醫(yī)院管理年考核標準

1、北京市醫(yī)院管理年創(chuàng)建人民滿意醫(yī)院活動考核評價標準實施細則北 京 市 衛(wèi) 生 局二 O O 五 年 十 月一、提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，保證和鞏固基礎醫(yī)療和護理質量，提高醫(yī)療服務的安全性和有效性（600分）（一）執(zhí)業(yè)行為法制化 （50分）考核評價指標檢 查 主 要 內 容提供的文檔資料考 核 與 評 價 方 法分 值實得分責 任 組 1、嚴格貫徹落實醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章以及診療護理規(guī)范、常規(guī)，做到依法執(zhí)業(yè)，行為規(guī)范（10分）組織醫(yī)院工作人員學習、貫徹醫(yī)療衛(wèi)生工作相關法律法規(guī)、規(guī)章及診療規(guī)范、常規(guī)情況相關資料工作記錄查看相關資料：組織貫徹學習法律法規(guī)、規(guī)章及診療規(guī)范計劃、落實情況原始記錄

2、。無計劃或有計劃無落實記錄，不得分。3管理及時完善、修訂各項規(guī)章制度情況規(guī)章制度內容陳舊，發(fā)現(xiàn)1處與新規(guī)定不符合，不得分。2管理醫(yī)院工作人員對相關法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范、常規(guī)的知曉情況現(xiàn)場隨機抽查10名工作人員相關診療護理規(guī)范知曉情況，1人不知曉或知曉不全，減1分，減完為止。2管理/護理對依法執(zhí)業(yè)、行為規(guī)范檢查落實情況查看相關資料，無檢查、落實情況記錄可查，減1分/項3管理、護理2、有健全的醫(yī)療衛(wèi)生相關法律法規(guī)的培訓制度（5分）法律法規(guī)培訓制度相關法律法規(guī)培訓制度和工作登記無制度，不得分1.5管理、護理無記錄，不得分；記錄不完整，減0.5分1管理、護理醫(yī)院院級領導、醫(yī)院職能、臨床科室負

3、責人、醫(yī)療技術人員法律法規(guī)培訓計劃、內容、記錄相關法律法規(guī)培訓制度和工作登記無培訓計劃,不得分1.5管理、護理無培訓記錄，不得分；記錄不完整，減0.5分1管理、護理（一）執(zhí)業(yè)行為法制化 （50分）考核評價指標檢查主要內容提供文檔資料考 核 與 評 價 方 法分 值實得分責 任 組3、嚴格按照診療科目執(zhí)業(yè)，不得出現(xiàn)超范圍執(zhí)業(yè)的情況（10）檢查醫(yī)院是否按照醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證上核準登記的診療科目開展診療活動醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證原件及注冊登記表；當年疾病分類報表；醫(yī)、護人員花名冊及執(zhí)業(yè)資格證書、注冊證書未在醫(yī)院明顯位置懸掛醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證的，不得分；未明示診療時間的，減2分5管理發(fā)現(xiàn)醫(yī)院開展的執(zhí)業(yè)診療

4、科目中有一個科目與醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證診療科目不符者，不得分；并需要立即按有關規(guī)定辦理相關審批手續(xù)5管理4、專業(yè)人員具備相應崗位的任職資格，嚴禁使用非衛(wèi)生技術人員從事診療活動（10） 醫(yī)院工作人員上崗必須佩戴載有本人姓名、職務或者職稱的標牌現(xiàn)場查看沒有佩戴，減0.5分/人；標牌項目不全，減1.5分 3管理、護理衛(wèi)生技術人員相應的執(zhí)業(yè)資格證提供相關科室人員名單、人員調動名單以及相關資質的備案材料抽查內科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)、腫瘤科、皮膚性病科、感染性疾病科、醫(yī)學影像科等6-8個科室，發(fā)現(xiàn)一個無相關執(zhí)業(yè)資格證的人員獨立從事診療活動，不得分；發(fā)現(xiàn)試用期人員獨立值班，不得分；發(fā)現(xiàn)沒有及時辦理執(zhí)業(yè)地點變更注冊手

5、續(xù)的聘用醫(yī)師，減2.5分/人5管理、護理醫(yī)院對衛(wèi)生技術人員“準入管理”有專門部門負責，落實有關規(guī)定，建立相關擋案本院專業(yè)人員及進修人員“準入管理”的相關規(guī)章制度與實施措施和相關工作流程以及相關檔案資料有專職部門專人負責，并有健全的管理制度和工作流程，實施考評及監(jiān)督檢查，得2分；有制度無執(zhí)行記錄減1分；無制度無記錄,不得分；兼職人員負責，實施監(jiān)督檢查，得1分；沒有專、兼職人員負責此項工作，不得分2管理、護理（一） 執(zhí)業(yè)行為法制化 （50分）考核評價指標檢查主要內容提供文檔資料考 核 與 評 價 方 法分 值實得分責 任 組5、嚴禁科室出租或承包，更不允許以此種形式謀取經(jīng)濟利益 （15分）醫(yī)院是否

6、存在出租或承包科室的違法行為提供當年財務帳本；提供院長辦公會會議記錄等相關文檔實地考察，審查財務建賬，發(fā)現(xiàn)1例科室出租、承包、與企業(yè)合作的，不得分； (一票否決)15財務合 計 得 分檢查人員： 檢查日期： 年 月 日（二）管理方式制度化 （100分）考核評價指標檢 查 主 要 內 容提供文檔資料考 核 與 評 價 方 法分 值實得分責 任 組1、有健全的醫(yī)院管理各項規(guī)章制度；明確的人員崗位責任制度（10分）查閱相關資料及落實措施相關資料醫(yī)院各項工作制度、技術操作規(guī)范、診療常規(guī)、工作流程、崗位職責，缺1項，減1分4管理、臨床、護理與衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章及衛(wèi)生管理部門頒發(fā)的醫(yī)護技術規(guī)范、常規(guī)，1

7、項不符，減2分4管理、臨床、護理落實情況評估，全面落實為2分，部分落實為1分，不落實，不得分2管理、臨床、護理2、有完善的保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，并有嚴格的保障落實措施（90分）（1）首診負責制度（10分）相關工作制度和工作流程無制度，不得分；制度有缺陷，減1分；嚴重缺陷，減2分3臨床、門診不能做到無縫鏈接，不得分2臨床 門急診、內科、外科各抽查1名在班醫(yī)師詢問其對轉院與轉科程序的了解程度。1人不了解，不得分；1人了解程度有缺陷，減1分5臨床、門診（2）三級醫(yī)師查房制度（10分）相關工作制度和運行病歷無制度，不得分；制度有缺陷，酌情減分2臨床 內科、外科各抽查5份運行病歷。制度不落實

8、，或落實有缺陷，1份病歷減1分6臨床內科、外科詢問住院病人，了解查房制度落實情況。制度不落實，或落實有缺陷，不得分2管理、臨床（3）分級護理制度（5分）相關制度、病歷無制度，不得分1護理隨機提問2名病房護士分級護理內容，每人1分；內容不全，減0.2分/項2護理 實地評估2名病人，檢查分級護理到位情況，每人1分；不達標，減0.2分/項2護理（二）管理方式制度化 （100分）考核評價指標檢 查 主 要 內 容提供文檔資料考 核 與 評 價 方 法分 值實得分責 任 組2、有完善的保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，并有嚴格的保障落實措施（90分）（4）疑難病例討論制度（5分）相關制度、病歷內科、外科

9、各抽查1名在班醫(yī)師詢問其疑難病例涉及的范疇。概念不清，不得分1臨床 了解參加討論人員和討論前的準備情況。不符合要求，不得分1臨床內科、外科各查看討論記錄本。討論內容籠統(tǒng)記錄，減1.5分；無結論性意見，減1.5分3臨床（5）會診制度 （10分）相關制度、病歷急診、內科、外科會診程序：會診單由主治醫(yī)師簽發(fā)，年資不夠，減1分；會診醫(yī)師由主治醫(yī)師擔任，年資不夠，減1分2臨床 急診、內科、外科會診時限：一般會診未在48小時內完成，減1分；急診與搶救會診未在10分鐘內到達，減1分2臨床 急診、內科、外科各抽查4份運行病歷，1份不符合要求，減1.5分6臨床（6）危重患者搶救制度（10分）相關制度、預案、工作

10、流程、搶救記錄本無制度，不得分；無預案，減1分2臨床模擬搶救流程有缺陷，不得分3臨床搶救設備和藥品不齊備有缺項，不得分3臨床沒有記錄本，不得分；記錄不詳，減1分2臨床（7）術前討論制度 （5分）相關制度、病歷無制度，不得分；制度有缺陷，減1分2臨床 抽查胃、結腸、直腸手術病歷各1份（有器官移植的醫(yī)院抽查1份器官移植病歷），制度不落實，減1分/份3臨床（二）管理方式制度化 （100分）考核評價指標檢 查 主 要 內 容提供文檔資料考 核 與 評 價 方 法分 值實得分責 任 組2、有完善的保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，并有嚴格的保障落實措施（90分）（8）死亡病例討論制度（5分）相關資料無制

11、度，不得分；提問醫(yī)師回答不全，減0.5分1臨床未在規(guī)定時間內完成，不得分1臨床各層參加討論人員不齊，不得分05臨床未按發(fā)言人分別記錄，減1分；無結論性意見記錄；減1分2臨床字跡潦草，難以辨認，不得分05臨床（9）查對制度 （10分）相關制度、病歷無制度，不得分,制度有缺陷，酌情減分2護理隨機提問病房和急診各1名護士，檢查查對制度的知曉及執(zhí)行情況。缺1項，減1分4護理查原始記錄。發(fā)現(xiàn)未執(zhí)行查對制度，不得分4護理（10）病歷書寫基本規(guī)范與管理制度（10分）工作制度相關工作制度按照醫(yī)院病案信息管理質量與制度檢查表檢查，考核和評價5門診、病案、護理終末病案質量控制系統(tǒng)科室病案書寫質控資料查看工作記錄，

12、無記錄，不得分；1項有缺陷，減0.5分2門診、病案、護理終末病案質控小組工作資料門診、病案、護理病案委員會質控資料、會議記錄門診、病案、護理定期信息反饋終末質控檢查數(shù)據(jù)查看終末質控原始記錄及獎罰記錄，無記錄，不得分；有缺陷，減0.5分1病案、護理計算機輔助檢查系統(tǒng)信息、病案、護理總結、反饋記錄病案、護理病歷書寫管理制度病歷書寫管理制度實地查看，無制度，不得分；制度不完善，減0.5分2門診、病案、護理附表醫(yī)院病案信息管理質量與制度檢查表考核評價指標檢 查 主 要 內 容提供文檔資料考 核 與 評 價 方 法分 值實得分減 分 理 由1.貫徹衛(wèi)生部醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定的落實情況設有病案管理部門及合

13、理配置病案專業(yè)人員（新分配及調入到病案科工作的職工應為病案專業(yè)或相關專業(yè)畢業(yè) 人員）。，建立和保存住院、門診、急診病案。按規(guī)定要求為病人提供病案復印服務。復印病歷明示牌及登記本科室正式工作人員中，有專業(yè)職稱人員20得0.5分；否則，不得分0.5醫(yī)院負責保管住院病案，得0.25分；否則，不得分0.25符合復印要求，有專人負責，有登記，合理收費，得0.25分；否則，不得分0.252.病案管理質量、安全、效率指標門、急診病案傳送效率及安全病案科基本情況及指標資料實地檢查由專人30分鐘內傳送門診病案到科室，得0.1分；40分鐘，不得分0.1急診病案即時15分鐘內傳送到急診科，得0.1分；20分鐘，不得

14、分0.1門、急診檢查化驗報告單送達病案科后當日粘貼入病案（查前1天的歸檔病案和記錄）得0.1分；否則，不得分0.1門診病案丟失率2（單位時間內抽取病案數(shù)2050份），得0.3分；否則，不得分0.3住院病案回收，整理歸檔效率病案出入庫登記本，計算機示蹤系統(tǒng)病案有出入庫示蹤系統(tǒng)（手工卡片或計算機系統(tǒng)）有效控制病案的流動，并有統(tǒng)計數(shù)據(jù)，得0.1分；否則，不得分0.1出院病案回收登記本住院病案在患者出院后24小時回收率100，得0.3分；否則，不得分0.3附表 醫(yī)院病案信息管理質量與制度檢查表考核評價指標檢查主要內容提供文檔資料考 核 與 評 價 方 法分 值實得分減 分 理 由2.病案管理質量、安全

15、、效率指標疾病分類與手術分類工作出院病案出院病案整理正確率98。得0.1分；否則，不得分0.1出院病案疾病分類、手術分類率100，主要診斷及主要手術編碼正確率95。得0.3分；否則，不得分0.3病案科計算機應用情況檢查病案首頁電子系統(tǒng)運行情況建立病案首頁計算機管理，且可以根據(jù)首頁內容進行復合檢索，得0.2分；否則，不得分0.2隨診登記建立隨診工作（不只限病案科）得0.1分；否則，不得分0.1防火、復印、傳真等設備病案科設備能夠保障病案資料的安全與及時使用0.33.病案管理制度病案科工作流程圖工作流程圖示無病案科工作流程圖，不得分0.2病案科崗位描述手冊崗位描述手冊無病案科崗位描述手冊，不得分0

16、.3病案科規(guī)章制度規(guī)章制度無科室規(guī)章制度，不得分0.54.統(tǒng)計工作按時完成醫(yī)療行政要求的報表。利用計算機可以完成主要醫(yī)療指標的臨時報表出版統(tǒng)計報表及分析報表準備近3年的統(tǒng)計報表及分析報告無計算機網(wǎng)上直報系統(tǒng)，不得分0.2未利用計算機調閱主要醫(yī)療指標的臨時報表，不得分0.1每年未出版醫(yī)院統(tǒng)計報表及分析報告，不得分0.1沒有每天向院長及相關部門上報統(tǒng)計日報表，不得分0.15.其它建立醫(yī)院病案委員會準備工作報告及會議記錄每年召開醫(yī)院病案委員會會議1-2次，會議有記錄、措施、有落實報告。得0.5分；否則，不得分0.5說明：開始掛號30分鐘后的實際情況（二）管理方式制度化 （100分）考核評價指標檢 查

17、 主 要 內 容提供文檔資料考 核 與 評 價 方 法分 值實得分責 任 組2、有完善的保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，并有嚴格的保障落實措施（90分）（11）交接班制度（5分）醫(yī) 療相關制度交接班本無制度，不得分1臨床 查閱交接班本，重點不突出，不得分05臨床 無節(jié)假日交接班，不得分1臨床 無危重病人觀察記錄，不得分05臨床護 理相關制度、病歷無制度，不得分；1護理 無危重病人床頭交班，減0.2分/病區(qū)05護理 交接班內容不全（病情、治療、管路、皮膚），缺1項減0.2分05護理（12）技術準入制度（5分）相關工作制度查看醫(yī)院的重點科室、支氣管鏡檢查室、胃鏡室、ERCP等。無制度，不得分1臨

18、床相關工作程序無報批和備案程序，不得分；程序有缺陷，每項減0.5分1門診、臨床相 關 記 錄檢查2003年以來的記錄，無記錄，不得分；記錄不完整，每項減0.5分1臨床相關文檔資料新技術、新業(yè)務未進行申報，發(fā)現(xiàn)1項，減0。5分2管理、臨床合 計 得 分檢查人員： 檢查日期： 年 月 日（三）基礎質量規(guī)范化 （30分）考核評價指標檢 查 主 要 內 容提供文檔資料考 核 與 評 價 方 法分 值實得分責 任 組1、有健全的醫(yī)院和科室兩級質量管理組織，并有效開展質量持續(xù)改進工作（3分）院科兩級質量管理與質量持續(xù)改進的組織保障和組織人員構成合理、職責、權限范圍明確，可以保障組織活動的效果以及認真開展工

19、作并取得一定實效的情況醫(yī)療質量安全改進的重點措施與效果查看資料，現(xiàn)場訪談。無必備的院科兩級質量管理與質量持續(xù)改進的組織保障，減3分；組織人員構成不合理、職責、權限范圍不明確，不能保障組織活動的效果，減2分；工作開展很少，無記錄可反映成效，減1分3管理、門診、急診、臨床、護理2、有健全的醫(yī)療衛(wèi)生技術人員的質量安全教育制度 （2分）相關制度、2005年度計劃、經(jīng)費預算保證、落實情況相關制度、2005年度計劃、經(jīng)費預算及落實情況記錄無相關制度、計劃和經(jīng)費保障，不得分；制度、計劃有缺陷，落實不到位，減1分2管理、門診、急診、臨床、護理3、有行之有效的各級醫(yī)療衛(wèi)生技術人員繼續(xù)教育制度和考評制度（2分）重

20、點是各級醫(yī)療衛(wèi)生技術人員與基礎質量相關的“三基三嚴”培訓制度、計劃、院內考評情況相關制度、培訓計劃、落實情況記錄等資料查閱資料，現(xiàn)場訪談。無相關制度和經(jīng)費保障，不得分；制度、計劃有缺陷，落實不到位，減1分2管理、門診、急診、臨床、護理4、嚴格基礎醫(yī)療質量和護理質量管理，強化“三基三嚴”訓練（3分）“三基三嚴”的基本內容知曉情況隨機抽查醫(yī)護人員3人，考核“三基”(基礎理論、基本知識、基本技能)、“三嚴”（嚴肅態(tài)度、嚴格要求、嚴密管理）知曉情況，不知曉或知曉缺陷，減0.1分/人05臨床年度培訓計劃及訓練記錄無計劃，或無相關記錄，不得分05臨床、護理基本操作選擇心肺復蘇、穿刺（胸穿、腰穿、骨穿）、換

21、藥技術中進行實際操作考核，不合格，減1分/例2臨床（三）基礎質量規(guī)范化 （30分）考核評價指標檢 查 主 要 內 容提供文檔資料考 核 與 評 價 方 法分 值實得分責 任 組5、醫(yī)院甲級病案率90%（10分）病案書寫質量達標情況（終末病案出現(xiàn)2份不合格，減1分；4份不合格減2分；6份不合格，不得分?？偡值陀?5分，為不合格病案）門診病歷10份 根據(jù)門診病歷評估標準，實地隨機抽取病歷，進行檢查1門診急診病歷5份根據(jù)急診病歷評估標準實地隨機抽取病歷，進行檢查1急診護理記錄內、外科各1份詳見護理病歷書寫質量評估表出院終末病歷18份根據(jù)住院病歷評估標準實地隨機抽取病歷，進行檢查7病案6、危重病人護理

22、合格率100%（10分）護理部、病房有危重病質量檢查記錄原始檢查、討論記錄無記錄，不得分1護理護士掌握危重病人病情情況病人基本情況及主管醫(yī)生、護士無，不得分02護理醫(yī)學診斷、既往史無，不得分02護理飲食、睡眠及排泄無，不得分02護理目前陽性體征及陽性檢查指標無，不得分02護理專科護理要點無，不得分04護理主要用藥及目的無，不得分04護理常見并發(fā)癥預防無，不得分02護理有針對性康復計劃無，不得分02護理危重病人護理質 量交接班內容危重病人護理記錄缺1項，減0.8分；1項內容不全，減0.2分5護理生命體征觀察、病情和心理變化記錄護理有連續(xù)性護理管路護理護理出入量記錄護理治療、護理措施落實情況護理安

23、全措施、預防并發(fā)癥落實情況護理基礎護理“六潔”情況護理呼吸機吸痰操作詳見護理技術操作評分標準2護理合 計 得 分檢查人員： 檢查日期： 年 月 日附表 門診病歷質量檢查表項目減分標準分值實得分減分理由一般項目就診日期、科別、病案號、患者姓名項目缺少，減1分/項5主 訴 初診無主訴、復診無病情變化記錄，不得分；項目不全（缺癥狀、時間）減2分5現(xiàn) 病 史無現(xiàn)病史，不得分；與主訴不符、重點不突出、無鑒別診斷內容，減4分/項20既 往 史 無重要既往史記錄（過敏史），減3分5查 體初診：無查體，不得分；查體項目不全，減5分20 復診：對前次就診陽性體征未檢查，減10分處 理 無如何處理，不得分；確必要

24、檢查或治療措施有缺陷，減5分；復診檢查無記錄，減5分15診 斷 無診斷，不得分；待查無印象診斷，減5分；診斷不全或不規(guī)范，減3分；復診三次不能確診且無說明，減5分15醫(yī)師簽名 無簽名，不得分；辨認不清或不全，減5分10病歷書寫 字跡潦草、不規(guī)范、不整潔，減1分/項5 重要內容涂改，單項否決合 計 得 分說明：共檢查10份病歷。每份病歷90分以上為合格病歷，低于90分的病歷為不合格，減項目分0.1分。附表 護理病歷書寫質量評估表病區(qū) 病人姓名 住院號 護士姓名 職稱 項 目考 核 主 要 內 容分 值考 核 標 準實際得分體溫單10分楣欄項目填寫完整、正確2缺一項，減0.5分按時、準確記錄體溫、

25、脈搏、呼吸和大便次數(shù)2缺一項，減0.5分正確記錄出量、入量、體重、血壓數(shù)值2一處不準確，減0.5分正確記錄出院、入院、轉出轉入、手術和死亡時間2缺一項，減0.5分正確記錄手術日數(shù)1錯一項，減0.5分無涂改1一處涂改，減0.5分醫(yī)囑單10分眉欄項目填寫完整、正確2缺一項，減0.5分規(guī)定時間內執(zhí)行，可查證護理記錄單或醫(yī)囑粘貼單3每一條未按時執(zhí)行的醫(yī)囑，減0.5分護士應準確執(zhí)行醫(yī)囑3未準確執(zhí)行醫(yī)囑，不得分簽名按規(guī)定要求書寫規(guī)范，清晰、整潔、全名2一項不符合要求，減0.5分一般病人護理記錄單30分楣欄項目填寫完整、正確2缺一項，減0.5分時間記錄方法準確2不符合要求，減2分客觀記錄病情變化4一項不符合

26、要求，減2分準確記錄護理措施及效果4無措施，不得分；無效果記錄，減2分根據(jù)病人病情記錄，無特殊病情變化者每周記錄12次4未按時記錄，不得分手術當日及術后三天有連續(xù)記錄4缺一天記錄，減1分認真觀察病情變化，并客觀記錄4一項不符合要求，減2分護理記錄正確使用醫(yī)學術語2一處不符合要求，減0.5分記錄用黑簽字筆或藍黑墨水筆2不符合要求，不得分注冊護士記錄后簽名清晰、整潔、全名2一項不符合要求，減0.5分附表 護理病歷書寫質量評估表病區(qū) 病人姓名 住院號 護士姓名 職稱 項 目考核主要內容分 值考 核 標 準實際得分危重病人護理記錄單35分楣欄項目填寫完整，正確2缺一項，減0.5分準確記錄出入量4發(fā)現(xiàn)記

27、錄不準確，不得分日間、夜間護理記錄均用黑簽字筆或藍黑墨水筆2不符合要求，不得分詳細、準確記錄生命體征、記錄時間應具體到小時、分鐘4不符合要求，不得分客觀記錄患者病情變化及觀察情況4一項不符合要求，減2分準確記錄護理措施和效果4無措施，不得分；無效果記錄，減2分手術患者應重點記錄麻醉方式、手術名稱、傷口出血情況、引流管是否暢通、回病房時間5缺一項，減1分護理記錄應突出疾病特點4一處不符合要求，減2分護理記錄正確使用醫(yī)學術語2一處不符合要求，減0.5分24小時出入量總結劃雙紅線準確記錄2不符合要求，不得分記錄病情變化后護士及時簽字2無簽字，不得分手術護理記錄單15分楣欄項目填寫完整、正確2缺一項，

28、減0.5分護理內容記錄及時、準確、客觀3一項不符合，減1分記錄用黑簽字筆或藍黑墨水筆2不符合要求，不得分有手術物品清點校對記錄2無記錄，不得分無菌物品的內、消毒檢驗有效標志物、消毒時間留存合格4無標志物，不得分責任人簽名清晰、整潔、全名2一項不符合要求，減0.5分減分理由：檢查人員： 檢查日期： 年 月 日（四） 臨床檢查、用藥合理化 (60分)考核評價指標檢 查 主 要 內 容提供文檔資料考 核 與 評 價 方 法分 值實得分責 任 組1、合理檢查、合理用藥、因病施治（5分）門診處方平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)抽取檢查前一周某日門診西藥處方60張高于北京市同級醫(yī)院平均水平20%，不得分02醫(yī)技每百

29、張?zhí)幏剿幬镏惺褂每咕幬锝痤~比例（抗菌藥物金額/總用藥金額100）高于北京市同級醫(yī)院平均水平20%，不得分04醫(yī)技每百張?zhí)幏剿幬镏惺褂每咕幬锲贩N比例（抗菌藥物品種/總用藥品種數(shù)100）高于北京市同級醫(yī)院平均水平20%，不得分03醫(yī)技平均處方單價（元）高于北京市同級醫(yī)院平均水平20%，不得分02醫(yī)技平均品種單價（元）高于北京市同級醫(yī)院平均水平20%，不得分04抗菌藥物平均品種單價高于北京市同級醫(yī)院平均水平20%，不得分04醫(yī)技本院處方管理制度是否符合處方管理辦法（試行），可操作性情況不符合，不得分；可操作性不強，減0.2分03醫(yī)技、信息處方格式、內容是否符合處方管理辦法（試行）不符合，減0.0

30、1分/份03醫(yī)技醫(yī)師和藥師簽字是否符合處方管理辦法（實行）處方醫(yī)師簽名為蓋章或打印者，減0.1分/張05醫(yī)技診斷與用藥適應證是否相符不符合, 減0.2分/張02醫(yī)技、信息醫(yī)院具有執(zhí)業(yè)資格醫(yī)師簽字卡在藥劑科備案齊備，便于藥師查詢醫(yī)師數(shù)量與備案數(shù)量不符,不得分02醫(yī)技藥劑科具有處方調配資格的藥學專業(yè)技術人員簽字卡備案齊備藥師數(shù)量與備案數(shù)量不符,不得分02醫(yī)技抽查5名醫(yī)師簽字與簽字卡是否一致無簽字卡,不得分;與簽字卡不符,減0.05分/例01醫(yī)技抽查3名藥師簽字與簽字卡是否一致無簽字卡,不得分;與簽字卡不符,減0.05分/例01醫(yī)技有無越級使用抗菌藥物情況越級使用,減0.1分/例02醫(yī)技、信息(四)

31、臨床檢查、用藥合理化 (60分)考核評價指標檢 查 主 要 內 容提供文檔資料考 核 與 評 價 方 法分 值實得分責 任 組1、合理檢查、合理用藥、因病施治（5分）麻醉、精神藥品處方 處方格式、內容是否符合相關規(guī)定抽取前一周麻醉及二類精神藥處方各10張不符合,不得分02醫(yī)技檢查處方醫(yī)師是否具有麻醉藥品處方資格1張不符合規(guī)定,不得分02醫(yī)技 檢查藥師調配麻醉藥品處方是否簽全名，是否與簽字卡一致1張不符合規(guī)定,不得分02醫(yī)技處方中麻醉藥品使用是否符合相關規(guī)定不符合,不得分02醫(yī)技 二類精神藥適應證、用藥數(shù)量是否符合相關規(guī)定不符合,不得分02醫(yī)技2、貫徹落實抗菌藥物臨床應用指導原則，堅持抗菌藥物分

32、級使用（7分）分級管理規(guī)定本院分級管理規(guī)定 無分級管理規(guī)定合理，不得分；分級管理規(guī)定有明顯欠缺，減0.5分1醫(yī)技分級管理規(guī)定的實施情況前半年上報資料；60張門診處方 抽查，發(fā)現(xiàn)1張?zhí)幏接性郊壥褂每咕幬锴闆r，減0.1分2醫(yī)技 按照指導原則使用抗菌藥物情況（適應證、選藥、合理性、給藥時間、療程、用藥劑量、溶酶適宜性）結節(jié)性甲狀腺腫、剖腹產、閉合性骨折各1份住院病人終末病歷有使用缺陷，屬于個別問題，減0.5分/例;屬于普遍問題，不得分2醫(yī)技、病案 本次住院是否有重復用藥有，不得分1醫(yī)技 本次住院是否有其他不合理用藥有，不得分1醫(yī)技3、健全藥品用量動態(tài)監(jiān)測及超常預警制度（5分）抗菌藥物用量的監(jiān)控措施

33、（1次/ 季度）前1年的相關資料無措施，不得分；措施有缺陷，減0.5分1醫(yī)技抗菌藥物用量定期上報制度、責任明確、記錄齊全無定期上報制度，責任不明確、無記錄，不得分；有缺陷，減0.5分1院感抗菌藥物異常用量干預措施。記錄情況無，不得分；有缺陷，減1分2院感血液制品用量監(jiān)控措施情況無，不得分；有缺陷，減0.2分05醫(yī)技血液制品用量監(jiān)控措施執(zhí)行、記錄情況無，不得分；有缺陷，減0.2分05醫(yī)技醫(yī)技藥事組評分說明一、抽取處方（一） 處方不包括高干、傳染、五官科、皮科、兒科處方;（二）抽取醫(yī)保、公費醫(yī)療、自費處方各20張;（三）抗菌藥物不包括抗結核藥、抗寄生蟲藥；（四）注射劑不包括疫苗、溶酶、局麻、封閉、

34、結膜下、球后注射。二、檢查醫(yī)師和藥師簽字方法處方中醫(yī)師簽字應為手工簽字，也可手工簽字并加蓋人名章。如僅有人名章或僅有打印姓名，每張?zhí)幏綔p0.1分。三、處方格式、內容檢查處方必須為紙質處方，按照處方管理辦法中顏色進行區(qū)別。如為電子處方，必須在右上角注明科室；麻醉藥品處方必須使用專用紙質處方、手工簽字。四、抽查處方簽字 從抽查的60張?zhí)幏街腥我馊?張不同醫(yī)師和5張不同藥師調配的處方，檢查相關醫(yī)師、藥師簽字是否與簽字卡一致。五、抽查病歷與病案組合作抽查病歷，病種可服從病案組的選擇，原則上重點抽查手術預防用藥和內科預防用藥情況。六、關于門診取藥等候時間的檢查方式（一）患者到收費處交費后到藥房交處方，現(xiàn)

35、場調配、取藥模式：從患者到藥房排隊算起，至藥師開始發(fā)藥和用藥交代為止計時，時間應該10分鐘；（二）患者在藥房刷卡取藥模式（藥房計價、收費、取藥一站式）：從患者到藥房排隊算起，至藥師開始發(fā)藥和用藥交代為止計時，時間應該12分鐘；（三）處方從醫(yī)生工作站傳至藥房，藥師打印處方、調配后呼叫患者的發(fā)藥模式：從患者交費結束算起，至藥師呼叫患者取藥為止計時，時間應該8分鐘； （四）處方從醫(yī)生工作站傳至收費處，患者交費后收費處確認并傳至藥房，藥師接到信息后打印處方、調配、呼叫患者的發(fā)藥模式：從患者交費結束算起，至藥師呼叫患者取藥為止計時，時間應該10分鐘； （五）上述發(fā)藥模式中的（三）、（四）項，要求有大屏幕

36、顯示患者取藥的位置和取藥的時間。七、核心制度包括但不限于：藥劑科工作制度藥品管理制度藥品經(jīng)濟管理制度藥品質量管理制度麻醉藥、一類精神藥品管理制度精神藥品管理制度藥品采購制度各科室搶救車、治療基數(shù)藥品管理制度處方管理制度差錯事故預防制度與預案搶救供藥預案門、急診藥房規(guī)范化服務標準患者滿意度調查制度與方法（四）臨床檢查、用藥合理化 (60分)考核評價指標檢 查 主 要 內 容提供文檔資料考 核 與 評 價 方 法分 值實得分責 任 組4、藥品毛收入占業(yè)務總收入比例 48% （10分）醫(yī)院收入藥品毛收入比例2005年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)藥品毛收入占業(yè)務總收入比例，每高于標準1個百分點，減1分10管理、信息5、

37、住院床日平均費用 （6分）三級綜合醫(yī)院930.10元、三級?？漆t(yī)院375.46元二級綜合醫(yī)院311.95元、二級專科醫(yī)院68.81元患者住院床日費用與全市平均值之間的差別相關資料每高于標準10，減1分6管理、信息6、門診患者人均醫(yī)療費用中藥費所占比例 （6分）三級醫(yī)院59，二級醫(yī)院62門診患者收費及其藥費比例情況2004年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)每高于標準5個百分點，減1分6管理、信息7、出院患者人均醫(yī)療費用中藥費所占比例 （6分）三級醫(yī)院37，二級醫(yī)院42出院患者收費及其藥費比例情況2004年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)每高于標準5個百分點，減1分6管理、信息8、CT檢查陽性率70% （5分）檢查臨床醫(yī)師掌握CT檢查的適應

38、性2005年1月1日至12月31日抽查期內30份CT檢查報告單，每低于標準1.5個百分點，減1分5醫(yī)技、信息9、MRI檢查陽性率70% （5分）檢查臨床醫(yī)師掌握MRI檢查的適應性2005年1月1日至12月31日抽查期內30份MRI檢查報告單，每低于標準1.5個百分點，減1分5醫(yī)技、信息10、大型X光機檢查陽性70%（5分）檢查臨床醫(yī)師掌握X光機檢查的適應性2005年1月1日至12月31日抽查期內30份X檢查報告單，每低于標準1.5個百分點，減1分5醫(yī)技、信息合 計 得 分檢查人員： 檢查日期： 年 月 日（五）加強急診科（室）建設 (60分)考核評價指標檢 查 主 要 內 容提供文檔資料考核與

39、評價方法分 值實得分責 任 組1、專業(yè)設置、人員配備合理（5分）有專職的急診科主任相關資料無專職的急診科主任，不得分1急診急診科主任由具有連續(xù)3年以上急診工作經(jīng)驗的副主任醫(yī)師擔任，得1分；由間斷3年急診工作經(jīng)歷和連續(xù)2年急診工作經(jīng)歷的副主任醫(yī)師擔任，得0.5分；主治醫(yī)師以下職稱人員擔任急診科主任，不得分05急診有專職的急診科護士長相關資料無專職的急診科護士長，不得分1急診急診科護士長由具有連續(xù)3年以上急診工作經(jīng)驗的副主任護師擔任，得1分；由間斷3年急診工作經(jīng)歷和連續(xù)2年急診工作經(jīng)歷的副主任護師擔任，得0.5分；主管護師以下職稱人員擔任急診科護士長，不得分05急診有合理的醫(yī)療人員梯隊（主治醫(yī)師以

40、上人員不少于5名）相關資料以急診科固定人員為限，每少1人，減0.2分；5人，得1分05急診有合理的以病人為基數(shù)的護士配比（護士：病人，流水1：10；留觀1：2，監(jiān)護室2.5-3：1相關資料不符合要求，不得分05急診院長及醫(yī)療、護理等職能部門對急診工作所承擔的責任相關資料無書面責任規(guī)定，不得分0.25急診無相應事件（1年內），不得分0.25急診急診科的建制相關資料無獨立床位，不得分0.25急診無獨立人員梯隊，不得分0.25急診（五）加強急診科（室）建設 (60分)考核評價指標檢 查 主 要 內 容提供文檔資料考核與評價方法分值實得分責 任 組2、搶救設備設施物品齊備，完好率100%（5分）有檢診

41、功能及設施實地檢查護士分診臺，無病情分診能力，不得分0.5急診、護理有足夠空間、設施完善的復蘇室（8m2 /床）不符合標準，不得分0.5急診有獨立空間的重癥監(jiān)護設施無獨立空間的重癥監(jiān)護設施不得分0.5急診有獨立的、私密性良好的應診區(qū)域無獨立的、私密性良好的應診區(qū)域不得分0.3急診有獨立的留觀、住院區(qū)域無獨立的留觀、住院區(qū)域不得分0.5急診復蘇、監(jiān)護及留觀區(qū)域配有除顫器復蘇區(qū)無除顫器，不得分0.1急診監(jiān)護區(qū)無除顫器，不得分0.1急診留觀區(qū)無除顫器，不得分0.1急診有常備的固定使用的呼吸機無常備的固定使用的呼吸機，不得分0.2急診需要時有可以調配的呼吸機無可隨時調用的呼吸機，不得分0.2急診隨時保

42、證機械通氣的供氧 有完好的壁氧，得0.2分。如果是瓶氧，有，得0.1分；壓力5Vpa,得0.1分0.2急診有足夠的負壓吸引設備墻壁吸引良好，得0.1分。電動吸引：床位：吸引器3：1，得0.1分；3：1，得0.05分；無，不得分0.1急診供養(yǎng)和負壓吸引處于工作狀態(tài)氧氣濕化瓶未連接好(可無蒸餾水)，不得分 0.1急診負壓吸引未連接好，不得分0.1急診有與搶救床位數(shù)相等或以上的簡易呼吸器無與搶救床位數(shù)相等的簡易呼吸器，不得分；簡易呼吸器1/2床位數(shù)，得0.1分；1/2床位數(shù)，不得分0.2急診（五）加強急診科（室）建設 (60分)考核評價指標檢 查 主 要 內 容提供文檔資料考核與評價方法分值實得分責

43、 任 組2、搶救設備設施物品齊備，完好率100%（5分）氣管插管器械的情況搶救室無氣管插管器械，不得分0.15急診監(jiān)護室無氣管插管器械，不得分0.15急診每個區(qū)域有心電圖機的情況流水區(qū)域沒有心電圖機，不得分0.05急診留觀區(qū)域沒有心電圖機，不得分0.05急診搶救區(qū)域沒有心電圖機，不得分0.1急診監(jiān)護區(qū)域沒有心電圖機，不得分0.1急診有與搶救、監(jiān)護床位數(shù)相等的監(jiān)護系統(tǒng)監(jiān)護系統(tǒng)搶救床、監(jiān)護床數(shù)，得0.1分；1/2床位數(shù)，地0.2分；無監(jiān)護系統(tǒng)，不得分0.4急診復蘇室設備全部處于可工作狀態(tài)復蘇室設備完好率達不到100，不得分0.1急診、護理監(jiān)護室設備全部處于可工作狀態(tài)監(jiān)護室設備完好率達不到100，不

44、得分0.1急診、護理其他區(qū)域設備全部處于可工作狀態(tài)其他區(qū)域設備完好率達不到100，不得分0.1急診、護理3、急診科（室）醫(yī)務人員相對固定，值班醫(yī)師必須具有主治醫(yī)師及以上職稱的任職資格（10分）急診科固定醫(yī)護人員各占所需要人員的60以上檢查急診科排班表，沒有達到標準的，不得分3急診二線醫(yī)師必須為急診專業(yè)主治醫(yī)師以上人員檢查急診科排班表，沒有達到標準的，不得分3急診 一線醫(yī)師中急診科固定人員不得少于50檢查急診科排班表，沒有達到標準的，不得分2急診輪轉醫(yī)師、無執(zhí)業(yè)證的研究生不能獨立值班，班上需要有指定的急診科醫(yī)師指導檢查急診科排班表，沒有達到標準的，不得分2急診（五）加強急診科（室）建設 (60分

45、)考核評價指標檢 查 主 要 內 容提供文檔資料考核與評價方法分值實得分責 任 組4、急診會診醫(yī)生到位的時間10分鐘（10分）急診科呼叫會診醫(yī)師電話應答情況自呼叫接通起，會診醫(yī)師沒有在5分鐘內電話回復的，不得分3急診急診科呼叫會診醫(yī)師達到現(xiàn)場情況在回復電話后，會診醫(yī)師沒有在10分鐘內到達現(xiàn)場，不得分3急診應攜帶會診區(qū)域沒有的、必要的器械會診醫(yī)師根據(jù)需要自帶專有診查器械，不得分1急診如果需要病人到其他區(qū)域進行診查，應由會診醫(yī)師領往會診醫(yī)師會診時，需要借助急診以外設備，該會診醫(yī)師沒有帶領病人前往，不得分1急診停留在急診區(qū)域內的?？撇∪?，所屬?？蒲惨暡∪饲闆r已確定?？频募痹\留觀病人，每日少于2次巡視病人，不得分1急診停留在急診區(qū)域內的?？撇∪顺霈F(xiàn)病情變化時應診情況不符合要求，不得分1急診5、急診科（室）、入院、手術與重癥監(jiān)護病房的“綠色通道”暢通（10分）急診科按病情分級及重癥優(yōu)先的診治制度及措施相關制度無制度，不得分1急診有嚴重創(chuàng)傷和ACS及腦血管意外聯(lián)合搶救制度搶救制度無相關搶救制度，減0.5分/個15急診