醫(yī)療文書書寫規(guī)范

1、醫(yī)療文書書寫規(guī)范,人民解放軍第九二醫(yī)院 骨二科 諸華超,第一章 總 則,基本概念 病 歷：是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程 中形成的文字、符號、圖表、 影像、切片等資料的總和，包 括門（急）診病歷和住院病歷。,病歷書寫的基本要求,1 客觀、真實、準確、及時、完整。 2 使用藍黑墨水、碳素墨水。 3 使用中文和醫(yī)學術語 4 在書寫過程中若出現錯字，應當用雙線劃在錯字上，原字跡應可辨認，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原有字跡。,病歷書寫的基本要求,5 上級醫(yī)務人員修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷時一律用紅色墨水筆，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨，每頁修改3處以上或整份病歷中修改超過

2、5處，下級醫(yī)師應及時重寫或謄抄。 6 因搶救急危患者而未能即時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記。,第二章 住院病歷書寫要求及內容,第一節(jié) 住院志 住院記錄 24小時內入出院記錄 24小時內入院死亡記錄等,（一）主 訴 一般不超過20個字 原則上不能用診斷、檢查結果代替癥狀，如“股骨骨折12小時”或“腰椎間盤突出2周” 亦不能用方言或似是而非的述說代替臨床癥狀，如“龍骨痛1年余”或“排骨不舒服半個月”等均不可取 如有兩個主訴，則現病史必須分別記述這兩大類疾病的病史,一、住院記錄,（二）現病史 書寫現病史的要求是系統(tǒng)、完整、準確、詳實： 病史在1年以上的精確到季或月，1年以

3、內的精確到月或周，1個月以內的精確到天，1天以內的精確到時或分。避免使用“1年多”、“3月余”等不確切的時間描述，記錄時間從遠到近。 入院前在其他醫(yī)院的檢查，診斷和治療要詳細記錄，尤其是檢查內容及結果，治療的藥物、方法、時間及效果。就診醫(yī)院要寫具體醫(yī)院，不能寫“當地醫(yī)院”或“某醫(yī)院”，以便于判定和評估檢查及治療水平及可信性。,（三）既往史 既往的健康狀況和過去曾經患過的疾病等方面的問題 （四）過敏史 如未發(fā)現有過敏物存在，應書寫為“否認有藥物、食物及其它過敏史”。有過敏史者應詳細記錄，如藥物皮試陽性、藥物皮疹或過敏性休克。,（五）個人史 （六）婚姻、生育及月經史 （七） 家族史,（八） 體格檢

4、查 體格檢查應當按照系統(tǒng)順序進行書寫，要求“全面、系統(tǒng)、認真、有序”。 10大項即： 生命體征(體溫、脈搏、呼吸、血壓)； 整體狀況； 皮膚黏膜及淋巴結； 頭面部(頭、眼、耳、鼻、口腔)； 頸部； 胸部(胸廓、乳房、肺臟、心臟、血管)； 腹部(全腹四診、肝、膽、脾、腎、膀胱)； 二陰及排泄物； 脊柱四肢； 神經系統(tǒng)。,（九）?？魄闆r 應當根據?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。 （十）輔助檢查 指入院前和本次入院24小時內所做的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應當寫明檢查日期：如系在其他醫(yī)療機構所做的檢查，還應當注明該機構名稱。,（十一） 初步診斷 診斷中的從屬診斷亦另起一行，列在主要診斷的下面。幾種

5、疾病并存時按主要疾病、并發(fā)病、伴發(fā)病排列。診斷不明時按疾病可能性的大小排列，將可能性最大的疾病排在第一項。,醫(yī)療疾病診斷填寫要求：,1本科疾病放在前，其他科疾病放在后 2主要疾病放在前，次要疾病放在后 3原發(fā)疾病放在前，并發(fā)(繼發(fā))疾病放在后 4急性疾病放在前，慢性疾病放在后 5損傷中毒性疾病放在前，非此類疾病放在后 6傳染性疾病放在前，非傳染性疾病放在后 7危及患者生命的疾病放在前，非嚴重的疾病放在后 8醫(yī)療費用或精力花費多、診療時間長的疾病放在前，相反則放在后,（十二）修正診斷 修正診斷、補充診斷及確定診斷寫在初步診斷的左下方，應當有醫(yī)師簽名并注明記錄的日期。,（十三）簽名及日期 書寫住院

6、記錄的醫(yī)師和上級醫(yī)師須及時簽名。,二、24小時入出院記錄 患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄。 三24小時內入院死亡記錄 患者入院不足24小時即死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄。,第二節(jié) 病程記錄內容及書寫要求,一、首次病程記錄 應當在患者入院后8小時內完成，對急、危重患者要求即可完成。首次病程記錄必須由本院具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師書寫。,二、日常病程記錄,由醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但必須有帶教老師簽名。 對病?；颊邞敻鶕∏樽兓S時書寫病程記錄，至少每天1次，記錄時間應當具體到分鐘； 對病重患者，至少2天一次病程記錄； 對病情穩(wěn)定的患者，至

7、少3天記錄一次病程記錄； 對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。,三、上級醫(yī)師查房記錄,對新入院患者： 住院醫(yī)師應在8小時內查看患者； 主治醫(yī)師應在48小時內查看患者并提出處理意見； 主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應在72小時內查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見； 上級醫(yī)師日常查房記錄每周至少一次； 對于下級醫(yī)師記錄的內容，查房的上級醫(yī)師應及時審核、修改； 上級醫(yī)師修改病歷記錄要用紅色墨水鋼筆，主要作實質性內容修改，原則上不修改書寫格式和錯別字，并在下級醫(yī)師簽字前面簽上修改者的姓名；,四、侵入性操作記錄 臨床所進行的各類侵入性的有創(chuàng)操作，應于操作后12小時內完成。,五、交(接)

8、班記錄 交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成，接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內完成。,六、轉科記錄,包括轉出記錄和轉入記錄。 轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成(緊急情況除外)； 轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成(急、危重患者須即時完成)。 轉科記錄可在病程記錄中接著書寫，不另立頁，但需標明“轉出（轉入)記錄”小標題。,七、階段小結,患者住院每達1個月均要有階段小結，在疾病診斷與治療有重大變化時亦須及時總結。 交(接)班記錄、轉科記錄、術前小結可代替階段小結。,四、術前討論記錄,術前討論是病情較重患者和大、中型手術術前準備的重點， 參加人員必須包括第一術者

9、和麻醉師。大中型手術還要求主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師參加，小手術也要有主治醫(yī)師參加。 術前討論的手術方案由科主任或最高職稱者確定。手術方案一經確定，下級醫(yī)師無權更改。,八、術前小結 術前小結是指在患者手術前，由經治醫(yī)師對患者病情所作的總結。,九、術后記錄 術后記錄是指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。 手術后首次病程記錄要由參加手術的住院醫(yī)師或上級醫(yī)師書寫。 術后前3日(不包括手術當天)，每日至少記錄1次病程記錄。,六、手術記錄,手術記錄是指手術者書寫的，應當在術后即可完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應由手術者簽名。,十、搶救記錄,搶救記錄是指對危重患者采取的搶救措施所作的記錄。 參加搶

10、救人員名單，主持搶救醫(yī)師姓名、職稱、簽名，記錄醫(yī)師簽名。 必須在搶救結束后立即書寫記錄，及時完成。,十一死亡情況記錄,死亡情況記錄是指對患者搶救過程和死亡情況的記錄。標題為“搶救、死亡記錄”。 死亡情況記錄要重點記錄搶救的經過和確認死亡的證據，有條件時可在其后附心電圖記錄。記錄應在患者死亡后6小時完成?；颊卟∏橥蝗蛔兓洆尵人劳稣呖蓪尵扔涗浐退劳銮闆r記錄一并記錄。,十二、出院記錄,出院記錄需另頁書寫。 患者入院不足24小時出院時書寫24內入出院記錄，不寫入院記錄和出院記錄。,十三、死亡記錄,死亡記錄是指經治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成，患者不足2

11、4小時死亡時書寫24小時內入院死亡記錄，不寫入院記錄和死亡記錄。,第三節(jié) 特殊記錄書寫內容及要求,一、醫(yī)患溝通、告知記錄 病人入院后，經治醫(yī)師必須與患者進行一次病情、診療措施、可能的醫(yī)療風險、并發(fā)癥及預后、患者本人或家屬應注意的事項等的告知同意談話，并以書面的形式在病程記錄中記錄。最后必須有患者(家屬)簽名，醫(yī)師簽名。,二、會診記錄 會診必須在24小時內完成，并書寫會診記錄。急診會診，應邀醫(yī)師必須隨請隨到，及時答復。最遲不超過15分鐘。,三、藥師查房記錄,患者住院期間使用特殊藥物、多種藥物或臟器功能不全者用藥等特殊原因，可邀請臨床藥師查房，協(xié)助確定藥物治療方案和藥物不良反應監(jiān)測?？咕幬锸褂?

12、種以上(包括3種，抗結核藥物除外)、一種抗菌藥物連續(xù)或間斷用藥時間14天以上、以及新的抗菌藥物首次在醫(yī)院或科室應用時，需有藥師查房記錄。,五、麻醉記錄,基本項目與病歷保持一致；血型與輸血單保持一致；術后診斷、手術名稱與手術記錄保持一致；麻醉小結內容齊全，簽名齊全；不能省略書寫“見手術記錄”。,七、疑難病例討論記錄,由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員，對確診困難或療效不確切病例進行討論的記錄。 討論形成的綜合意見應記錄在討論當日或次日的病程記錄中。,八、死亡病例討論記錄,指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病

13、例進行討論、分析的記錄。死亡病例討論記錄接著死亡記錄書寫，不另立頁。,第四節(jié) 知情同意書的簽署,一、知情同意書簽字要求 知情同意書由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師與患者雙方簽字?；颊咭虿o法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字。為搶救患者，近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，由醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人簽字。,【注意事項】,簽字應清晰可辨認。簽字者不會寫字時，由醫(yī)務人員寫出簽字人姓名，由患者按指印。非患者本人簽署的知情同意書，應在簽名的前面注明與患者的關系。不同意所要進行的醫(yī)療活動時，應由簽署人注明“不同意”。,二、手術知情同意書 在對患者進行手術治療前，必須簽署手術知情同意書。

14、由患者家屬簽署，特殊情況下也可由患者本人簽署。,三、麻醉協(xié)議書 麻醉協(xié)議書是指手術前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關情況，并由患者或其家屬簽署 。,四、病危通知書,患者所患疾病可能危及生命時，由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者親屬或關系人或患者單位告知所患疾病及其嚴重程度和危及生命的風險，由患者親屬或關系人簽署。書寫的病危通知書一式兩份，一份交患者親屬或關系人保存，一份存放于病歷中備查。病危通知告知應在當日病程記錄中有相關記載。,五、特殊檢查治療同意書 進行有創(chuàng)或高費用的檢查時，由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者親屬或患者本人告知檢查的必要性及其風險，由患者親屬或患者本人簽署。,第五節(jié) 醫(yī)囑單書寫,多項同一

15、日期和同一時間的醫(yī)囑，在起始行和終末行注明日期時間和醫(yī)師簽名，中間欄目可用兩點、連線。 醫(yī)囑內容應準確清楚，每項醫(yī)囑只包含一個內容，并注明下達時間，具體到分鐘，不得涂改。 一般情況下醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑，因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍，經醫(yī)師認可后執(zhí)行，搶救結束后醫(yī)師應即刻根據實際治療記錄醫(yī)囑。,一、長期醫(yī)囑單,醫(yī)囑順序：首行為某某科護理常規(guī)，其后為基本項目（如護理級別和飲食）、特殊項目（如病重、病危、陪護、體位和監(jiān)測要求）、一般治療（如鼻導管吸氧、保留尿管）、藥物治療（先開具口服用藥，后開具肌內注射或靜脈給予的藥物）。,1取消長期醫(yī)囑：直接書寫與起始日期和時間相同的停止日

16、期和時間并簽名。 2重整醫(yī)囑：長期醫(yī)囑單一般不應超過兩頁，開出的長期醫(yī)囑超過一頁且停止醫(yī)囑較多時應重整醫(yī)囑。 重整醫(yī)囑的格式為：在原長期醫(yī)囑單開出醫(yī)囑終末行的下方劃一紅線，在另一頁長期醫(yī)囑單首行醫(yī)囑內容欄內用紅筆書寫“重整醫(yī)囑”，在重整醫(yī)囑前面寫明重整的日期和時間，后面由經治醫(yī)師簽名。重整醫(yī)囑的內容，將未停止的長期醫(yī)囑按原醫(yī)囑開具時間書寫在長期醫(yī)囑單上，其下方書寫當日新開的長期醫(yī)囑。 3重開醫(yī)囑：手術后或轉科后應重新開具長期醫(yī)囑。重新開具長期醫(yī)囑的格式為：在原長期醫(yī)囑單開出醫(yī)囑終末行的下方劃紅線，紅線上方所有長期醫(yī)囑均表示停止執(zhí)行， 在其下方或另一頁用紅筆書寫開具術后或轉入醫(yī)囑，重開醫(yī)囑的起始

17、行不需標明重開醫(yī)囑。,4一組藥物混合使用時，每種藥物書寫一行；用量按等于或低于包裝量的實際使用量書寫；在其后劃一斜線，斜線右側書寫用法。 5成組藥物停用其中一種時，應停止該組醫(yī)囑，再開新醫(yī)囑。 6可用5(10)InjGS、InjGNS、InjNS代表5(10%)葡萄糖注射液、5葡萄糖氯化鈉注射液和09氯化鈉注射液。 7長期醫(yī)囑為效時間在24小時以上，當醫(yī)生開出停止時間后失效。,二、臨時醫(yī)囑單,取消臨時醫(yī)囑：用紅筆在醫(yī)囑上標注“取消”字樣。護士尚未簽名執(zhí)行時，由醫(yī)師用紅筆簽署執(zhí)行時間并簽名于執(zhí)行欄內。護士已簽署執(zhí)行時間并簽名時，醫(yī)師在“取消”字樣后用紅筆簽名。 書寫注意事項：臨時醫(yī)囑為僅需執(zhí)行一

18、次的醫(yī)囑。,【注意事項】,每個檢驗或檢查項目單獨一行。 臨時醫(yī)囑項目內不能書寫每日幾次，如需要2次或2次以上者應分別開具臨時醫(yī)囑，或開具長期醫(yī)囑。 出院帶藥僅書寫藥名、單藥劑量和數量引注明出院帶藥。,第六節(jié) 住院病歷排列順序,一、住院期間的病歷排列,1體溫單(按日期順序倒排) 2長期醫(yī)囑單(按日期順序倒排) 3臨時醫(yī)囑單(按日期順序倒排) 4住院記錄 5病程記錄(按日期順序排列) 6手術、麻醉知情同意書 7麻醉記錄單 8手術護理記錄單 9手術記錄單。 10護理入院錄,11一般護理記錄單。 12危重護理記錄單。 13會診記錄單 14特殊檢查(治療)同意書、輸血同意書等各類知情同意書。 15化驗單(三大常規(guī)、生化檢查等，分類按日期順序粘貼)。 16各種檢查報告單(X線攝片、心電圖、B超、病理、CT、MRI等)。 17入院證。 18病案首頁。 19門診病歷。 20其他有關的醫(yī)療文件資料。,二、出院后的病歷排列（由主管醫(yī)師 排列后交病案室）,1目錄頁 2住院病歷檢查質量評定表 3病案首頁