中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺系病癥---肺痿

1、肺系病證 第八節(jié) 肺痿,【概說】 一、概念 肺痿:是指肺葉痿弱不用，臨床以咳吐濁唾涎沫為主癥，為肺臟的慢性虛損性疾患。金匱要略心典肺痿肺癰咳嗽上氣病說：“痿者萎也，如草木之萎而不榮?！庇眯蜗蟊扔鞯姆椒ㄒ葬屍淞x。,二、沿革 （一）金匱要略列有專篇，對肺痿的主癥特征、病因、病機(jī)、辨證均作了較為系統(tǒng)的介紹。 （二）唐孫思邈千金要方 肺痿門將肺痿分為熱在上焦及肺中虛冷二類。 認(rèn)為“肺痿雖有寒熱之分，從無實(shí)熱之例”，并提出治療虛寒肺痿可用生姜甘草湯（即生姜、甘草、人參大棗）、甘草湯（即甘草一味）；虛熱肺痿可用炙甘草湯、麥門冬湯等。 （三）歷代醫(yī)家均認(rèn)識到肺痿是多種肺系疾病的慢性轉(zhuǎn)歸，常與相關(guān)疾病合并敘述

2、。 提示肺癰、肺癆、久嗽、喘哮等傷肺，均有轉(zhuǎn)化成為肺痿的可能。 （四）清張璐提出治療要點(diǎn)。 在張氏醫(yī)通肺痿將肺痿的治療概括為：“緩而圖之，生胃津，潤肺燥，下逆氣，開積痰，止?jié)嵬?，補(bǔ)真氣”等七個(gè)方面，旨在：“以通肺之小管”，“以復(fù)肺之清肅?！?三、討論范圍 凡某些慢性肺實(shí)質(zhì)性病變?nèi)绶卫w維化、肺硬變、肺不張等，臨床表現(xiàn)肺痿特征者，均可參照本節(jié)辨證論治。,【病因病機(jī)】 一、病因 (一)久病損肺 1、肺虛熱 痰熱久嗽 肺癆病久 肺癰余毒未清 熱壅上焦，消灼肺津 消渴津液耗傷 熱病之后 2、肺虛寒 大病久病 內(nèi)傷久咳 冷哮不愈 肺虛久喘,肺虛有寒，氣不化津,二、病機(jī) （一）發(fā)病機(jī)理總屬肺臟虛損，津氣嚴(yán)重

3、耗傷，以致肺葉枯萎。 以上諸因，致肺臟虛損，津氣耗傷，津傷則燥，燥盛則干，肺葉弱而不用則萎。清喻嘉言醫(yī)門法律肺痿肺癰門“總由胃中津液不輸于肺，肺失所養(yǎng)，轉(zhuǎn)枯轉(zhuǎn)燥”，“于是肺火日熾，肺熱日深，肺中小管日窒?！?(二)病理性質(zhì)有虛熱、虛寒之分。 熱在上焦，津枯則肺燥，清肅之令不行 脾陰胃液耗傷，不能上輸于肺，肺失濡養(yǎng) 肺氣虛冷，不能溫化，固攝津液 陰傷及陽，氣不化津，,肺虛津傷虛熱肺痿,肺失濡養(yǎng)虛寒肺痿,肺痿病因病機(jī)示意圖 肺燥傷津 虛熱 久病之后 傷陽氣 肺氣虛冷 虛熱肺痿 久延陰傷及陽,肺癆久咳 熱病傷津 他病誤治,熱在上焦 重亡津液,內(nèi)傷久咳 喘哮頻發(fā),肺中冷 虛寒,肺津肺氣虧損 肺葉干枯萎

4、弱,【診查要點(diǎn)】 一、診斷依據(jù) (一)臨床以咳吐濁唾涎沫為主癥，唾呈細(xì)沫稠粘，或白如雪，或帶白絲，咳嗽，或竟不咳，氣息短，或動則氣喘。 (二)常伴有面色 白或青蒼，形體瘦削，神疲，頭暈，或時(shí)有寒熱等全身癥狀。 (三）有多種慢性肺系疾病史，久病體虛。,二、病證鑒別 1、肺痿與肺癰的鑒別 肺痿以咳吐濁唾涎沫為主證，而肺癰以咳則胸痛，吐痰腥臭，甚則咳吐膿血為主證。雖然多為肺中有熱，但肺癰屬實(shí)，肺痿屬虛，肺癰失治久延，可以轉(zhuǎn)為肺痿。,肺痿、肺癰類證鑒別表,2、肺痿與肺癆的鑒別 肺癆主證為咳嗽、咳血，潮熱、盜汗等與肺痿有別。肺癆后期可以轉(zhuǎn)為肺痿重證。,三、相關(guān)檢查 （一）X線檢查 可觀察病變程度和范圍，

5、且常可查出病變的某些原因。 （二）肺功能檢查 反映肺臟功能的狀況，動態(tài)觀察肺功能對診斷、療效評價(jià)、病情進(jìn)展和判斷預(yù)后有一定參考價(jià)值。 （三）其它如肺核素掃描、支氣管肺泡灌洗、CT、核磁共振等檢查有助于原發(fā)病的鑒別。,【辨證論治】 一.辨證要點(diǎn) 主要辨虛熱虛寒。 虛熱易火逆上氣，常伴咳逆喘息； 虛寒常見上不制下，小便頻數(shù)或遺尿。,二.治療原則 總以補(bǔ)肺生津?yàn)樵瓌t。 虛熱證生津清熱以潤其枯； 虛寒證溫肺益氣而攝涎沫。 治應(yīng)時(shí)刻注意保護(hù)津液，重視調(diào)理脾、腎。,三、證治分類 (一)虛熱證 1、癥狀： 主癥：咳吐濁唾涎沫，其質(zhì)較粘稠，或咳痰帶血，咳聲不揚(yáng)，甚則音嘎， 兼證：氣急喘促，口渴咽燥，午后潮熱，

6、形體消瘦，皮毛干枯。 舌脈：舌紅而干，脈虛數(shù)。,2、證機(jī)概要：肺陰虧耗，虛火內(nèi)熾，肺失肅降。 3、治法：滋陰清熱，潤肺生津。 4、主方：麥門冬湯合清燥救肺湯加減。前方潤肺生津，降逆下氣，用于咳嗽氣逆，咽喉干燥不利，咯痰粘濁不爽。后方養(yǎng)陰潤燥，清金降火，用于陰虛燥火內(nèi)盛，干咳痰少,咽癢氣逆。,5、常用藥： 太子參、甘草、大棗、粳米益氣生津，甘緩補(bǔ)中； 桑葉、石膏清泄肺經(jīng)燥熱； 阿膠、麥冬、胡麻仁滋肺養(yǎng)陰； 杏仁、枇杷葉、半夏化痰止咳，下氣降逆。,6、加減： 如火盛，出現(xiàn)虛煩、咳嗆、嘔逆者，則去大棗，加竹茹、竹葉清熱和胃降逆；如咳吐濁痰口干欲飲，則可加天花粉、知母、川貝母清熱化痰； 津傷甚者加沙參

7、、玉竹以養(yǎng)肺津； 潮熱加銀柴胡、地骨皮以清虛熱退蒸。,(二)虛寒證 1、癥狀： 主癥：咯吐涎沫，其質(zhì)清稀量多，不渴，短氣不足以息。 兼癥：頭眩，神疲乏力，食少，形寒，小便數(shù)，或遺尿。 舌脈：舌質(zhì)淡，脈虛弱。,2、證機(jī)概要：肺氣虛寒，氣不化津，津反為涎。 3、治法：溫肺益氣。 4、主方：甘草干姜湯或生姜甘草湯加減。前方甘辛合用,甘以滋液，辛以散寒。后方則以補(bǔ)脾助肺，益氣生津?yàn)橹鳌?5、常用藥： 甘草、干姜溫肺脾； 人參、大棗、白術(shù)、茯苓甘溫補(bǔ)脾，益氣生津。,6、加減： 肺虛失約，唾沫多而尿頻者加煨益智； 腎虛不能納氣，喘息、短氣者可配鐘乳石、五味子，另吞蛤蚧粉。,肺痿辯證論治簡表,【預(yù)防調(diào)護(hù)】

8、一、積極治療肺部咳喘等疾患，防止其向肺痿轉(zhuǎn)變。 二、戒煙，減少對呼吸道刺激，以利肺氣恢復(fù)。 三、飲食宜甘淡，忌寒涼油膩。居處要清潔，避免煙塵刺激。 四、加強(qiáng)體育鍛煉，尤其是注意耐寒鍛煉，適應(yīng)氣候變化，增強(qiáng)肺衛(wèi)功能。,【結(jié) 語】 一、肺痿是指肺葉痿弱不用的病證，為肺臟的慢性虛損性疾患，臨床以咳吐濁唾涎為主癥。系多種慢性肺系疾病后期發(fā)展而成。 二、發(fā)病機(jī)理主要為熱在上焦，肺燥津傷，或肺氣虛冷，氣不化津，以致津氣虧損，肺失濡養(yǎng)，肺葉枯萎。其病位在肺，但與脾、胃、腎等臟密切相關(guān)。,三、辨證：有肺臟虛熱和肺氣虛冷兩大類，以虛熱證較為多見。治療總以補(bǔ)肺生津?yàn)樵瓌t。虛熱證，潤肺生津，清金降火；虛寒證，溫肺益

9、氣。但虛熱久延傷氣，亦可轉(zhuǎn)為虛寒證，治療上也要法隨證轉(zhuǎn)。 四、肺痿的預(yù)后：肺痿屬內(nèi)傷虛證，病情較重而遷延難愈，如治療對癥，調(diào)理適宜，病癥穩(wěn)定改善，可帶病延年，或可獲愈。如治療不當(dāng)，或不注意調(diào)攝，則使病情惡化，以至不治。若見張口短氣，喉啞，聲嘶，咯血，皮膚干枯，脈沉澀而急或細(xì)數(shù)無神者，預(yù)后多不良。,【臨證備要】 一重視調(diào)補(bǔ)脾胃。 脾胃為后天之本，肺金之母，培土有助于生金。陰虛者宜補(bǔ)胃津以潤燥，使胃津能上輸以養(yǎng)肺；氣虛者宜補(bǔ)脾氣以溫養(yǎng)肺體，使脾能轉(zhuǎn)輸精氣以上承。腎為氣之根，司攝納，補(bǔ)腎可以助肺納氣。 二不可妄投燥熱，亦忌苦寒滋膩。 肺痿病屬津枯，故應(yīng)時(shí)刻注意保護(hù)其津，無論寒熱，皆不宜妄用溫燥之藥，

10、消灼肺津，即使虛寒肺痿，亦必須掌握辛甘合用的原則。 三慎用驅(qū)痰峻劑。 肺痿屬虛，故一般忌用峻劑攻逐痰涎，犯虛虛實(shí)實(shí)之戒，宜緩圖取效。,病案討論 安某某，女，37歲。1995年3月22日初診。 主訴：發(fā)熱、咳嗽、咯吐稠粘痰五天。 病史：患者于3月18日以來，發(fā)熱，微惡寒，咳嗽，咯吐粘稠痰，口干，胸痛不甚，心悸，頭暈。曾服發(fā)汗藥治療，未見效。既往有長期慢性咳嗽史。 檢查：體溫39度，神志清楚，呈急性病容。發(fā)育營養(yǎng)欠佳，形體消瘦，皮膚干燥，面色晦滯。左右胸廓對稱。聽診：右肺下部呼吸音減弱，左肺末聞異常，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。X線胸部攝片：右肺下部有片狀模糊陰影，邊緣不清；右側(cè)位可見：右肺中葉呈密度一致的三角形陰影?；?yàn)檢查：白細(xì)胞14.9*10的9次方/L，中性84%，淋巴15%。 要求：請回答：中醫(yī)病名、證型的診斷及病機(jī)、治法、方藥。,病案討論答案 中醫(yī)病名：肺痿 證 型：虛熱證 證機(jī)概要：陰傷火旺，