腦出血業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

1、.,腦出血業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),主講人：方媛,.,一、簡要介紹,1、中老年人是腦出血發(fā)生的主要人群 ，以4070歲為最主要的發(fā)病年齡，腦出血的原因主要與腦血管的病變、硬化有關(guān)。血管的病變與高血脂、糖尿病、高血壓、血管的老化、吸煙等密切相關(guān)。通常所說的腦出血是指自發(fā)性原發(fā)性腦出血?；颊咄捎谇榫w激動(dòng)、費(fèi)勁用力時(shí)突然發(fā)病，表現(xiàn)為失語、偏癱，重者意識(shí)不清，半數(shù)以上患者伴有頭痛、嘔吐。 2、腦出血，是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血。絕大多數(shù)是高血壓病伴發(fā)的腦小動(dòng)脈病變在血壓驟升時(shí)破裂所致，稱為高血壓性腦出血。,.,高血壓伴顱內(nèi)小動(dòng)脈硬化（最常見）； 先天性動(dòng)脈瘤； 顱內(nèi)動(dòng)-靜脈畸形； 腦動(dòng)脈炎及血液病。,二、病因：,

2、.,1、發(fā)病機(jī)制： 高血壓腦內(nèi)A硬化微血管瘤破裂 出血 高血壓血管痙攣 壞死、破裂,缺血缺氧,三、發(fā)病機(jī)制和病理變化,.,2、病理變化： 70腦出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū) 的殼核及內(nèi)囊區(qū)。 出血血腫顱內(nèi)容積 腦疝腦干死亡 腦組織缺血、水腫顱內(nèi)壓,壓迫,.,1、多見于50歲以上有高血壓病史者； 2、體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病多無前驅(qū)癥狀； 3、起病較急，癥狀于數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)高峰； 4、血壓明顯升高、劇烈頭痛、嘔吐、失語、肢體癱瘓和意識(shí)障礙等局灶定位和全腦癥狀。,四、臨床特點(diǎn)：,.,1、基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血 殼核出血量 30ml或丘腦數(shù)毫升出血 對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲(三偏癥） 、輕型 雙眼球不

3、能向病灶對側(cè)同向凝視 失語 系豆紋動(dòng)脈尤其是外側(cè)支破裂所致,五、臨床表現(xiàn),.,基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血 殼核出血達(dá)30-160ml或丘腦較大量出血 對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和偏盲 、重型高熱、昏迷、瞳孔改變 嘔吐咖啡色樣物（應(yīng)激性潰瘍） 丘腦膝狀動(dòng)脈和穿通動(dòng)脈破裂所致,.,2、腦橋出血 腦干出血最常見部位。 立即昏迷、雙側(cè)瞳孔縮小如針尖樣、嘔吐咖啡色樣胃 內(nèi)容物、中樞性高熱、中樞性呼吸衰竭、四肢癱瘓。 多于48小時(shí)內(nèi)死亡。,.,3、小腦出血 輕者眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈疼痛和平 衡障礙但無肢體癱瘓（常見臨床特點(diǎn)） 重者發(fā)病時(shí)或發(fā)病后1224小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)顱 內(nèi)壓迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而 死亡（血

4、腫壓迫腦干所導(dǎo)致）,.,4、腦室出血（最為嚴(yán)重） 輕者頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，多無意識(shí)障礙及局灶 癥狀。 重者立即昏迷、頻繁嘔吐、瞳孔呈針尖樣縮小之后散 大、高熱、深大呼吸、四肢弛緩性癱瘓而迅速 死亡。,.,5、腦葉出血 頂葉出血最常見 頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液（出 血破入珠網(wǎng)膜下腔）。 偏癱、偏身感覺障礙、失語、偏盲等局灶癥 狀和體征（出血腦葉的局灶定位癥狀）。,.,輔助檢查,2、尿常規(guī)：蛋白尿及尿糖陽性。 3、血生化：血尿素氮、血糖、血脂增高等。,4、血常規(guī)：WBC增高。,1、頭顱CT或MRI（首選檢查項(xiàng)目） 病后立即出現(xiàn)高密度影像。,5、腦脊液（非常規(guī)檢查）：外觀呈血性（血液破

5、入腦室）、壓力增高，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥（可誘發(fā)腦疝） 6、腦血管造影：動(dòng)脈瘤、血管畸形征像。,.,1、50歲以上高血壓患者 2、體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病 3、迅速出現(xiàn)局灶定位癥狀和全腦癥狀 4、頭顱CT或MRI呈現(xiàn)高密度影像,六、診斷要點(diǎn),.,七、治療要點(diǎn),治療原則： 控制血壓；防止再出血；控制腦水腫；降低顱內(nèi)壓； 使用止血藥物；維持機(jī)體功能；并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理； 手術(shù)治療。,.,1、控制血壓 隨著顱內(nèi)壓下降血壓也降低 血壓高于220/120mmHg時(shí)行降壓處理 常用硫酸鎂、速尿、卡托普利、倍他樂克等（其作用較緩和）,應(yīng)將血壓控制于較平時(shí)略高水平，急性期血壓驟然下降提示病情危重 根據(jù)患者年齡

6、、病前有無高血壓、病后血壓情況等確定最適度血壓水平。 180/105 mmHg以內(nèi)可觀察而不用降壓藥，,.,國內(nèi)研究表明，腦出血的相對危險(xiǎn)度隨血壓增高而升高。 如果將收縮壓140毫米汞柱定為1，則收縮壓160毫米 汞柱時(shí)，其相對危險(xiǎn)度為16.9;收縮壓200毫米汞柱時(shí)上 升至74.2。 也就是說，隨著血壓升高的幅度，腦出血發(fā)生 的可能性會(huì)明顯增大,.,2、控制腦水腫 20甘露醇、速尿、10復(fù)方甘油、地塞米松、 10白蛋白。 注意：甘露醇的致腎衰作用及激素的致應(yīng)激性潰瘍 作用,.,3、止血藥物： 目前意見不一，但多數(shù)常規(guī)應(yīng)用6-氨基己 酸、對羥基芐胺及止血環(huán)酸等止血藥。,.,手術(shù)治療：,手術(shù)指證

7、： 基底節(jié)區(qū)出血：出血量 30ml，可根據(jù)病情、出血部位和醫(yī)療條件，在合適時(shí)機(jī)選擇微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)或小骨窗開顱血腫清除術(shù)，及時(shí)清除血腫；大量出血或腦疝形成者，多需外科行去骨片減壓血腫清除術(shù)，以挽救生命 小腦出血：易形成腦疝，出血量 10ml，或直徑3cm，或合并明顯腦積水，在有條件的醫(yī)院應(yīng)盡快手術(shù)治療。 腦葉出血：高齡患者常為淀粉樣血管病出血，除血腫較大危及生命或由血管畸形引起需外科治療外，宜行內(nèi)科保守治療。 腦室出血：輕型的部分腦室出血可行內(nèi)科保守治療； 重癥全腦室出血（腦室鑄形），需腦室穿刺引流加腰穿放液治療。,.,八、護(hù)理措施,（一）一般護(hù)理 1、絕對臥床休息，床頭抬高1530。,以促

8、進(jìn)腦部靜脈回流，減輕腦水腫；保持病房安靜，嚴(yán)格限制探視。 2、 減少不必要的搬動(dòng)，翻身時(shí)注意保護(hù)頭部，動(dòng)作宜輕柔緩慢；避免咳嗽和用力排便。 3、給予持續(xù)吸氧，保持呼吸道通暢，取側(cè)臥位或平臥頭側(cè)位，防止嘔吐物反流引起誤吸。,.,4、加床檔防止墜床；避免使用熱水袋保暖，以防止?fàn)C傷。 5、做好生活護(hù)理，保持皮膚清潔，預(yù)防壓瘡，眼瞼閉合不全者，涂抗生素眼膏，并以濕紗布蓋眼，保護(hù)角膜?；杳院捅秋暡∪俗龊每谇蛔o(hù)理，二便失禁者做好會(huì)陰及肛周護(hù)理。,.,1、密切觀察病情，尤其是生命體征、神志、瞳孔的變化，及早發(fā)現(xiàn)腦疝的先兆癥狀，一旦出現(xiàn)，立即報(bào)告醫(yī)生并搶救。 2、留置尿管的病人，做好會(huì)陰護(hù)理，每日膀胱沖洗，定

9、期更換引流袋 （使用抗反流引流袋），導(dǎo)尿管每 2周更換一次，據(jù)醫(yī)囑留取尿標(biāo)本做 細(xì)菌培養(yǎng)，定 時(shí)開放引流管，鍛煉膀胱功能，防止泌尿系統(tǒng)染。 3、翻身時(shí)注意扣背，自下而上，從邊緣到中央做扣擊，以震動(dòng)痰液利于咳出，避免墜積性肺炎。 4、保持床鋪平整干燥無碎屑，病人皮膚清潔，按時(shí)翻身，受壓處加以保護(hù)，必要時(shí)使用氣墊床，防止壓瘡。,（二）并發(fā)癥的護(hù)理和預(yù)防,.,1、急性期給予高蛋白、高維生素、高熱量飲食，并限制鈉鹽攝入（3克/d），因?yàn)殁c儲(chǔ)留會(huì)加重腦水腫。 2、有意識(shí)障礙、消化道出血的病人宜禁食2448h，然后酌情給予鼻飼流食，如牛奶、蒸蛋、安素、豆?jié){、藕粉或混合勻漿膳等，56次/d,200300ml

10、/次；鼻飼前床頭抬高30。，回抽胃液是否正常，鼻飼速度不可過快，溫度以滴在手上不燙為宜，因流食所含水分太多，熱量偏低，不利于病人營養(yǎng)，故不宜長期使用，現(xiàn)多用能全力等多元素腸內(nèi)營養(yǎng)劑持續(xù)從胃管內(nèi)滴注，每日10002000ml可提供一日所需熱量。,（三）飲食護(hù)理,.,1、吞咽障礙的病人，喂飯喂水不宜過急，宜從健側(cè)緩慢喂入，飲水嗆咳者給以糊狀飲食，必要時(shí)下鼻飼。 2、中樞性高熱的病人，給予物理降溫，如冷敷，酒精擦浴等，必要時(shí)給予退熱劑，并注意監(jiān)測和記錄體溫情況。 3、保持癱瘓肢體的功能位，防止足下垂，被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)和按摩患肢，防止手足攣縮、變形，病情穩(wěn)定后應(yīng)盡早開始肢體功能鍛煉和語言康復(fù)訓(xùn)練，以促進(jìn)神

11、經(jīng)功能的早日恢復(fù)。,（四）癥狀護(hù)理,.,1、告知藥物的作用與用法，注意觀察藥物的療效與不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。 2、高顱壓使用20%甘露醇靜脈滴注脫水時(shí)，要保證絕對快速滴入，注意防止藥液外露，并注意尿量及有無低血鉀發(fā)生。 3、嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用降壓藥，不可驟停和自行更換，不宜降的過低，以防供血不足，嚴(yán)密監(jiān)測血壓，觀察用藥效果。,（五）用藥護(hù)理,.,主動(dòng)關(guān)心病人與家屬，耐心介紹病情及預(yù)后，消除 其緊張焦慮、悲觀憂郁等不良心理，保持病人及家 屬情緒穩(wěn)定，積極配合搶救與治療。,（六）心理護(hù)理,.,九、 出院指導(dǎo),1. 腦出血可多次發(fā)作，應(yīng)經(jīng)常隨診，每天測血壓，定期做血糖、血脂、心電圖等檢查。在醫(yī)

12、生的指導(dǎo)下服藥。如出現(xiàn)肢麻、肢癱、失語及突然頭痛、嘔吐、意識(shí)改變加重，必須及時(shí)到醫(yī)院就診。 2.選擇清淡、低鹽、低脂、適量蛋白質(zhì)、高維生素、高纖維素食物，多食蔬菜及水果，避免辛辣食物，戒煙酒，保持大便通暢。 3.體胖者適當(dāng)減輕體重，減少熱量攝入，忌食純糖。 4.康復(fù)訓(xùn)練過程艱苦而漫長，或終生伴隨，需要有信心、耐心、恒心，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下循序漸進(jìn)，持之以恒。 5.生活規(guī)律，注意勞逸結(jié)合。,.,怎樣預(yù)防腦出血,一 、生活要有規(guī)律 老人可以適當(dāng)做一些力所能及的勞動(dòng)但不可過于勞累 二 、血壓要控制 高血壓是終身疾病要終身服藥不能三天打魚兩天曬網(wǎng)，這樣血壓反復(fù)反彈極易導(dǎo)致血管破裂發(fā)生腦溢血 三、 保持良好

13、的心態(tài) 保持樂觀情緒避免過于激動(dòng)做到心境平靜，減少煩惱悲喜，淡泊名利、知足常樂 四、 注意飲食 飲食要注意低脂、低鹽、低糖少吃動(dòng)物的腦、內(nèi)臟，多吃蔬菜、水果、豆制品，配適量瘦肉魚蛋品 五、 預(yù)防便秘 大便燥結(jié)，排便用力，不但腹壓升高血壓和顱內(nèi)壓也同時(shí)上升，極易使脆弱的小血管破裂而引發(fā)腦溢血，要預(yù)防便秘多吃一些富含纖維的食物如青菜芹菜韭菜及水果等，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)及早晨起床前腹部自我保健按摩或用適量的藥物如麻仁丸蜂蜜口服開塞露甘油外用，可有效防治便秘,.,六 防止勞累 體力勞動(dòng)和腦力勞動(dòng)不要過于勞累超負(fù)荷工作可誘發(fā)腦出血 七 注意天氣變化 寒天是腦中風(fēng)好發(fā)季節(jié)，血管收縮血壓容易上升，要注意保暖使身體適應(yīng)氣候變化，還要根據(jù)自己的健康狀況進(jìn)行一些適宜的體育鍛煉，如：散步做廣播體操等以促進(jìn)血液循