f負(fù)壓胸瓶及胸腔閉式引流的護(hù)理

1、胸腔閉式引流術(shù)及護(hù)理,重癥醫(yī)學(xué)科 張建芳 2014.6.1,內(nèi) 容 提 要,復(fù)習(xí)胸膜腔有關(guān)知識(shí),胸腔閉式引流的原理,胸腔閉式引流的裝置,胸腔閉式引流的護(hù)理,胸膜腔有關(guān)知識(shí),胸膜腔是由臟胸膜與壁胸膜之間形成的封閉腔隙。胸膜腔左、右各一，互不相通，腔內(nèi)含少量漿液，能減少呼吸時(shí)兩層胸膜的摩擦。 腔內(nèi)呈負(fù)壓。有助于肺組織膨脹、維持肺的通氣和換氣功能；增加上下腔靜脈的回心血量。,胸膜腔獨(dú)特的生理特征,負(fù)壓，是胸膜腔獨(dú)特的生理特征 正常平靜呼吸時(shí)吸氣壓力為-0.8-1.0kpa(-8-10cmH2O） 呼氣時(shí)-0.30.5kpa(-3-5cmH2O) 深呼吸時(shí)為-6kpa(-60cmH2O)3kpa(+3

2、0cmH2O） 胸膜腔負(fù)壓是維持肺氣體交換的重要條件,氣體進(jìn)入胸膜腔，造成積氣狀態(tài)，稱為氣胸(pneumothorax) 正常胸腔內(nèi)沒(méi)有氣體，胸腔內(nèi)出現(xiàn)氣體僅在三種情況下發(fā)生： 肺泡和胸腔之間形成破口 胸壁創(chuàng)傷產(chǎn)生與胸腔的交通 胸腔內(nèi)有產(chǎn)氣的微生物,胸腔閉式引流的目的,排除胸膜腔內(nèi)積液 排除胸膜腔內(nèi)積氣 恢復(fù)和保持胸膜腔負(fù)壓，維持縱隔的正常位置，促使術(shù)側(cè)肺迅速膨脹 發(fā)現(xiàn)胸膜腔內(nèi)活動(dòng)性出血，支氣管殘端瘺等,安裝閉式引流的目的,胸腔手術(shù)時(shí)，雖然在關(guān)胸之前，術(shù)者都盡力去封閉所有的漏氣部位，麻醉醫(yī)生通過(guò)脹肺盡量消滅殘腔.但是，所有的開(kāi)胸手術(shù)病人都有不同程度的氣胸，需要在胸腔安放引流管（管腔內(nèi)徑在0.8

3、cm以上）排除積氣積血和滲液。重建胸膜腔負(fù)壓，使肺復(fù)張，平衡兩側(cè)胸內(nèi)壓力，預(yù)防縱隔移位，縮小或消滅胸膜殘腔，有利于肺葉復(fù)蘇。,【適應(yīng)證】,自發(fā)性氣胸，肺壓縮大于50%者 外傷性血、氣胸 大量胸腔積液或持續(xù)胸腔積液，需徹底 引流，便于診斷和治療者 膿胸早期徹底引流，有利于炎癥消散和促進(jìn)肺復(fù)張 開(kāi)胸術(shù)后引流,【禁忌證】,結(jié)核性膿胸,引流的原理,當(dāng)胸膜腔內(nèi)因積液或積氣形成高壓時(shí),胸膜腔內(nèi)的液體或氣體可排至引流瓶?jī)?nèi)。 當(dāng)胸膜腔內(nèi)恢復(fù)負(fù)壓時(shí)，水封瓶?jī)?nèi)的液體被吸至引流管下端形成負(fù)壓水柱,阻止空氣進(jìn)入胸膜腔。,水 封 瓶,一個(gè)無(wú)菌引流瓶，內(nèi)裝無(wú)菌蒸餾水或無(wú)菌生理鹽水；瓶口用帶兩個(gè)圓孔的橡皮塞封柱；長(zhǎng)、短兩根

4、玻璃管分別插入圓孔；長(zhǎng)管應(yīng)在水面下3-4cm，且保持直立，另一端與病人的胸腔引流管相連，短管作為空氣通路。,引流的裝置的類型,引流裝置類型工作原理圖,功能特點(diǎn)：其水封液與引流液分開(kāi)，使引流液的量、色態(tài)變化和水柱波動(dòng)值得變化更清澈，便于對(duì)病情作趨勢(shì)分析。 三腔引流裝置主要適用于自然引流、以水位調(diào)壓的引流或采用其他形式調(diào)壓的吸引引流。 胸腔內(nèi)的積液引流至A瓶。積氣則通過(guò)B瓶?jī)?nèi)水封管引流，表現(xiàn)為患者咳嗽、深呼吸后有氣泡溢出。胸腔內(nèi)壓的大小和變化通過(guò)B瓶中水封管的水柱波動(dòng)呈現(xiàn)出來(lái)，需要外加負(fù)壓吸引時(shí)，在C瓶?jī)?nèi)加生理鹽水，所加水量依據(jù)擬加負(fù)壓的大小來(lái)定。,胸腔負(fù)壓吸引的目的和適應(yīng)征,目的 胸腔負(fù)壓吸引是

5、指胸腔的主動(dòng)持續(xù)吸引。胸腔的主動(dòng)持續(xù)吸引置有助于肺組織完全復(fù)張和臟壁兩層胸膜附著,特別是當(dāng)大量漏氣超過(guò)水封瓶引流能力時(shí),或當(dāng)肺組織順應(yīng)性差、不能代償性膨脹時(shí),以及胸膜腔負(fù)壓高于引流裝置最大負(fù)壓時(shí),更應(yīng)使用主動(dòng)引流。 適應(yīng)癥 主要用于一些咳嗽無(wú)力，肺復(fù)張不全的患者、胸內(nèi)肺膨脹不良?xì)埱惠^大的病例,使用負(fù)壓胸瓶的注意事項(xiàng),墻式負(fù)壓吸引裝置壓力調(diào)至，調(diào)壓管管口有氣泡溢出為止，進(jìn)行持續(xù)吸引。吸引負(fù)壓大小的調(diào)節(jié)通過(guò)加減調(diào)壓腔的水量來(lái)決定。 保持負(fù)壓的恒定，每天檢查水封腔和調(diào)壓腔的水量，及時(shí)補(bǔ)充。 一般負(fù)壓調(diào)節(jié)在10-15cmH2O （0.98-1.47Kpa）最高不超過(guò)15cmH2O 當(dāng)墻式負(fù)壓吸引裝置負(fù)

6、壓值的大小達(dá)到調(diào)壓管管口連續(xù)產(chǎn)生氣泡時(shí),吸引負(fù)壓值即為調(diào)壓腔中水平面高度與水封腔中水平面高度的差值,此時(shí)增加墻式負(fù)壓吸引裝置負(fù)壓并不改變引流管連接處的負(fù)壓值。 負(fù)壓吸引一般應(yīng)在術(shù)后24 h以后開(kāi)始使用，防止出現(xiàn)胸腔內(nèi)滲血。,使用負(fù)壓胸瓶的注意事項(xiàng),開(kāi)始接負(fù)壓吸引時(shí)要經(jīng)常巡視患者，注意詢問(wèn)患者有無(wú)胸悶、胸痛、頭暈、出汗，引流液增多等不適，如果出現(xiàn)這些癥狀提示所加負(fù)壓可能過(guò)大，適當(dāng)予以減少或暫停負(fù)壓吸引，一般停止負(fù)壓吸引數(shù)分鐘上述癥狀可自行緩解。過(guò)大負(fù)壓吸引，可引起胸痛、復(fù)張性水腫，應(yīng)予注意。開(kāi)始應(yīng)設(shè)置-0.5-1KPA水平，一般1-1.5KPA。 使用低負(fù)壓吸引易連續(xù)開(kāi)動(dòng)吸引器 當(dāng)胸管還有氣體或

7、液體溢出時(shí)，不要隨意中斷吸引，否則肺組織又會(huì)壓縮，前功盡棄，如無(wú)氣泡溢出，表示肺組織已復(fù)張，可夾住引流管暫停負(fù)壓吸引，觀察2-3天。經(jīng)拍胸片證實(shí)氣胸未在復(fù)發(fā)，即可拔出引流管。 保證足夠的低負(fù)壓吸引時(shí)間，一般負(fù)壓吸引持續(xù)7-14天，若胸膜口仍不愈合，繼續(xù)漏氣，則自行愈合的可能性較小，考慮手術(shù)治療。,胸膜腔閉式引流管的安置,胸腔閉式引流管的護(hù)理,妥善固定,保持密閉 無(wú)菌操作 保持通暢 觀察記錄 發(fā)生意外，及時(shí)處理 健康宣教 拔管,妥善固定,管道密封,水封瓶應(yīng)置于病人胸部水平下60100cm，并應(yīng)放在特殊的架子上，防止被踢倒或抬高。長(zhǎng)管液下34cm。 各銜接處均要求密封 引流管固定 搬運(yùn)病人，和更換

8、引流瓶時(shí)兩把止血鉗雙重夾住引流管。,下床活動(dòng)中,搬運(yùn)病人中,保持引流通暢,避免引流管受壓、折曲、阻塞。 尤其病人躺向插管側(cè)， 注意不要壓迫胸腔引流管。 術(shù)后病人血壓平穩(wěn),應(yīng)取半臥位. 鼓勵(lì)病人咳嗽及深呼吸運(yùn)動(dòng)。,觀察與記錄,觀察玻璃管水柱 隨呼吸波動(dòng)的幅度 觀察并記錄引流液 量，顏色，性狀,意外和處理,水封瓶破裂或連接部位脫節(jié)應(yīng)立即用血管鉗夾閉軟質(zhì)的引流管。用手將其折疊后捏緊，勿使漏氣，立即更換新的無(wú)菌引流裝置。鼓勵(lì)病人咳嗽和深呼吸，排出胸膜腔內(nèi)的空氣和液體。 引流管脫落應(yīng)及時(shí)用手指捏壓傷口，消毒后以無(wú)菌敷料封閉，報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。 絕不可擅自將脫出的引流管再插入胸膜腔內(nèi)，以免造成污染或損傷。

9、,胸腔閉式引流健康宣教,A.講解胸腔引流管的重要性,目的。 B.指導(dǎo)病人及家屬在活動(dòng)或搬動(dòng)病人時(shí) 注意保護(hù)引流管；勿脫出、打折。 C.病人下床活動(dòng)時(shí)，引流瓶應(yīng)低于胸部水平；避免引流瓶過(guò)高，瓶?jī)?nèi)引流液倒流引起逆行感染。,【拔 管 指 征】,1、生命體征穩(wěn)定 2、引流瓶?jī)?nèi)無(wú)氣體溢出24h后 3、24h引流量小于50ml，膿液小于10ml 4、聽(tīng)診肺呼吸音清晰，胸片示傷側(cè)肺復(fù)張良好,【異常情況分析】,1、幾種常見(jiàn)的異常水柱波動(dòng)分析 水柱與水平面靜止不動(dòng)：提示水柱上的管腔有漏氣，使之與大氣相通或管道打折、受壓； 水柱在水平面上靜止不動(dòng)：多提示肺已復(fù)張，胸腔內(nèi)負(fù)壓建立； 水柱在水平面下靜止不動(dòng)：提示胸腔

10、內(nèi)正壓，有氣胸； 水柱波動(dòng)過(guò)大：超過(guò)610cmH2O，提示肺不張或殘腔大； 深呼吸或咳嗽時(shí)水封瓶?jī)?nèi)出現(xiàn)氣泡：提示有氣胸或殘腔內(nèi)積氣多。（中小氣泡逸出，提示肺臟層胸膜有破裂，破裂口不大；大氣泡逸出，提示肺臟層胸膜腔破裂口較大，或肺有較嚴(yán)重裂傷，）,【異常情況分析】,2、引流不暢 原因眾多，如血塊堵塞、胸膜粘連堵塞、膨脹的肺臟及升高的膈肌堵塞、引流管過(guò)軟、被肋間肌夾壓閉塞致流通不暢；引流管滑脫，使引流管內(nèi)口滑入胸壁組織內(nèi)堵塞；胸腔內(nèi)段的引流管過(guò)長(zhǎng)，以致打折扭曲等等。,胸腔閉式引流漏氣的分度,引流瓶中如有氣體逸出，須觀察引流流瓶?jī)?nèi)氣泡逸出的程度。 一般分為三度： 一度：僅咳嗽時(shí)有氣泡溢出 二度：講話或深呼吸時(shí)有氣 泡逸出 三度：平靜呼吸時(shí)有大量氣泡逸出 -度漏氣在2-5天后即可自愈；度可逐漸轉(zhuǎn)為度、度，于5-7天后自愈，若有大的支氣管瘺或殘端瘺會(huì)出現(xiàn)持續(xù)有度漏氣及出血或感染征象，需另行處理。,【異常情況分析】,4、其 他 除以上較為常見(jiàn)的兩個(gè)問(wèn)題外，還有其較少發(fā)生但亦應(yīng)值得注意的問(wèn)