工作崗位的關(guān)系！b，6，背景和意義，國內(nèi)：由于慢性疾病迅速增加，死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的86.6%，占總疾病負(fù)擔(dān)的近70%。其中，心腦血管疾病、惡性腫瘤等慢性病已經(jīng)成為占全部死亡人數(shù)約73%的國民的主要死亡原因。即可從workspace頁面中移除物件。2012年的數(shù)據(jù)顯示，高血壓患者2億，高脂血癥2億，超重2億，肥胖6千萬，糖尿病患者9240萬人。據(jù)最新數(shù)據(jù)顯示，高血壓為2.7億人，心腦血管疾病為2億韓元，糖尿病為1億人，而每年全部死亡的8

4、5%與慢性疾病相關(guān)，因此產(chǎn)生的疾病負(fù)擔(dān)占總疾病負(fù)擔(dān)的70%。到2014年底，60歲以上的人口達到了2.12億人。WHO2012年有3800萬人，總死亡人數(shù)的68%，40%以上(1600萬)70歲以下的早期死亡。瓶，急性健康管理模式。這種服務(wù)體系的醫(yī)療費用持續(xù)增加，人口的健康狀況基本上沒有改善。慢性患者和老年患者花費的錢成為世界上所有國家(包括富裕發(fā)達國家)的嚴(yán)重醫(yī)療負(fù)擔(dān)，b，7，外國相關(guān)情況，美國：上個世紀(jì)70年代，緩慢的非傳染高峰；提出了健康管理的新的醫(yī)療消費概念，取得了驚人的成果。從1978年到1983年，慢性疾病發(fā)病率大幅降低，冠心病、高血壓分別減少了16%、4%。目前，每10名美國人中

5、就有7人接受健康管理服務(wù)。醫(yī)療保健將獲得90%和10%的比例。b，8，海外相關(guān)情況，芬蘭：60-70年代冠心病等心血管疾病死亡率高；這項研究發(fā)現(xiàn)心血管疾病的危險因素與他們的飲食密切相關(guān)。以社區(qū)為基礎(chǔ)進行健康管理改變了吃面包、涂黃油的飲食習(xí)慣，5年后，當(dāng)?shù)鼐用竦男袨楹臀ｋU因素發(fā)生了很大變化。如果在健康管理上投入1元，就等于減少了3-6元的醫(yī)療費。因此，與勞動生產(chǎn)率的補償一起，實效性是投資的8倍，b，9，深圳的家庭醫(yī)生服務(wù)情況，深圳2008年試點服務(wù)內(nèi)容(紙質(zhì)合同、訪問服務(wù)、團隊合作、分店技術(shù))家庭醫(yī)生情況(想法和技術(shù)、人力不足、資金、推薦途徑、服務(wù)內(nèi)容任意)服務(wù)進程不穩(wěn)定。福田區(qū)2009信息平臺

6、，健康短信，資金支持，b，10，問題：誰會做？你在干什么？怎么辦？到什么程度？b，11，b，12，家庭醫(yī)生服務(wù)路徑簡介，基于循證醫(yī)學(xué)為主要人群建立精細(xì)、標(biāo)準(zhǔn)化的服務(wù)流程和持續(xù)改進的質(zhì)量管理模型。規(guī)范家庭醫(yī)生的服務(wù)行為，為合同的家庭成員提供全面、持續(xù)、標(biāo)準(zhǔn)化、細(xì)致的健康管理服務(wù)，對家庭醫(yī)生服務(wù)進行質(zhì)量控制。b，13，家庭醫(yī)生服務(wù)路徑簡介，b，14，家庭醫(yī)生服務(wù)路徑簡介，b，15，家庭醫(yī)生服務(wù)路徑簡介，b，16，家庭醫(yī)生服務(wù)路徑簡介，b，17，家庭醫(yī)生服務(wù)路徑簡介，b，18第一階段：預(yù)約地區(qū)居民(患者、服務(wù)對象)通過以下方式進行一般診療預(yù)約登記服務(wù)1.1網(wǎng)絡(luò)：通過家庭的信息平臺進行預(yù)約診療登記。1

7、.2電話：通過社會福利中心咨詢電話、家庭醫(yī)生業(yè)務(wù)電話等預(yù)約診療登記1.3門診：到社會福利中心接受服務(wù)時，可以預(yù)約下一次診療時間；1.4上門服務(wù)：您可以使用家庭醫(yī)生服務(wù)團隊成員的上門服務(wù)，并安排下次診療時間。一般診療臨床路徑實施規(guī)則，b，20，一般診療接待鏈接，在大廳設(shè)置專用接待臺，配置專職人員，其功能包括接待患者，使用規(guī)范術(shù)語(朋友稱謂)指導(dǎo)患者，向患者登記健康卡和確認(rèn)簡單的個人健康信息，向一般診療室指導(dǎo)患者，健康處方和電子醫(yī)療記錄、b、21、b、22、b、23、b、24、b、25、b、26、b、27、b、28、b、29，常規(guī)醫(yī)療保健的通信鏈接，b，30，利用健康記錄的鏈接，在簡單的醫(yī)患溝通后

8、，首先打開患者的健康記錄(沒有健康記錄者，全科醫(yī)生立即收集健康記錄，時間緊迫的情況下收集個人健康信息)，檢查重要的健康信息，更新，改善，改善，患者以前的健康狀況和持續(xù)的健康問題。這個會話可以與一般診療溝通鏈接(第二階段)同步。b，31，明確現(xiàn)有健康問題，從“生物-心理-社會”的三維思維方式綜合分析患者的健康需求，明確現(xiàn)有健康問題。綜合患者過去的健康問題、患者的特征、地址、身體檢查、輔助檢查結(jié)果，評價現(xiàn)有的健康問題。b，32，處理現(xiàn)有健康問題，制定和實施以健康需要為主的特定治療方案，在執(zhí)行相應(yīng)步驟的同時引入健康管理措施。b，33，推薦在一般疾病或多病以外的情況下，或不適合在當(dāng)?shù)乇＝》?wù)中心處理的

9、情況下，及到上級醫(yī)院，由助理檢察官及時推薦。在請求家庭醫(yī)生服務(wù)合同對象推薦的情況下，可以直接委托當(dāng)?shù)蒯t(yī)院專家非合同對象推薦，委托相應(yīng)的上級醫(yī)院。如果緊急轉(zhuǎn)移危重患者，應(yīng)立即派救護車到上級醫(yī)院接受治療。b，34，b，35，實施目標(biāo)健康管理根據(jù)服務(wù)對象的特點和健康需求實施具體的健康管理措施。，有必要對主要人口實施以下衛(wèi)生保健措施：兒童、定期免疫和兒童健康管理；對于育齡婦女，要實施相應(yīng)的“五階段健康管理”措施，對孕婦進行定期訪問和指導(dǎo)工作。對于老年人，應(yīng)每年至少進行一次全面健康檢查和健康評價，并通知他們及時接種流感疫苗、肺炎疫苗。對于慢性非傳染性疾病患者，應(yīng)進行標(biāo)準(zhǔn)化管理及效果評價。對于殘疾人和精神

10、病患者，要制定項目、康復(fù)及藥物指導(dǎo)、推薦等服務(wù)。對高危人群，進行高危人群的干預(yù)和評價：面向患者的健康教育和藥物指導(dǎo)。全科醫(yī)生在運行具體、有針對性的健康管理鏈接時，在各診療中要做的事情對不良健康行為進行干預(yù)。慢性病按計劃處理。抓住目標(biāo)健康教育的機會。其馀相應(yīng)的保健措施可以在后續(xù)工作中實施。b，36，常規(guī)診療效果回訪，滿意度調(diào)查，普通開業(yè)醫(yī)生定期使用隨機方法對部分診療服務(wù)對象進行常規(guī)診療效果回訪和服務(wù)對象滿意度調(diào)查；全科醫(yī)生對將社會講座中心轉(zhuǎn)移到上級醫(yī)院的患者進行回訪，了解上級醫(yī)院對這個患者的治療方法，有助于提高自己的技術(shù)水平。b，37，b，38，家庭醫(yī)生服務(wù)路徑簡介，b，39，老年人健康管理服務(wù)

11、路徑，家庭醫(yī)生服務(wù)路徑的具體操作方法說明，b，40，老年人健康管理服務(wù)路徑，(a)建立合同服務(wù)關(guān)系，對預(yù)合同居民進行家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)流程簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)合同。填寫家庭服務(wù)合同文件，包括家庭戶主姓名、電話(固定電話或手機)、地址、家庭成員數(shù)等。提供合同家庭所有成員的基本信息(與家長的關(guān)系、姓名、性別、出生日期、職業(yè)、婚姻狀況、文化水平、工作場所、手機、居民身份證號碼、醫(yī)療保險號碼和健康狀況)。b，41，老年人健康管理服務(wù)途徑，(2)信息收集1，收集每個家庭成員的基本信息補充，完善家庭醫(yī)生服務(wù)合同；2、收集家庭成員各自的健康信息目前的健康狀況、藥物治療情況、以前的歷史、家族史、過敏史；3、家

12、庭成員各自的生活行為習(xí)慣吸煙、飲酒、體育運動、飲食、精神狀態(tài)、睡眠狀態(tài)；4、上述信息輸入系統(tǒng)、每個家庭成員的個人和家庭健康記錄；b，42，老年人醫(yī)療保健服務(wù)路徑，(c)健康檢查1，病史收集附表2根據(jù)病歷表收集病史。病史可以由老人、家人、同伴提供。2、健康檢查進行日常健康檢查、功能測量、輔助項目檢查等，并填寫老年人健康檢查表；見附表3，老年人常見健康問題的篩選檢查(1)老年人跌倒風(fēng)險評估選擇評估工具1，Tinetti步行評估表2和平衡評估表3。(2)參閱使用簡單智能狀態(tài)檢查(MMSE)4，計劃7中的選擇性檢查。(3)老年人尿失禁的風(fēng)險評估國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷摘要(ICI-Q-SF)5見

13、附表8進行評估。(4)見老年抑郁癥檢查老年人抑郁癥量表(GDS)6附例9。(5)有關(guān)未來10年的ICVD風(fēng)險評估，請參閱附表107。4、社會環(huán)境評價特別老年人(75歲以上獨居，喪偶)的情況下，家庭訪問應(yīng)該提出自己的居住環(huán)境是否安全，是否需要護理，是否有其他社會問題等，有針對性的干預(yù)或指導(dǎo)。必要時開家庭病床。，b，43，老年人健康管理服務(wù)路徑，(4)健康評估整理資料，根據(jù)健康檢查結(jié)果進行老年人健康評估；患有慢性病的老人(如高血壓、糖尿病)，制定慢性病項目，按照慢性病法規(guī)管理要求進行管理追蹤；慢性傳染性疾病和非傳染性疾病，排除或未診斷腫瘤的老人，有各種危險因素的老人，被懷疑患有憂郁癥，但有憂郁分?jǐn)?shù)

14、的1萬15名老人的追蹤管理。一年一次健康檢查，每三個月進行一次電話隨訪，針對每位老人的個性化干預(yù)計劃(包括藥物治療、飲食控制、運動計劃、心理調(diào)節(jié))。必要時開家庭病床。對健康檢查沒有異常的老人進行集體健康教育，定期檢查建議每年接種流感疫苗，每5年接種肺炎疫苗(經(jīng)濟條件允許)，并接受后續(xù)治療。對于無法確定是否患有慢性疾病或腫瘤、慢性傳染性疾病的老人，推薦到上級醫(yī)療機構(gòu)或相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)，追蹤推薦結(jié)果；對抑郁、抑郁、反應(yīng)遲緩的老人的調(diào)查GDS .對評分15的推薦是福田區(qū)精神預(yù)防中心或深圳市康寧醫(yī)院發(fā)現(xiàn)紅旗時：心率160次/分或40次/分；收縮壓力180mmHg和/或長壓力110 mmhg；空腹血糖16.

15、7mmol/l或2.8 mmol/l；癥狀和心電圖如急性冠脈綜合征及其他無法治療的緊急情況，應(yīng)迅速委托上級醫(yī)療機構(gòu)。b，44，老年人健康管理服務(wù)途徑，(5)制定健康干預(yù)1，高血壓、糖尿病和ICVD高危老年人的干預(yù)方案，(a)制定個人血壓、血脂、血糖測定，合理的降壓、低血糖、調(diào)脂、抗凝劑和其他藥物治療方案(b)在營養(yǎng)均衡的前提下，制定合理的飲食計劃，計算日常飲食的種類和數(shù)量。(c)以現(xiàn)有腰圍、體重指數(shù)為基準(zhǔn)，設(shè)定預(yù)計期間的目標(biāo)體重；(d)根據(jù)年齡和身體狀況、個人愛好、場所條件等選擇運動方式、運動強度、運動時間等。避免跌倒和骨關(guān)節(jié)炎。(e)最好避免禁酒，學(xué)會自我調(diào)節(jié)感情。(f)向家庭提供健康教育和

16、指導(dǎo)，創(chuàng)造健康支持環(huán)境。每2、3個月打一次電話，進行后續(xù)措施，了解干預(yù)計劃的實施情況。3.根據(jù)健康評價結(jié)果及干預(yù)計劃，以健康教育處方、健康短信等為對象。4、為所有簽訂家庭醫(yī)生勞務(wù)合同的老人提供一年一次免費周期性檢查。繼續(xù)下一個重估調(diào)整干預(yù)計劃重新進入階段。5、所有簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)合同的老年人建議按季節(jié)接種流感、23價肺炎疫苗；6、開展群眾或團體健康教育活動。b，45，老年人健康管理干預(yù)計劃表，b，46，b，47，b，48，b，49，b，50，b，簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)合同。填寫在服務(wù)合同上簽名的個人和家庭成員的基本信息。健康檢查、體檢、老年人健康檢查表、中醫(yī)體質(zhì)識別*、健康評價三個內(nèi)容；根據(jù)健康評價

17、健康檢查結(jié)果發(fā)放健康評價報告。根據(jù)健康評價報告，老年人分類(推薦、項目管理或其他)健康干預(yù)過度擁擠高血壓、糖尿病老年人慢性疾病門診隨訪、信息輸入系統(tǒng)；制定針對每個老年人危險因素的個性化健康干預(yù)方案；行動不便或為特殊老年人建立家庭病床、提供藥物指導(dǎo)等；指導(dǎo)對老年人的家庭健康支持；b，52、家庭醫(yī)生小組在2周內(nèi)建立了個人和家庭健康檔案，在職業(yè)護士工作支持、信息收集和文件編寫1周內(nèi)收集每個家庭成員信息基本信息、健康信息、生活習(xí)慣等，將這些信息輸入信息系統(tǒng)；健康檢查目錄式病史圖表查詢及老人健康檢查表格填寫(檢查、中醫(yī)體質(zhì)識別*、健康評估由醫(yī)生填寫)；根據(jù)情況，有選擇地完成老年人的一般健康問題檢查并填寫表格(抑郁癥檢查、尿失禁檢查、風(fēng)險評估、ICVD風(fēng)險評估)。健康干預(yù)為老年人提供針對性健康教育處方。提供一對一的健康指導(dǎo)或行動干預(yù)。必要時，為行動不便或特別的老人提供護理、康復(fù)等訪問服務(wù)。b，53，家庭醫(yī)生小組公共衛(wèi)生醫(yī)