醫(yī)院管理年考核標(biāo)準(zhǔn)

1、北京市醫(yī)院管理年創(chuàng)建人民滿意醫(yī)院活動(dòng)考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則北 京 市 衛(wèi) 生 局二 O O 五 年 十 月一、提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，保證和鞏固基礎(chǔ)醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量，提高醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性（600分）（一）執(zhí)業(yè)行為法制化 （50分）考核評(píng)價(jià)指標(biāo)檢 查 主 要 內(nèi) 容提供的文檔資料考 核 與 評(píng) 價(jià) 方 法分 值實(shí)得分責(zé) 任 組 1、嚴(yán)格貫徹落實(shí)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章以及診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，做到依法執(zhí)業(yè)，行為規(guī)范（10分）組織醫(yī)院工作人員學(xué)習(xí)、貫徹醫(yī)療衛(wèi)生工作相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章及診療規(guī)范、常規(guī)情況相關(guān)資料工作記錄查看相關(guān)資料：組織貫徹學(xué)習(xí)法律法規(guī)、規(guī)章及診療規(guī)范計(jì)劃、落實(shí)情況原始記錄

2、。無(wú)計(jì)劃或有計(jì)劃無(wú)落實(shí)記錄，不得分。3管理及時(shí)完善、修訂各項(xiàng)規(guī)章制度情況規(guī)章制度內(nèi)容陳舊，發(fā)現(xiàn)1處與新規(guī)定不符合，不得分。2管理醫(yī)院工作人員對(duì)相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)的知曉情況現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)抽查10名工作人員相關(guān)診療護(hù)理規(guī)范知曉情況，1人不知曉或知曉不全，減1分，減完為止。2管理/護(hù)理對(duì)依法執(zhí)業(yè)、行為規(guī)范檢查落實(shí)情況查看相關(guān)資料，無(wú)檢查、落實(shí)情況記錄可查，減1分/項(xiàng)3管理、護(hù)理2、有健全的醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)制度（5分）法律法規(guī)培訓(xùn)制度相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)制度和工作登記無(wú)制度，不得分1.5管理、護(hù)理無(wú)記錄，不得分；記錄不完整，減0.5分1管理、護(hù)理醫(yī)院院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院職能、臨床科室負(fù)

3、責(zé)人、醫(yī)療技術(shù)人員法律法規(guī)培訓(xùn)計(jì)劃、內(nèi)容、記錄相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)制度和工作登記無(wú)培訓(xùn)計(jì)劃,不得分1.5管理、護(hù)理無(wú)培訓(xùn)記錄，不得分；記錄不完整，減0.5分1管理、護(hù)理（一）執(zhí)業(yè)行為法制化 （50分）考核評(píng)價(jià)指標(biāo)檢查主要內(nèi)容提供文檔資料考 核 與 評(píng) 價(jià) 方 法分 值實(shí)得分責(zé) 任 組3、嚴(yán)格按照診療科目執(zhí)業(yè)，不得出現(xiàn)超范圍執(zhí)業(yè)的情況（10）檢查醫(yī)院是否按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證上核準(zhǔn)登記的診療科目開展診療活動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證原件及注冊(cè)登記表；當(dāng)年疾病分類報(bào)表；醫(yī)、護(hù)人員花名冊(cè)及執(zhí)業(yè)資格證書、注冊(cè)證書未在醫(yī)院明顯位置懸掛醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的，不得分；未明示診療時(shí)間的，減2分5管理發(fā)現(xiàn)醫(yī)院開展的執(zhí)業(yè)診療

4、科目中有一個(gè)科目與醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證診療科目不符者，不得分；并需要立即按有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)審批手續(xù)5管理4、專業(yè)人員具備相應(yīng)崗位的任職資格，嚴(yán)禁使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)（10） 醫(yī)院工作人員上崗必須佩戴載有本人姓名、職務(wù)或者職稱的標(biāo)牌現(xiàn)場(chǎng)查看沒(méi)有佩戴，減0.5分/人；標(biāo)牌項(xiàng)目不全，減1.5分 3管理、護(hù)理衛(wèi)生技術(shù)人員相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格證提供相關(guān)科室人員名單、人員調(diào)動(dòng)名單以及相關(guān)資質(zhì)的備案材料抽查內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)、腫瘤科、皮膚性病科、感染性疾病科、醫(yī)學(xué)影像科等6-8個(gè)科室，發(fā)現(xiàn)一個(gè)無(wú)相關(guān)執(zhí)業(yè)資格證的人員獨(dú)立從事診療活動(dòng)，不得分；發(fā)現(xiàn)試用期人員獨(dú)立值班，不得分；發(fā)現(xiàn)沒(méi)有及時(shí)辦理執(zhí)業(yè)地點(diǎn)變更注冊(cè)手

5、續(xù)的聘用醫(yī)師，減2.5分/人5管理、護(hù)理醫(yī)院對(duì)衛(wèi)生技術(shù)人員“準(zhǔn)入管理”有專門部門負(fù)責(zé)，落實(shí)有關(guān)規(guī)定，建立相關(guān)擋案本院專業(yè)人員及進(jìn)修人員“準(zhǔn)入管理”的相關(guān)規(guī)章制度與實(shí)施措施和相關(guān)工作流程以及相關(guān)檔案資料有專職部門專人負(fù)責(zé)，并有健全的管理制度和工作流程，實(shí)施考評(píng)及監(jiān)督檢查，得2分；有制度無(wú)執(zhí)行記錄減1分；無(wú)制度無(wú)記錄,不得分；兼職人員負(fù)責(zé)，實(shí)施監(jiān)督檢查，得1分；沒(méi)有專、兼職人員負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作，不得分2管理、護(hù)理（一） 執(zhí)業(yè)行為法制化 （50分）考核評(píng)價(jià)指標(biāo)檢查主要內(nèi)容提供文檔資料考 核 與 評(píng) 價(jià) 方 法分 值實(shí)得分責(zé) 任 組5、嚴(yán)禁科室出租或承包，更不允許以此種形式謀取經(jīng)濟(jì)利益 （15分）醫(yī)院是否

6、存在出租或承包科室的違法行為提供當(dāng)年財(cái)務(wù)帳本；提供院長(zhǎng)辦公會(huì)會(huì)議記錄等相關(guān)文檔實(shí)地考察，審查財(cái)務(wù)建賬，發(fā)現(xiàn)1例科室出租、承包、與企業(yè)合作的，不得分； (一票否決)15財(cái)務(wù)合 計(jì) 得 分檢查人員： 檢查日期： 年 月 日（二）管理方式制度化 （100分）考核評(píng)價(jià)指標(biāo)檢 查 主 要 內(nèi) 容提供文檔資料考 核 與 評(píng) 價(jià) 方 法分 值實(shí)得分責(zé) 任 組1、有健全的醫(yī)院管理各項(xiàng)規(guī)章制度；明確的人員崗位責(zé)任制度（10分）查閱相關(guān)資料及落實(shí)措施相關(guān)資料醫(yī)院各項(xiàng)工作制度、技術(shù)操作規(guī)范、診療常規(guī)、工作流程、崗位職責(zé)，缺1項(xiàng)，減1分4管理、臨床、護(hù)理與衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章及衛(wèi)生管理部門頒發(fā)的醫(yī)護(hù)技術(shù)規(guī)范、常規(guī)，1

7、項(xiàng)不符，減2分4管理、臨床、護(hù)理落實(shí)情況評(píng)估，全面落實(shí)為2分，部分落實(shí)為1分，不落實(shí)，不得分2管理、臨床、護(hù)理2、有完善的保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，并有嚴(yán)格的保障落實(shí)措施（90分）（1）首診負(fù)責(zé)制度（10分）相關(guān)工作制度和工作流程無(wú)制度，不得分；制度有缺陷，減1分；嚴(yán)重缺陷，減2分3臨床、門診不能做到無(wú)縫鏈接，不得分2臨床 門急診、內(nèi)科、外科各抽查1名在班醫(yī)師詢問(wèn)其對(duì)轉(zhuǎn)院與轉(zhuǎn)科程序的了解程度。1人不了解，不得分；1人了解程度有缺陷，減1分5臨床、門診（2）三級(jí)醫(yī)師查房制度（10分）相關(guān)工作制度和運(yùn)行病歷無(wú)制度，不得分；制度有缺陷，酌情減分2臨床 內(nèi)科、外科各抽查5份運(yùn)行病歷。制度不落實(shí)

8、，或落實(shí)有缺陷，1份病歷減1分6臨床內(nèi)科、外科詢問(wèn)住院病人，了解查房制度落實(shí)情況。制度不落實(shí)，或落實(shí)有缺陷，不得分2管理、臨床（3）分級(jí)護(hù)理制度（5分）相關(guān)制度、病歷無(wú)制度，不得分1護(hù)理隨機(jī)提問(wèn)2名病房護(hù)士分級(jí)護(hù)理內(nèi)容，每人1分；內(nèi)容不全，減0.2分/項(xiàng)2護(hù)理 實(shí)地評(píng)估2名病人，檢查分級(jí)護(hù)理到位情況，每人1分；不達(dá)標(biāo)，減0.2分/項(xiàng)2護(hù)理（二）管理方式制度化 （100分）考核評(píng)價(jià)指標(biāo)檢 查 主 要 內(nèi) 容提供文檔資料考 核 與 評(píng) 價(jià) 方 法分 值實(shí)得分責(zé) 任 組2、有完善的保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，并有嚴(yán)格的保障落實(shí)措施（90分）（4）疑難病例討論制度（5分）相關(guān)制度、病歷內(nèi)科、外科

9、各抽查1名在班醫(yī)師詢問(wèn)其疑難病例涉及的范疇。概念不清，不得分1臨床 了解參加討論人員和討論前的準(zhǔn)備情況。不符合要求，不得分1臨床內(nèi)科、外科各查看討論記錄本。討論內(nèi)容籠統(tǒng)記錄，減1.5分；無(wú)結(jié)論性意見(jiàn)，減1.5分3臨床（5）會(huì)診制度 （10分）相關(guān)制度、病歷急診、內(nèi)科、外科會(huì)診程序：會(huì)診單由主治醫(yī)師簽發(fā)，年資不夠，減1分；會(huì)診醫(yī)師由主治醫(yī)師擔(dān)任，年資不夠，減1分2臨床 急診、內(nèi)科、外科會(huì)診時(shí)限：一般會(huì)診未在48小時(shí)內(nèi)完成，減1分；急診與搶救會(huì)診未在10分鐘內(nèi)到達(dá)，減1分2臨床 急診、內(nèi)科、外科各抽查4份運(yùn)行病歷，1份不符合要求，減1.5分6臨床（6）危重患者搶救制度（10分）相關(guān)制度、預(yù)案、工作

10、流程、搶救記錄本無(wú)制度，不得分；無(wú)預(yù)案，減1分2臨床模擬搶救流程有缺陷，不得分3臨床搶救設(shè)備和藥品不齊備有缺項(xiàng)，不得分3臨床沒(méi)有記錄本，不得分；記錄不詳，減1分2臨床（7）術(shù)前討論制度 （5分）相關(guān)制度、病歷無(wú)制度，不得分；制度有缺陷，減1分2臨床 抽查胃、結(jié)腸、直腸手術(shù)病歷各1份（有器官移植的醫(yī)院抽查1份器官移植病歷），制度不落實(shí)，減1分/份3臨床（二）管理方式制度化 （100分）考核評(píng)價(jià)指標(biāo)檢 查 主 要 內(nèi) 容提供文檔資料考 核 與 評(píng) 價(jià) 方 法分 值實(shí)得分責(zé) 任 組2、有完善的保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，并有嚴(yán)格的保障落實(shí)措施（90分）（8）死亡病例討論制度（5分）相關(guān)資料無(wú)制

11、度，不得分；提問(wèn)醫(yī)師回答不全，減0.5分1臨床未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，不得分1臨床各層參加討論人員不齊，不得分05臨床未按發(fā)言人分別記錄，減1分；無(wú)結(jié)論性意見(jiàn)記錄；減1分2臨床字跡潦草，難以辨認(rèn)，不得分05臨床（9）查對(duì)制度 （10分）相關(guān)制度、病歷無(wú)制度，不得分,制度有缺陷，酌情減分2護(hù)理隨機(jī)提問(wèn)病房和急診各1名護(hù)士，檢查查對(duì)制度的知曉及執(zhí)行情況。缺1項(xiàng)，減1分4護(hù)理查原始記錄。發(fā)現(xiàn)未執(zhí)行查對(duì)制度，不得分4護(hù)理（10）病歷書寫基本規(guī)范與管理制度（10分）工作制度相關(guān)工作制度按照醫(yī)院病案信息管理質(zhì)量與制度檢查表檢查，考核和評(píng)價(jià)5門診、病案、護(hù)理終末病案質(zhì)量控制系統(tǒng)科室病案書寫質(zhì)控資料查看工作記錄，

12、無(wú)記錄，不得分；1項(xiàng)有缺陷，減0.5分2門診、病案、護(hù)理終末病案質(zhì)控小組工作資料門診、病案、護(hù)理病案委員會(huì)質(zhì)控資料、會(huì)議記錄門診、病案、護(hù)理定期信息反饋終末質(zhì)控檢查數(shù)據(jù)查看終末質(zhì)控原始記錄及獎(jiǎng)罰記錄，無(wú)記錄，不得分；有缺陷，減0.5分1病案、護(hù)理計(jì)算機(jī)輔助檢查系統(tǒng)信息、病案、護(hù)理總結(jié)、反饋記錄病案、護(hù)理病歷書寫管理制度病歷書寫管理制度實(shí)地查看，無(wú)制度，不得分；制度不完善，減0.5分2門診、病案、護(hù)理附表醫(yī)院病案信息管理質(zhì)量與制度檢查表考核評(píng)價(jià)指標(biāo)檢 查 主 要 內(nèi) 容提供文檔資料考 核 與 評(píng) 價(jià) 方 法分 值實(shí)得分減 分 理 由1.貫徹衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定的落實(shí)情況設(shè)有病案管理部門及合

13、理配置病案專業(yè)人員（新分配及調(diào)入到病案科工作的職工應(yīng)為病案專業(yè)或相關(guān)專業(yè)畢業(yè) 人員）。，建立和保存住院、門診、急診病案。按規(guī)定要求為病人提供病案復(fù)印服務(wù)。復(fù)印病歷明示牌及登記本科室正式工作人員中，有專業(yè)職稱人員20得0.5分；否則，不得分0.5醫(yī)院負(fù)責(zé)保管住院病案，得0.25分；否則，不得分0.25符合復(fù)印要求，有專人負(fù)責(zé)，有登記，合理收費(fèi)，得0.25分；否則，不得分0.252.病案管理質(zhì)量、安全、效率指標(biāo)門、急診病案?jìng)魉托始鞍踩“缚苹厩闆r及指標(biāo)資料實(shí)地檢查由專人30分鐘內(nèi)傳送門診病案到科室，得0.1分；40分鐘，不得分0.1急診病案即時(shí)15分鐘內(nèi)傳送到急診科，得0.1分；20分鐘，不得

14、分0.1門、急診檢查化驗(yàn)報(bào)告單送達(dá)病案科后當(dāng)日粘貼入病案（查前1天的歸檔病案和記錄）得0.1分；否則，不得分0.1門診病案丟失率2（單位時(shí)間內(nèi)抽取病案數(shù)2050份），得0.3分；否則，不得分0.3住院病案回收，整理歸檔效率病案出入庫(kù)登記本，計(jì)算機(jī)示蹤系統(tǒng)病案有出入庫(kù)示蹤系統(tǒng)（手工卡片或計(jì)算機(jī)系統(tǒng)）有效控制病案的流動(dòng)，并有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，得0.1分；否則，不得分0.1出院病案回收登記本住院病案在患者出院后24小時(shí)回收率100，得0.3分；否則，不得分0.3附表 醫(yī)院病案信息管理質(zhì)量與制度檢查表考核評(píng)價(jià)指標(biāo)檢查主要內(nèi)容提供文檔資料考 核 與 評(píng) 價(jià) 方 法分 值實(shí)得分減 分 理 由2.病案管理質(zhì)量、安全

15、、效率指標(biāo)疾病分類與手術(shù)分類工作出院病案出院病案整理正確率98。得0.1分；否則，不得分0.1出院病案疾病分類、手術(shù)分類率100，主要診斷及主要手術(shù)編碼正確率95。得0.3分；否則，不得分0.3病案科計(jì)算機(jī)應(yīng)用情況檢查病案首頁(yè)電子系統(tǒng)運(yùn)行情況建立病案首頁(yè)計(jì)算機(jī)管理，且可以根據(jù)首頁(yè)內(nèi)容進(jìn)行復(fù)合檢索，得0.2分；否則，不得分0.2隨診登記建立隨診工作（不只限病案科）得0.1分；否則，不得分0.1防火、復(fù)印、傳真等設(shè)備病案科設(shè)備能夠保障病案資料的安全與及時(shí)使用0.33.病案管理制度病案科工作流程圖工作流程圖示無(wú)病案科工作流程圖，不得分0.2病案科崗位描述手冊(cè)崗位描述手冊(cè)無(wú)病案科崗位描述手冊(cè)，不得分0

16、.3病案科規(guī)章制度規(guī)章制度無(wú)科室規(guī)章制度，不得分0.54.統(tǒng)計(jì)工作按時(shí)完成醫(yī)療行政要求的報(bào)表。利用計(jì)算機(jī)可以完成主要醫(yī)療指標(biāo)的臨時(shí)報(bào)表出版統(tǒng)計(jì)報(bào)表及分析報(bào)表準(zhǔn)備近3年的統(tǒng)計(jì)報(bào)表及分析報(bào)告無(wú)計(jì)算機(jī)網(wǎng)上直報(bào)系統(tǒng)，不得分0.2未利用計(jì)算機(jī)調(diào)閱主要醫(yī)療指標(biāo)的臨時(shí)報(bào)表，不得分0.1每年未出版醫(yī)院統(tǒng)計(jì)報(bào)表及分析報(bào)告，不得分0.1沒(méi)有每天向院長(zhǎng)及相關(guān)部門上報(bào)統(tǒng)計(jì)日?qǐng)?bào)表，不得分0.15.其它建立醫(yī)院病案委員會(huì)準(zhǔn)備工作報(bào)告及會(huì)議記錄每年召開醫(yī)院病案委員會(huì)會(huì)議1-2次，會(huì)議有記錄、措施、有落實(shí)報(bào)告。得0.5分；否則，不得分0.5說(shuō)明：開始掛號(hào)30分鐘后的實(shí)際情況（二）管理方式制度化 （100分）考核評(píng)價(jià)指標(biāo)檢 查

17、 主 要 內(nèi) 容提供文檔資料考 核 與 評(píng) 價(jià) 方 法分 值實(shí)得分責(zé) 任 組2、有完善的保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，并有嚴(yán)格的保障落實(shí)措施（90分）（11）交接班制度（5分）醫(yī) 療相關(guān)制度交接班本無(wú)制度，不得分1臨床 查閱交接班本，重點(diǎn)不突出，不得分05臨床 無(wú)節(jié)假日交接班，不得分1臨床 無(wú)危重病人觀察記錄，不得分05臨床護(hù) 理相關(guān)制度、病歷無(wú)制度，不得分；1護(hù)理 無(wú)危重病人床頭交班，減0.2分/病區(qū)05護(hù)理 交接班內(nèi)容不全（病情、治療、管路、皮膚），缺1項(xiàng)減0.2分05護(hù)理（12）技術(shù)準(zhǔn)入制度（5分）相關(guān)工作制度查看醫(yī)院的重點(diǎn)科室、支氣管鏡檢查室、胃鏡室、ERCP等。無(wú)制度，不得分1臨

18、床相關(guān)工作程序無(wú)報(bào)批和備案程序，不得分；程序有缺陷，每項(xiàng)減0.5分1門診、臨床相 關(guān) 記 錄檢查2003年以來(lái)的記錄，無(wú)記錄，不得分；記錄不完整，每項(xiàng)減0.5分1臨床相關(guān)文檔資料新技術(shù)、新業(yè)務(wù)未進(jìn)行申報(bào)，發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)，減0。5分2管理、臨床合 計(jì) 得 分檢查人員： 檢查日期： 年 月 日（三）基礎(chǔ)質(zhì)量規(guī)范化 （30分）考核評(píng)價(jià)指標(biāo)檢 查 主 要 內(nèi) 容提供文檔資料考 核 與 評(píng) 價(jià) 方 法分 值實(shí)得分責(zé) 任 組1、有健全的醫(yī)院和科室兩級(jí)質(zhì)量管理組織，并有效開展質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作（3分）院科兩級(jí)質(zhì)量管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的組織保障和組織人員構(gòu)成合理、職責(zé)、權(quán)限范圍明確，可以保障組織活動(dòng)的效果以及認(rèn)真開展工

19、作并取得一定實(shí)效的情況醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)的重點(diǎn)措施與效果查看資料，現(xiàn)場(chǎng)訪談。無(wú)必備的院科兩級(jí)質(zhì)量管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的組織保障，減3分；組織人員構(gòu)成不合理、職責(zé)、權(quán)限范圍不明確，不能保障組織活動(dòng)的效果，減2分；工作開展很少，無(wú)記錄可反映成效，減1分3管理、門診、急診、臨床、護(hù)理2、有健全的醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員的質(zhì)量安全教育制度 （2分）相關(guān)制度、2005年度計(jì)劃、經(jīng)費(fèi)預(yù)算保證、落實(shí)情況相關(guān)制度、2005年度計(jì)劃、經(jīng)費(fèi)預(yù)算及落實(shí)情況記錄無(wú)相關(guān)制度、計(jì)劃和經(jīng)費(fèi)保障，不得分；制度、計(jì)劃有缺陷，落實(shí)不到位，減1分2管理、門診、急診、臨床、護(hù)理3、有行之有效的各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員繼續(xù)教育制度和考評(píng)制度（2分）重

20、點(diǎn)是各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員與基礎(chǔ)質(zhì)量相關(guān)的“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)制度、計(jì)劃、院內(nèi)考評(píng)情況相關(guān)制度、培訓(xùn)計(jì)劃、落實(shí)情況記錄等資料查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)訪談。無(wú)相關(guān)制度和經(jīng)費(fèi)保障，不得分；制度、計(jì)劃有缺陷，落實(shí)不到位，減1分2管理、門診、急診、臨床、護(hù)理4、嚴(yán)格基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量和護(hù)理質(zhì)量管理，強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練（3分）“三基三嚴(yán)”的基本內(nèi)容知曉情況隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員3人，考核“三基”(基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能)、“三嚴(yán)”（嚴(yán)肅態(tài)度、嚴(yán)格要求、嚴(yán)密管理）知曉情況，不知曉或知曉缺陷，減0.1分/人05臨床年度培訓(xùn)計(jì)劃及訓(xùn)練記錄無(wú)計(jì)劃，或無(wú)相關(guān)記錄，不得分05臨床、護(hù)理基本操作選擇心肺復(fù)蘇、穿刺（胸穿、腰穿、骨穿）、換

21、藥技術(shù)中進(jìn)行實(shí)際操作考核，不合格，減1分/例2臨床（三）基礎(chǔ)質(zhì)量規(guī)范化 （30分）考核評(píng)價(jià)指標(biāo)檢 查 主 要 內(nèi) 容提供文檔資料考 核 與 評(píng) 價(jià) 方 法分 值實(shí)得分責(zé) 任 組5、醫(yī)院甲級(jí)病案率90%（10分）病案書寫質(zhì)量達(dá)標(biāo)情況（終末病案出現(xiàn)2份不合格，減1分；4份不合格減2分；6份不合格，不得分?？偡值陀?5分，為不合格病案）門診病歷10份 根據(jù)門診病歷評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)地隨機(jī)抽取病歷，進(jìn)行檢查1門診急診病歷5份根據(jù)急診病歷評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)實(shí)地隨機(jī)抽取病歷，進(jìn)行檢查1急診護(hù)理記錄內(nèi)、外科各1份詳見(jiàn)護(hù)理病歷書寫質(zhì)量評(píng)估表出院終末病歷18份根據(jù)住院病歷評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)實(shí)地隨機(jī)抽取病歷，進(jìn)行檢查7病案6、危重病人護(hù)理

22、合格率100%（10分）護(hù)理部、病房有危重病質(zhì)量檢查記錄原始檢查、討論記錄無(wú)記錄，不得分1護(hù)理護(hù)士掌握危重病人病情情況病人基本情況及主管醫(yī)生、護(hù)士無(wú)，不得分02護(hù)理醫(yī)學(xué)診斷、既往史無(wú)，不得分02護(hù)理飲食、睡眠及排泄無(wú)，不得分02護(hù)理目前陽(yáng)性體征及陽(yáng)性檢查指標(biāo)無(wú)，不得分02護(hù)理?？谱o(hù)理要點(diǎn)無(wú)，不得分04護(hù)理主要用藥及目的無(wú)，不得分04護(hù)理常見(jiàn)并發(fā)癥預(yù)防無(wú)，不得分02護(hù)理有針對(duì)性康復(fù)計(jì)劃無(wú)，不得分02護(hù)理危重病人護(hù)理質(zhì) 量交接班內(nèi)容危重病人護(hù)理記錄缺1項(xiàng)，減0.8分；1項(xiàng)內(nèi)容不全，減0.2分5護(hù)理生命體征觀察、病情和心理變化記錄護(hù)理有連續(xù)性護(hù)理管路護(hù)理護(hù)理出入量記錄護(hù)理治療、護(hù)理措施落實(shí)情況護(hù)理安

23、全措施、預(yù)防并發(fā)癥落實(shí)情況護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理“六潔”情況護(hù)理呼吸機(jī)吸痰操作詳見(jiàn)護(hù)理技術(shù)操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)2護(hù)理合 計(jì) 得 分檢查人員： 檢查日期： 年 月 日附表 門診病歷質(zhì)量檢查表項(xiàng)目減分標(biāo)準(zhǔn)分值實(shí)得分減分理由一般項(xiàng)目就診日期、科別、病案號(hào)、患者姓名項(xiàng)目缺少，減1分/項(xiàng)5主 訴 初診無(wú)主訴、復(fù)診無(wú)病情變化記錄，不得分；項(xiàng)目不全（缺癥狀、時(shí)間）減2分5現(xiàn) 病 史無(wú)現(xiàn)病史，不得分；與主訴不符、重點(diǎn)不突出、無(wú)鑒別診斷內(nèi)容，減4分/項(xiàng)20既 往 史 無(wú)重要既往史記錄（過(guò)敏史），減3分5查 體初診：無(wú)查體，不得分；查體項(xiàng)目不全，減5分20 復(fù)診：對(duì)前次就診陽(yáng)性體征未檢查，減10分處 理 無(wú)如何處理，不得分；確必要

24、檢查或治療措施有缺陷，減5分；復(fù)診檢查無(wú)記錄，減5分15診 斷 無(wú)診斷，不得分；待查無(wú)印象診斷，減5分；診斷不全或不規(guī)范，減3分；復(fù)診三次不能確診且無(wú)說(shuō)明，減5分15醫(yī)師簽名 無(wú)簽名，不得分；辨認(rèn)不清或不全，減5分10病歷書寫 字跡潦草、不規(guī)范、不整潔，減1分/項(xiàng)5 重要內(nèi)容涂改，單項(xiàng)否決合 計(jì) 得 分說(shuō)明：共檢查10份病歷。每份病歷90分以上為合格病歷，低于90分的病歷為不合格，減項(xiàng)目分0.1分。附表 護(hù)理病歷書寫質(zhì)量評(píng)估表病區(qū) 病人姓名 住院號(hào) 護(hù)士姓名 職稱 項(xiàng) 目考 核 主 要 內(nèi) 容分 值考 核 標(biāo) 準(zhǔn)實(shí)際得分體溫單10分楣欄項(xiàng)目填寫完整、正確2缺一項(xiàng)，減0.5分按時(shí)、準(zhǔn)確記錄體溫、

25、脈搏、呼吸和大便次數(shù)2缺一項(xiàng)，減0.5分正確記錄出量、入量、體重、血壓數(shù)值2一處不準(zhǔn)確，減0.5分正確記錄出院、入院、轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)入、手術(shù)和死亡時(shí)間2缺一項(xiàng)，減0.5分正確記錄手術(shù)日數(shù)1錯(cuò)一項(xiàng)，減0.5分無(wú)涂改1一處涂改，減0.5分醫(yī)囑單10分眉欄項(xiàng)目填寫完整、正確2缺一項(xiàng)，減0.5分規(guī)定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，可查證護(hù)理記錄單或醫(yī)囑粘貼單3每一條未按時(shí)執(zhí)行的醫(yī)囑，減0.5分護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑3未準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，不得分簽名按規(guī)定要求書寫規(guī)范，清晰、整潔、全名2一項(xiàng)不符合要求，減0.5分一般病人護(hù)理記錄單30分楣欄項(xiàng)目填寫完整、正確2缺一項(xiàng)，減0.5分時(shí)間記錄方法準(zhǔn)確2不符合要求，減2分客觀記錄病情變化4一項(xiàng)不符合

26、要求，減2分準(zhǔn)確記錄護(hù)理措施及效果4無(wú)措施，不得分；無(wú)效果記錄，減2分根據(jù)病人病情記錄，無(wú)特殊病情變化者每周記錄12次4未按時(shí)記錄，不得分手術(shù)當(dāng)日及術(shù)后三天有連續(xù)記錄4缺一天記錄，減1分認(rèn)真觀察病情變化，并客觀記錄4一項(xiàng)不符合要求，減2分護(hù)理記錄正確使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)2一處不符合要求，減0.5分記錄用黑簽字筆或藍(lán)黑墨水筆2不符合要求，不得分注冊(cè)護(hù)士記錄后簽名清晰、整潔、全名2一項(xiàng)不符合要求，減0.5分附表 護(hù)理病歷書寫質(zhì)量評(píng)估表病區(qū) 病人姓名 住院號(hào) 護(hù)士姓名 職稱 項(xiàng) 目考核主要內(nèi)容分 值考 核 標(biāo) 準(zhǔn)實(shí)際得分危重病人護(hù)理記錄單35分楣欄項(xiàng)目填寫完整，正確2缺一項(xiàng)，減0.5分準(zhǔn)確記錄出入量4發(fā)現(xiàn)記

27、錄不準(zhǔn)確，不得分日間、夜間護(hù)理記錄均用黑簽字筆或藍(lán)黑墨水筆2不符合要求，不得分詳細(xì)、準(zhǔn)確記錄生命體征、記錄時(shí)間應(yīng)具體到小時(shí)、分鐘4不符合要求，不得分客觀記錄患者病情變化及觀察情況4一項(xiàng)不符合要求，減2分準(zhǔn)確記錄護(hù)理措施和效果4無(wú)措施，不得分；無(wú)效果記錄，減2分手術(shù)患者應(yīng)重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、傷口出血情況、引流管是否暢通、回病房時(shí)間5缺一項(xiàng)，減1分護(hù)理記錄應(yīng)突出疾病特點(diǎn)4一處不符合要求，減2分護(hù)理記錄正確使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)2一處不符合要求，減0.5分24小時(shí)出入量總結(jié)劃雙紅線準(zhǔn)確記錄2不符合要求，不得分記錄病情變化后護(hù)士及時(shí)簽字2無(wú)簽字，不得分手術(shù)護(hù)理記錄單15分楣欄項(xiàng)目填寫完整、正確2缺一項(xiàng)，

28、減0.5分護(hù)理內(nèi)容記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀3一項(xiàng)不符合，減1分記錄用黑簽字筆或藍(lán)黑墨水筆2不符合要求，不得分有手術(shù)物品清點(diǎn)校對(duì)記錄2無(wú)記錄，不得分無(wú)菌物品的內(nèi)、消毒檢驗(yàn)有效標(biāo)志物、消毒時(shí)間留存合格4無(wú)標(biāo)志物，不得分責(zé)任人簽名清晰、整潔、全名2一項(xiàng)不符合要求，減0.5分減分理由：檢查人員： 檢查日期： 年 月 日（四） 臨床檢查、用藥合理化 (60分)考核評(píng)價(jià)指標(biāo)檢 查 主 要 內(nèi) 容提供文檔資料考 核 與 評(píng) 價(jià) 方 法分 值實(shí)得分責(zé) 任 組1、合理檢查、合理用藥、因病施治（5分）門診處方平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)抽取檢查前一周某日門診西藥處方60張高于北京市同級(jí)醫(yī)院平均水平20%，不得分02醫(yī)技每百

29、張?zhí)幏剿幬镏惺褂每咕幬锝痤~比例（抗菌藥物金額/總用藥金額100）高于北京市同級(jí)醫(yī)院平均水平20%，不得分04醫(yī)技每百?gòu)執(zhí)幏剿幬镏惺褂每咕幬锲贩N比例（抗菌藥物品種/總用藥品種數(shù)100）高于北京市同級(jí)醫(yī)院平均水平20%，不得分03醫(yī)技平均處方單價(jià)（元）高于北京市同級(jí)醫(yī)院平均水平20%，不得分02醫(yī)技平均品種單價(jià)（元）高于北京市同級(jí)醫(yī)院平均水平20%，不得分04抗菌藥物平均品種單價(jià)高于北京市同級(jí)醫(yī)院平均水平20%，不得分04醫(yī)技本院處方管理制度是否符合處方管理辦法（試行），可操作性情況不符合，不得分；可操作性不強(qiáng)，減0.2分03醫(yī)技、信息處方格式、內(nèi)容是否符合處方管理辦法（試行）不符合，減0.0

30、1分/份03醫(yī)技醫(yī)師和藥師簽字是否符合處方管理辦法（實(shí)行）處方醫(yī)師簽名為蓋章或打印者，減0.1分/張05醫(yī)技診斷與用藥適應(yīng)證是否相符不符合, 減0.2分/張02醫(yī)技、信息醫(yī)院具有執(zhí)業(yè)資格醫(yī)師簽字卡在藥劑科備案齊備，便于藥師查詢醫(yī)師數(shù)量與備案數(shù)量不符,不得分02醫(yī)技藥劑科具有處方調(diào)配資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員簽字卡備案齊備藥師數(shù)量與備案數(shù)量不符,不得分02醫(yī)技抽查5名醫(yī)師簽字與簽字卡是否一致無(wú)簽字卡,不得分;與簽字卡不符,減0.05分/例01醫(yī)技抽查3名藥師簽字與簽字卡是否一致無(wú)簽字卡,不得分;與簽字卡不符,減0.05分/例01醫(yī)技有無(wú)越級(jí)使用抗菌藥物情況越級(jí)使用,減0.1分/例02醫(yī)技、信息(四)

31、臨床檢查、用藥合理化 (60分)考核評(píng)價(jià)指標(biāo)檢 查 主 要 內(nèi) 容提供文檔資料考 核 與 評(píng) 價(jià) 方 法分 值實(shí)得分責(zé) 任 組1、合理檢查、合理用藥、因病施治（5分）麻醉、精神藥品處方 處方格式、內(nèi)容是否符合相關(guān)規(guī)定抽取前一周麻醉及二類精神藥處方各10張不符合,不得分02醫(yī)技檢查處方醫(yī)師是否具有麻醉藥品處方資格1張不符合規(guī)定,不得分02醫(yī)技 檢查藥師調(diào)配麻醉藥品處方是否簽全名，是否與簽字卡一致1張不符合規(guī)定,不得分02醫(yī)技處方中麻醉藥品使用是否符合相關(guān)規(guī)定不符合,不得分02醫(yī)技 二類精神藥適應(yīng)證、用藥數(shù)量是否符合相關(guān)規(guī)定不符合,不得分02醫(yī)技2、貫徹落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，堅(jiān)持抗菌藥物分

32、級(jí)使用（7分）分級(jí)管理規(guī)定本院分級(jí)管理規(guī)定 無(wú)分級(jí)管理規(guī)定合理，不得分；分級(jí)管理規(guī)定有明顯欠缺，減0.5分1醫(yī)技分級(jí)管理規(guī)定的實(shí)施情況前半年上報(bào)資料；60張門診處方 抽查，發(fā)現(xiàn)1張?zhí)幏接性郊?jí)使用抗菌藥物情況，減0.1分2醫(yī)技 按照指導(dǎo)原則使用抗菌藥物情況（適應(yīng)證、選藥、合理性、給藥時(shí)間、療程、用藥劑量、溶酶適宜性）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、剖腹產(chǎn)、閉合性骨折各1份住院病人終末病歷有使用缺陷，屬于個(gè)別問(wèn)題，減0.5分/例;屬于普遍問(wèn)題，不得分2醫(yī)技、病案 本次住院是否有重復(fù)用藥有，不得分1醫(yī)技 本次住院是否有其他不合理用藥有，不得分1醫(yī)技3、健全藥品用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警制度（5分）抗菌藥物用量的監(jiān)控措施

33、（1次/ 季度）前1年的相關(guān)資料無(wú)措施，不得分；措施有缺陷，減0.5分1醫(yī)技抗菌藥物用量定期上報(bào)制度、責(zé)任明確、記錄齊全無(wú)定期上報(bào)制度，責(zé)任不明確、無(wú)記錄，不得分；有缺陷，減0.5分1院感抗菌藥物異常用量干預(yù)措施。記錄情況無(wú)，不得分；有缺陷，減1分2院感血液制品用量監(jiān)控措施情況無(wú)，不得分；有缺陷，減0.2分05醫(yī)技血液制品用量監(jiān)控措施執(zhí)行、記錄情況無(wú)，不得分；有缺陷，減0.2分05醫(yī)技醫(yī)技藥事組評(píng)分說(shuō)明一、抽取處方（一） 處方不包括高干、傳染、五官科、皮科、兒科處方;（二）抽取醫(yī)保、公費(fèi)醫(yī)療、自費(fèi)處方各20張;（三）抗菌藥物不包括抗結(jié)核藥、抗寄生蟲藥；（四）注射劑不包括疫苗、溶酶、局麻、封閉、

34、結(jié)膜下、球后注射。二、檢查醫(yī)師和藥師簽字方法處方中醫(yī)師簽字應(yīng)為手工簽字，也可手工簽字并加蓋人名章。如僅有人名章或僅有打印姓名，每張?zhí)幏綔p0.1分。三、處方格式、內(nèi)容檢查處方必須為紙質(zhì)處方，按照處方管理辦法中顏色進(jìn)行區(qū)別。如為電子處方，必須在右上角注明科室；麻醉藥品處方必須使用專用紙質(zhì)處方、手工簽字。四、抽查處方簽字 從抽查的60張?zhí)幏街腥我馊?張不同醫(yī)師和5張不同藥師調(diào)配的處方，檢查相關(guān)醫(yī)師、藥師簽字是否與簽字卡一致。五、抽查病歷與病案組合作抽查病歷，病種可服從病案組的選擇，原則上重點(diǎn)抽查手術(shù)預(yù)防用藥和內(nèi)科預(yù)防用藥情況。六、關(guān)于門診取藥等候時(shí)間的檢查方式（一）患者到收費(fèi)處交費(fèi)后到藥房交處方，現(xiàn)

35、場(chǎng)調(diào)配、取藥模式：從患者到藥房排隊(duì)算起，至藥師開始發(fā)藥和用藥交代為止計(jì)時(shí)，時(shí)間應(yīng)該10分鐘；（二）患者在藥房刷卡取藥模式（藥房計(jì)價(jià)、收費(fèi)、取藥一站式）：從患者到藥房排隊(duì)算起，至藥師開始發(fā)藥和用藥交代為止計(jì)時(shí)，時(shí)間應(yīng)該12分鐘；（三）處方從醫(yī)生工作站傳至藥房，藥師打印處方、調(diào)配后呼叫患者的發(fā)藥模式：從患者交費(fèi)結(jié)束算起，至藥師呼叫患者取藥為止計(jì)時(shí)，時(shí)間應(yīng)該8分鐘； （四）處方從醫(yī)生工作站傳至收費(fèi)處，患者交費(fèi)后收費(fèi)處確認(rèn)并傳至藥房，藥師接到信息后打印處方、調(diào)配、呼叫患者的發(fā)藥模式：從患者交費(fèi)結(jié)束算起，至藥師呼叫患者取藥為止計(jì)時(shí)，時(shí)間應(yīng)該10分鐘； （五）上述發(fā)藥模式中的（三）、（四）項(xiàng)，要求有大屏幕

36、顯示患者取藥的位置和取藥的時(shí)間。七、核心制度包括但不限于：藥劑科工作制度藥品管理制度藥品經(jīng)濟(jì)管理制度藥品質(zhì)量管理制度麻醉藥、一類精神藥品管理制度精神藥品管理制度藥品采購(gòu)制度各科室搶救車、治療基數(shù)藥品管理制度處方管理制度差錯(cuò)事故預(yù)防制度與預(yù)案搶救供藥預(yù)案門、急診藥房規(guī)范化服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)患者滿意度調(diào)查制度與方法（四）臨床檢查、用藥合理化 (60分)考核評(píng)價(jià)指標(biāo)檢 查 主 要 內(nèi) 容提供文檔資料考 核 與 評(píng) 價(jià) 方 法分 值實(shí)得分責(zé) 任 組4、藥品毛收入占業(yè)務(wù)總收入比例 48% （10分）醫(yī)院收入藥品毛收入比例2005年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)藥品毛收入占業(yè)務(wù)總收入比例，每高于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)，減1分10管理、信息5、

37、住院床日平均費(fèi)用 （6分）三級(jí)綜合醫(yī)院930.10元、三級(jí)?？漆t(yī)院375.46元二級(jí)綜合醫(yī)院311.95元、二級(jí)?？漆t(yī)院68.81元患者住院床日費(fèi)用與全市平均值之間的差別相關(guān)資料每高于標(biāo)準(zhǔn)10，減1分6管理、信息6、門診患者人均醫(yī)療費(fèi)用中藥費(fèi)所占比例 （6分）三級(jí)醫(yī)院59，二級(jí)醫(yī)院62門診患者收費(fèi)及其藥費(fèi)比例情況2004年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)每高于標(biāo)準(zhǔn)5個(gè)百分點(diǎn)，減1分6管理、信息7、出院患者人均醫(yī)療費(fèi)用中藥費(fèi)所占比例 （6分）三級(jí)醫(yī)院37，二級(jí)醫(yī)院42出院患者收費(fèi)及其藥費(fèi)比例情況2004年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)每高于標(biāo)準(zhǔn)5個(gè)百分點(diǎn)，減1分6管理、信息8、CT檢查陽(yáng)性率70% （5分）檢查臨床醫(yī)師掌握CT檢查的適應(yīng)

38、性2005年1月1日至12月31日抽查期內(nèi)30份CT檢查報(bào)告單，每低于標(biāo)準(zhǔn)1.5個(gè)百分點(diǎn)，減1分5醫(yī)技、信息9、MRI檢查陽(yáng)性率70% （5分）檢查臨床醫(yī)師掌握MRI檢查的適應(yīng)性2005年1月1日至12月31日抽查期內(nèi)30份MRI檢查報(bào)告單，每低于標(biāo)準(zhǔn)1.5個(gè)百分點(diǎn)，減1分5醫(yī)技、信息10、大型X光機(jī)檢查陽(yáng)性70%（5分）檢查臨床醫(yī)師掌握X光機(jī)檢查的適應(yīng)性2005年1月1日至12月31日抽查期內(nèi)30份X檢查報(bào)告單，每低于標(biāo)準(zhǔn)1.5個(gè)百分點(diǎn)，減1分5醫(yī)技、信息合 計(jì) 得 分檢查人員： 檢查日期： 年 月 日（五）加強(qiáng)急診科（室）建設(shè) (60分)考核評(píng)價(jià)指標(biāo)檢 查 主 要 內(nèi) 容提供文檔資料考核與

39、評(píng)價(jià)方法分 值實(shí)得分責(zé) 任 組1、專業(yè)設(shè)置、人員配備合理（5分）有專職的急診科主任相關(guān)資料無(wú)專職的急診科主任，不得分1急診急診科主任由具有連續(xù)3年以上急診工作經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師擔(dān)任，得1分；由間斷3年急診工作經(jīng)歷和連續(xù)2年急診工作經(jīng)歷的副主任醫(yī)師擔(dān)任，得0.5分；主治醫(yī)師以下職稱人員擔(dān)任急診科主任，不得分05急診有專職的急診科護(hù)士長(zhǎng)相關(guān)資料無(wú)專職的急診科護(hù)士長(zhǎng)，不得分1急診急診科護(hù)士長(zhǎng)由具有連續(xù)3年以上急診工作經(jīng)驗(yàn)的副主任護(hù)師擔(dān)任，得1分；由間斷3年急診工作經(jīng)歷和連續(xù)2年急診工作經(jīng)歷的副主任護(hù)師擔(dān)任，得0.5分；主管護(hù)師以下職稱人員擔(dān)任急診科護(hù)士長(zhǎng)，不得分05急診有合理的醫(yī)療人員梯隊(duì)（主治醫(yī)師以

40、上人員不少于5名）相關(guān)資料以急診科固定人員為限，每少1人，減0.2分；5人，得1分05急診有合理的以病人為基數(shù)的護(hù)士配比（護(hù)士：病人，流水1：10；留觀1：2，監(jiān)護(hù)室2.5-3：1相關(guān)資料不符合要求，不得分05急診院長(zhǎng)及醫(yī)療、護(hù)理等職能部門對(duì)急診工作所承擔(dān)的責(zé)任相關(guān)資料無(wú)書面責(zé)任規(guī)定，不得分0.25急診無(wú)相應(yīng)事件（1年內(nèi)），不得分0.25急診急診科的建制相關(guān)資料無(wú)獨(dú)立床位，不得分0.25急診無(wú)獨(dú)立人員梯隊(duì)，不得分0.25急診（五）加強(qiáng)急診科（室）建設(shè) (60分)考核評(píng)價(jià)指標(biāo)檢 查 主 要 內(nèi) 容提供文檔資料考核與評(píng)價(jià)方法分值實(shí)得分責(zé) 任 組2、搶救設(shè)備設(shè)施物品齊備，完好率100%（5分）有檢診

41、功能及設(shè)施實(shí)地檢查護(hù)士分診臺(tái)，無(wú)病情分診能力，不得分0.5急診、護(hù)理有足夠空間、設(shè)施完善的復(fù)蘇室（8m2 /床）不符合標(biāo)準(zhǔn)，不得分0.5急診有獨(dú)立空間的重癥監(jiān)護(hù)設(shè)施無(wú)獨(dú)立空間的重癥監(jiān)護(hù)設(shè)施不得分0.5急診有獨(dú)立的、私密性良好的應(yīng)診區(qū)域無(wú)獨(dú)立的、私密性良好的應(yīng)診區(qū)域不得分0.3急診有獨(dú)立的留觀、住院區(qū)域無(wú)獨(dú)立的留觀、住院區(qū)域不得分0.5急診復(fù)蘇、監(jiān)護(hù)及留觀區(qū)域配有除顫器復(fù)蘇區(qū)無(wú)除顫器，不得分0.1急診監(jiān)護(hù)區(qū)無(wú)除顫器，不得分0.1急診留觀區(qū)無(wú)除顫器，不得分0.1急診有常備的固定使用的呼吸機(jī)無(wú)常備的固定使用的呼吸機(jī)，不得分0.2急診需要時(shí)有可以調(diào)配的呼吸機(jī)無(wú)可隨時(shí)調(diào)用的呼吸機(jī)，不得分0.2急診隨時(shí)保

42、證機(jī)械通氣的供氧 有完好的壁氧，得0.2分。如果是瓶氧，有，得0.1分；壓力5Vpa,得0.1分0.2急診有足夠的負(fù)壓吸引設(shè)備墻壁吸引良好，得0.1分。電動(dòng)吸引：床位：吸引器3：1，得0.1分；3：1，得0.05分；無(wú)，不得分0.1急診供養(yǎng)和負(fù)壓吸引處于工作狀態(tài)氧氣濕化瓶未連接好(可無(wú)蒸餾水)，不得分 0.1急診負(fù)壓吸引未連接好，不得分0.1急診有與搶救床位數(shù)相等或以上的簡(jiǎn)易呼吸器無(wú)與搶救床位數(shù)相等的簡(jiǎn)易呼吸器，不得分；簡(jiǎn)易呼吸器1/2床位數(shù)，得0.1分；1/2床位數(shù)，不得分0.2急診（五）加強(qiáng)急診科（室）建設(shè) (60分)考核評(píng)價(jià)指標(biāo)檢 查 主 要 內(nèi) 容提供文檔資料考核與評(píng)價(jià)方法分值實(shí)得分責(zé)

43、 任 組2、搶救設(shè)備設(shè)施物品齊備，完好率100%（5分）氣管插管器械的情況搶救室無(wú)氣管插管器械，不得分0.15急診監(jiān)護(hù)室無(wú)氣管插管器械，不得分0.15急診每個(gè)區(qū)域有心電圖機(jī)的情況流水區(qū)域沒(méi)有心電圖機(jī)，不得分0.05急診留觀區(qū)域沒(méi)有心電圖機(jī)，不得分0.05急診搶救區(qū)域沒(méi)有心電圖機(jī)，不得分0.1急診監(jiān)護(hù)區(qū)域沒(méi)有心電圖機(jī)，不得分0.1急診有與搶救、監(jiān)護(hù)床位數(shù)相等的監(jiān)護(hù)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)系統(tǒng)搶救床、監(jiān)護(hù)床數(shù)，得0.1分；1/2床位數(shù)，地0.2分；無(wú)監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，不得分0.4急診復(fù)蘇室設(shè)備全部處于可工作狀態(tài)復(fù)蘇室設(shè)備完好率達(dá)不到100，不得分0.1急診、護(hù)理監(jiān)護(hù)室設(shè)備全部處于可工作狀態(tài)監(jiān)護(hù)室設(shè)備完好率達(dá)不到100，不

44、得分0.1急診、護(hù)理其他區(qū)域設(shè)備全部處于可工作狀態(tài)其他區(qū)域設(shè)備完好率達(dá)不到100，不得分0.1急診、護(hù)理3、急診科（室）醫(yī)務(wù)人員相對(duì)固定，值班醫(yī)師必須具有主治醫(yī)師及以上職稱的任職資格（10分）急診科固定醫(yī)護(hù)人員各占所需要人員的60以上檢查急診科排班表，沒(méi)有達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的，不得分3急診二線醫(yī)師必須為急診專業(yè)主治醫(yī)師以上人員檢查急診科排班表，沒(méi)有達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的，不得分3急診 一線醫(yī)師中急診科固定人員不得少于50檢查急診科排班表，沒(méi)有達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的，不得分2急診輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、無(wú)執(zhí)業(yè)證的研究生不能獨(dú)立值班，班上需要有指定的急診科醫(yī)師指導(dǎo)檢查急診科排班表，沒(méi)有達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的，不得分2急診（五）加強(qiáng)急診科（室）建設(shè) (60分

45、)考核評(píng)價(jià)指標(biāo)檢 查 主 要 內(nèi) 容提供文檔資料考核與評(píng)價(jià)方法分值實(shí)得分責(zé) 任 組4、急診會(huì)診醫(yī)生到位的時(shí)間10分鐘（10分）急診科呼叫會(huì)診醫(yī)師電話應(yīng)答情況自呼叫接通起，會(huì)診醫(yī)師沒(méi)有在5分鐘內(nèi)電話回復(fù)的，不得分3急診急診科呼叫會(huì)診醫(yī)師達(dá)到現(xiàn)場(chǎng)情況在回復(fù)電話后，會(huì)診醫(yī)師沒(méi)有在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，不得分3急診應(yīng)攜帶會(huì)診區(qū)域沒(méi)有的、必要的器械會(huì)診醫(yī)師根據(jù)需要自帶專有診查器械，不得分1急診如果需要病人到其他區(qū)域進(jìn)行診查，應(yīng)由會(huì)診醫(yī)師領(lǐng)往會(huì)診醫(yī)師會(huì)診時(shí)，需要借助急診以外設(shè)備，該會(huì)診醫(yī)師沒(méi)有帶領(lǐng)病人前往，不得分1急診停留在急診區(qū)域內(nèi)的?？撇∪?，所屬?？蒲惨暡∪饲闆r已確定專科的急診留觀病人，每日少于2次巡視病人，不得分1急診停留在急診區(qū)域內(nèi)的?？撇∪顺霈F(xiàn)病情變化時(shí)應(yīng)診情況不符合要求，不得分1急診5、急診科（室）、入院、手術(shù)與重癥監(jiān)護(hù)病房的“綠色通道”暢通（10分）急診科按病情分級(jí)及重癥優(yōu)先的診治制度及措施相關(guān)制度無(wú)制度，不得分1急診有嚴(yán)重創(chuàng)傷和ACS及腦血管意外聯(lián)合搶救制度搶救制度無(wú)相關(guān)搶救制度，減0.5分/個(gè)15急診