糖尿病圍手術(shù)期管理ppt課件

1、圍手術(shù)期糖尿病患者的觀(guān)察與處治,主要內(nèi)容：,糖尿病的流行病學(xué),糖尿病與手術(shù)的密切關(guān)系,術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)中監(jiān)護(hù),5,術(shù)后護(hù)理,一、糖尿病的流行病學(xué),中國(guó)糖尿病患病人數(shù)居世界第一,2013年中國(guó)糖尿病患病人數(shù)為0.98億，中國(guó)糖尿病患病人數(shù)居世界第一,IDF. IDF Diabetes Atlas 6thedition update 2013,2013年糖尿?。?0-79歲）患者數(shù)量在前10位的國(guó)家/地區(qū),中國(guó),印度,美國(guó),巴西,俄羅斯聯(lián)邦,墨西哥,印度尼西亞,德國(guó),埃及,日本,單位：百萬(wàn),中國(guó)近30年來(lái)糖尿病患病率大幅增加,隨經(jīng)濟(jì)和人口的快速增長(zhǎng)，中國(guó)近30年來(lái)糖尿病患病率大幅增加,Ma RC, e

2、t al. Lancet Diabetes Endocrinol 2014 Sep 10,中國(guó)糖尿病發(fā)生率發(fā)展趨勢(shì),患病率（%）,糖尿病并發(fā)癥的流行病學(xué),糖尿病并發(fā)癥主要包括大血管并發(fā)癥和微血管并發(fā)癥，其中住院的2型糖尿病患者并發(fā)癥的發(fā)病率為： 大血管并發(fā)癥： 高血壓：40-50%； 冠心病患者中有80%存在糖代謝異常。 腦血管?。?0-30%； 下肢血管疾病：10-20%；下肢截肢的風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病患者的40倍！ 微血管并發(fā)癥： 糖尿病視網(wǎng)膜并發(fā)癥：30%；是成人失明的主要原因。 糖尿病腎臟并發(fā)癥：40%； 糖尿病神經(jīng)病變：50%,中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）,傳統(tǒng)分類(lèi)： 1、2型糖

3、尿?。?0%）； 2、1型糖尿病（5%）； 3、其他類(lèi)型糖尿?。?.7%）； 4、不同地區(qū)妊娠糖尿病的患病率 達(dá)8-20%。 現(xiàn)代觀(guān)點(diǎn)：人們發(fā)現(xiàn)了越來(lái)越多的糖尿病混合形態(tài)，如2型糖尿病伴胰島素缺陷、亞洲瘦型2型糖尿病、非洲趨酮癥性糖尿病、LADA、青少年的成年發(fā)病型糖尿病/線(xiàn)粒體糖尿病等。,糖尿病的分類(lèi),EASD 2014 Prof. Prof. T. Tuomi Presidentation（Oral Presentation #1363）,中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）,糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）,糖尿病：空腹血糖7.0mmol/L，或OGTT后2h血糖

4、11.1mmol/L，或明顯糖尿病癥狀時(shí)隨機(jī)血糖11.1mmol/L； 空腹血糖受損（IFG）：空腹血糖6.17.0mmol/L，且OGTT后2h血糖7.8mmol/L; 糖耐量減低（IGT）：空腹血糖7.0mmol/L，且OGTT后2h血糖7.811.1mmol/L； 妊娠期糖尿病：空腹血糖5.1mmol/L，或OGTT后1h血糖10.0mmol/L，或OGTT后2h血糖8.5mmol/L（1 個(gè)以上時(shí)間點(diǎn)血糖高于標(biāo)準(zhǔn)即可確定診斷）。,二、糖尿病與手術(shù)的密切關(guān)系,1、糖尿病發(fā)病人數(shù)日益增多，高達(dá)11.6%； 2、不同地區(qū)妊娠期糖尿病的患病率已經(jīng)達(dá)到8-20%； 3、40%-50%的糖尿病患者

5、一生中會(huì)經(jīng)歷各種手術(shù)，如周?chē)芗膊?眼底視網(wǎng)膜病變,合并膽囊疾病,胃臟疾病、腫瘤等； 4、50%的糖尿病手術(shù)者年齡皆50歲以上； 5、外科病人中糖代謝異常者占30-50%，某些心血管手術(shù)科室可高達(dá)70%； 6、手術(shù)后多容易伴發(fā)尿路感染、肺部感染、全身其他各部位的感染以及電解質(zhì)紊亂,造成傷口難以愈合、病程遷延； 7、住院日期較非糖尿病患者長(zhǎng)30%50%； 8、死亡率比非糖尿病患者高2-3倍，甚至更高。,糖尿病外科無(wú)法回避的麻煩,Acta Chir Iugosl. 2006;53(1):51-5,Diabetes Metab. 2013 Oct;39(5):454-8.,外科手術(shù)對(duì)糖代謝的不利影

6、響（1）,（一）血糖的增高，一般認(rèn)為： 中小手術(shù)可以使血糖升高1.11mmol/L； 大手術(shù)可以使血糖升高2.454.48mmol/L； 麻醉劑可以使血糖升高0.552.75mmol/L； （二）糖尿病酮癥傾向： 正常人每天需100125g外源性葡萄糖，圍手術(shù)期禁食或沒(méi)有及時(shí)補(bǔ)充GLU導(dǎo) 致蛋白質(zhì)、脂肪分解增加 ； 手術(shù)時(shí)各種應(yīng)激導(dǎo)致升糖激素升高、細(xì)胞因子增加等刺激脂肪分解； 手術(shù)術(shù)后3小時(shí)酮體可上升23倍；,Ann Surg. 2015 Jan;261(1):97-103,外科手術(shù)對(duì)糖代謝的不利影響（2）,（三）低血糖發(fā)生增加： 腸道及中、大型手術(shù)的圍手術(shù)期禁食； 手術(shù)前對(duì)血糖的嚴(yán)格控制要求

7、； 麻醉導(dǎo)致對(duì)低血糖反應(yīng)性降低； 胰島素劑量未及時(shí)調(diào)整等；,Ann Surg. 2015 Jan;261(1):97-103,應(yīng)激是圍手術(shù)期血糖波動(dòng)的主要因素,循環(huán)中應(yīng)激激素水平的增高，拮抗胰島素作用 （兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、胰高糖素、生長(zhǎng)激素等）,分解代謝增強(qiáng)、肝糖異生增多、脂肪分解加速, 血 糖 胰 島 素, FFA、酮體、 乳酸,免疫功能異常,細(xì)胞損傷/凋亡 血管炎癥 缺血/梗死 組織破壞 酸中毒,延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加死亡率, ROS, NF-kB, 細(xì)胞因子及介質(zhì),感染擴(kuò)散,AGEs ,糖尿病對(duì)外科手術(shù)的不利影響（1）,（一）糖尿病可增加誤診： 糖尿病酮癥酸中毒時(shí)可有腹痛、血白細(xì)胞總數(shù)及中性

8、粒細(xì)胞升高，易與急腹癥混淆； 老年糖尿病者患急腹癥時(shí)腹部體征可不明顯，因而延誤治療； （二） 低血糖的風(fēng)險(xiǎn)增加： 1型糖尿?。阂葝u素絕對(duì)缺乏，血糖波動(dòng)大、高低交替； 2型糖尿?。耗昀稀Ⅲw弱、病程長(zhǎng)、對(duì)低血糖反應(yīng)的感知性減退； （三）讓手術(shù)的條件更嚴(yán)格： 血糖過(guò)高，易于誘發(fā)酮癥酸中毒； 血糖過(guò)低，術(shù)中有可能出現(xiàn)麻醉意外或由于麻醉劑誘發(fā)的低血糖； （四）糖尿病增加手術(shù)死亡率： 糖尿病患者手術(shù)死亡率是非糖尿病的2-3倍甚至5-6倍。突出表現(xiàn)于老年、病程長(zhǎng)、血糖控制不佳者；,糖尿病對(duì)外科手術(shù)的不利影響（2）,（五）糖尿病可顯著增加手術(shù)并發(fā)癥： 1. 麻醉意外增加； 2. 切口不愈合或延遲愈合：血管病變

9、的存在，局部血循環(huán)差；糖代謝異常帶來(lái)蛋白質(zhì)分解增加；膠原合成減少等導(dǎo)致組織修復(fù)能力減弱； 3. 感染（全身、局部）率高：糖尿病患者細(xì)胞免疫和體液免疫力均降低，抗菌能力減弱；血糖高本身是細(xì)菌繁殖的培養(yǎng)基；高血糖抑制白細(xì)胞和吞噬細(xì)胞的吞噬異物能力和趨化性 ； 4. 自身并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高： 1）.腎臟病變腎功能不全； 2）.神經(jīng)病變心臟植物神經(jīng)病變、體位性低血壓等； 3）心血管病變高血壓、心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、心源性猝死等； 4）腦血管病變短暫性腦缺血、腦梗死、腦出血等； 5）周?chē)懿∽儎?dòng)脈栓塞、深部靜脈栓塞等；,糖尿病患者血糖控制與手術(shù)預(yù)后,手術(shù)患者血糖控制不良,代 謝紊 亂,急慢性并

10、發(fā)癥,易感染 高10倍左右,抵抗力 減 低,組織修復(fù)能 力 差,手術(shù)復(fù)雜 性 增 加,手術(shù)并發(fā)癥多,風(fēng)險(xiǎn)大,住院期延 長(zhǎng),死亡率高 2-3倍,三、術(shù)前準(zhǔn)備,一般原則,重視術(shù)前評(píng)估 降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) 1.全面評(píng)價(jià)糖代謝水平：未診斷的糖尿病的患者死亡率是非糖尿病患者的18倍，是已確診糖尿病患者的3倍。所有手術(shù)患者的完整術(shù)前評(píng)估均應(yīng)包括糖代謝水平的檢測(cè)。 2.充分評(píng)估糖尿病患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：對(duì)糖尿病患者的手術(shù)治療應(yīng)以安全、簡(jiǎn)單為基本原則，術(shù)前對(duì)患者接受手術(shù)和麻醉的耐受性進(jìn)行充分評(píng)估是保障手術(shù)安全的重要環(huán)節(jié)。 3.需要內(nèi)分泌科醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師協(xié)同處理： 了解病人的：年齡、健康狀況、病情（并發(fā)癥情況及心

11、腎功能）、治療情況和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果以及手術(shù)類(lèi)別、麻醉方式等； 制訂合理手術(shù)治療方案（術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后），做好圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估、告知，并準(zhǔn)備好相應(yīng)的防范措施；,Nutr Hosp. 2013 Mar;28 Suppl 2:47-52.,中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）,了解手術(shù)類(lèi)別及糖尿病患者手術(shù)危險(xiǎn)因素,手術(shù)類(lèi)別： 小型手術(shù)（如活組織檢查、體表手術(shù)、血管造影或介入等）0.51小時(shí)完成：局部麻醉，不需禁食； 中、大型手術(shù)（如開(kāi)胸、開(kāi)腹、開(kāi)顱、骨折內(nèi)固定、截肢等）1小時(shí)以上，椎管或全身麻醉，需禁食； 危險(xiǎn)因素: 患者年齡65歲 ; 糖尿病病程超過(guò)5年 ; 合并心腦血管疾病或糖尿病腎病 ;

12、手術(shù)時(shí)間90 min ; 全身麻醉等 。,糖尿病患者術(shù)前的血糖要求,術(shù)前血糖濃度強(qiáng)調(diào)個(gè)體化； 擇期手術(shù)一般空腹7.8, 餐后10 mmol/L為宜； 空腹血糖10 mmol/L，或隨機(jī)血糖13.9 mmol/L，或糖化血紅蛋白（HbA1c）水平8.5%，則建議推遲非急診手術(shù)； 眼部手術(shù)較嚴(yán)格，宜 5.8-6.7 mmol/L； 妊娠期糖尿病宜 6.7 mmol/L以下； 急診手術(shù)宜控制在13.9 mmol/L以下； 酮癥酸中毒、高滲昏迷病人禁忌手術(shù)。,中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）,擇期手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備,1、擇期手術(shù)的時(shí)機(jī)選擇： 1）合并糖尿病高血糖危象（糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲性綜

13、合癥）的患者推遲擇期手術(shù)； 2）長(zhǎng)期血糖控制良好，應(yīng)激性血糖升高的患者可以行擇期手術(shù)。血糖長(zhǎng)期控制欠佳的患者，應(yīng)根據(jù)傷口愈合不良和傷口感染等潛在風(fēng)險(xiǎn)的大小，有無(wú)心血管疾病等糖尿病并發(fā)癥，綜合評(píng)估； 3） 選擇最佳手術(shù)時(shí)機(jī)：糖化血紅蛋白水平8.5%者建議考慮推遲擇期手術(shù)。術(shù)前空腹血糖180mg/dl(10mmol/L)，隨機(jī)或餐后2小時(shí)216mg/dl(12mmol/L)為宜,*中華麻醉學(xué)分會(huì)2014年指南：圍術(shù)期血糖管理專(zhuān)家共識(shí),中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）,擇期手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備,2、病情評(píng)估： 1）糖尿病患者術(shù)前應(yīng)對(duì)其病情進(jìn)行全面評(píng)估，除常規(guī)的心肺腎及凝血功能的檢查評(píng)估外，尚要特別注

14、意糖尿病普遍存在的大小血管并發(fā)癥所帶來(lái)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，尤其是糖尿病患者的隱匿性心肌梗死、自主神經(jīng)病變等易被忽視而易發(fā)生危險(xiǎn)。 2）術(shù)前的評(píng)估還應(yīng)包括確認(rèn)糖尿病的類(lèi)型，目前的藥物治療方案，飲食狀況，運(yùn)動(dòng)水平，低血糖發(fā)生情況及手術(shù)的類(lèi)型，麻醉方法，手術(shù)開(kāi)始時(shí)間及持續(xù)時(shí)間等。,*中華麻醉學(xué)分會(huì)2014年指南：圍術(shù)期血糖管理專(zhuān)家共識(shí),中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）,擇期手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備,3、術(shù)前處理原則： 1）避免術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)高或低血糖； 2）供給足夠糖，以滿(mǎn)足基礎(chǔ)代謝需要和應(yīng)激狀態(tài)下的能量消耗。術(shù)前2-3天每日給糖250g以上，使肝糖原儲(chǔ)藏充沛； 3）供給胰島素以防止酮癥酸中毒的發(fā)生，控制高血糖

15、，并有利于糖的利用； 4）保持適當(dāng)血容量和電解質(zhì)代謝平衡。,*中華麻醉學(xué)分會(huì)2014年指南：圍術(shù)期血糖管理專(zhuān)家共識(shí),中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）,擇期手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備,4、一般處理方式： 術(shù)前口服藥治療者： 1）小型手術(shù)：凡服用短效口服藥（如糖適平等），可在手術(shù)當(dāng)天停服一次，晚餐前再給；磺脲類(lèi)和格列奈類(lèi)藥物可能引起低血糖，術(shù)前最好停用24h；服用長(zhǎng)效口服藥（如達(dá)美康等），應(yīng)停藥一天，轉(zhuǎn)天再服；腎功能不全或使用靜脈造影劑的患者術(shù)前停用二甲雙胍2448h；停藥期間使用常規(guī)胰島素控制血糖。 2）大、中型手術(shù)：停用口服藥，用胰島素。,*中華麻醉學(xué)分會(huì)2014年指南：圍術(shù)期血糖管理專(zhuān)家共識(shí),An

16、esthesiol Clin. 2014 Jun;32(2):329-339,中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）,擇期手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備,4、一般處理方式： 術(shù)前胰島素治療者：,*中華麻醉學(xué)分會(huì)2014年指南：圍術(shù)期血糖管理專(zhuān)家共識(shí),中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）,擇期手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備,4、一般處理方式： 停用原用皮下胰島素方案的指征： 1）手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后當(dāng)日仍無(wú)法進(jìn)食的大手術(shù)， 2）術(shù)前完全依賴(lài)皮下短效胰島素治療， 3）醫(yī)院缺少管理皮下胰島素泵的專(zhuān)業(yè)人員。 監(jiān)測(cè)血糖水平，需要時(shí)使用持續(xù)靜脈輸注胰島素,*中華麻醉學(xué)分會(huì)2014年指南：圍術(shù)期血糖管理專(zhuān)家共識(shí),中國(guó)2型糖尿病防治指南（20

17、13年版）,擇期手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備,5、麻醉劑的選擇： 1）局麻藥、全麻藥、骨骼肌松弛藥的代謝減慢，耐量下降，更易發(fā)生局麻藥中毒、全麻蘇醒延遲，因此各種麻醉藥物用量應(yīng)適當(dāng)減少。 2）糖尿病患者禁用低壓麻醉，因?yàn)樾?、腎、肝臟、胰腺等重要臟器血流灌注進(jìn)一步減少，進(jìn)一步加重功能障礙，血糖進(jìn)一步升高，因此麻醉過(guò)程中血壓要保持平穩(wěn)。 3）麻醉種類(lèi)相比較，全身麻醉對(duì)血糖影響較大，而局部麻醉、脊髓麻醉及硬脊膜外麻醉等影響較小，尤其是針刺麻醉，影響更小，宜于采用。,*中華麻醉學(xué)分會(huì)2014年指南：圍術(shù)期血糖管理專(zhuān)家共識(shí),中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）,急診手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備,完善血糖、酮體、電解質(zhì)、血?dú)?、肝腎

18、功能、心電圖及肺片等檢查； 胰島素替代治療：胰島素是控制圍術(shù)期高血糖的唯一藥物； 隨機(jī)血糖14 mmol/L，可予GIK混合液（葡萄糖-胰島素-鉀）或生理鹽水+小劑量胰島素（0.10.15 U/kg/h）持續(xù)靜滴，密切監(jiān)測(cè)血糖水平（1次/h），保持血糖以每小時(shí)46 mmol/L的速度平穩(wěn)下降至11.1 mmol/L，病情穩(wěn)定即可手術(shù)； 合并有酮癥酸中毒或高滲性昏迷等糖尿病急性并發(fā)癥，則應(yīng)首先糾正代謝紊亂，至血糖14 mmol/L、酮體消失、滲透壓和PH值恢復(fù)正常后方可手術(shù) ；如果推遲手術(shù)有生命危險(xiǎn)，可在手術(shù)中處理酮癥酸中毒，并進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè),*中華麻醉學(xué)分會(huì)2014年指南：圍術(shù)期血糖管理專(zhuān)家共識(shí)

19、,中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）,四、術(shù)中監(jiān)護(hù),術(shù)中監(jiān)護(hù),1、術(shù)中血糖控制目標(biāo)： 1）不建議過(guò)于嚴(yán)格的血糖控制，術(shù)中血糖控制在5mmol/L 11.0mmol/L較為合適 ； 2）血糖長(zhǎng)期升高者圍術(shù)期不宜下降過(guò)快：與高血糖相比，血糖波動(dòng)時(shí)圍術(shù)期死亡的風(fēng)險(xiǎn)更高，應(yīng)圍繞術(shù)前基礎(chǔ)水平建立個(gè)體化目標(biāo)。 3）整形手術(shù)對(duì)傷口愈合要求高，建議血糖目標(biāo)適當(dāng)降低至6.0mmol/L 8.0mmol/L以減少術(shù)后傷口感染； 4）腦血管疾病患者對(duì)低血糖耐受差，目標(biāo)值可放寬至12.0mmol/L；最高不超過(guò)13.9mmol/L。,*中華麻醉學(xué)分會(huì)2014年指南：圍術(shù)期血糖管理專(zhuān)家共識(shí),Br JAnaesth.

20、 2013 Dec;111 Suppl 1:i18-34.,中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）,術(shù)中監(jiān)護(hù),2、術(shù)中血糖監(jiān)測(cè)： 1）監(jiān)測(cè)方法：床旁快速血糖儀測(cè)量指血（毛細(xì)血管血）血糖用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、代謝穩(wěn)定的患者 ；動(dòng)脈或靜脈血?dú)夥治鍪菄g(shù)期血糖監(jiān)測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)；在低血壓、組織低灌注、貧血以及高血脂、高膽紅素血癥、高尿酸等代謝異常的情況下，指血血糖準(zhǔn)確性下降，應(yīng)使用動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)血糖。 2） 監(jiān)測(cè)頻率：術(shù)中12小時(shí)監(jiān)測(cè)一次；重?；颊?、大手術(shù)或靜脈輸注胰島素的患者，每3060分鐘測(cè)一次血糖；體外循環(huán)手術(shù)中，心臟停搏、降溫復(fù)溫期間血糖波動(dòng)大，每15分鐘監(jiān)測(cè)一次。血糖3.9mmol/L時(shí)每515分鐘

21、監(jiān)測(cè)一次直至低血糖得到糾正。,*中華麻醉學(xué)分會(huì)2014年指南：圍術(shù)期血糖管理專(zhuān)家共識(shí),Hosp Med Clin. 2012 Oct 1;1(4):e508-e519.,中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）,術(shù)中監(jiān)護(hù),3、術(shù)中血糖控制： 術(shù)前純飲食治療患者 1）僅需在手術(shù)過(guò)程中嚴(yán)密觀(guān)察，個(gè)別在術(shù)中惡化的病人，需臨時(shí)使用胰島素。 2）5%葡萄糖液500ml內(nèi)加入RI 6-8 U靜滴，每4小時(shí)測(cè)定血糖一次，以監(jiān)測(cè)胰島素的用量。 3）對(duì)肥胖患者、老年患者、瘦弱患者要區(qū)別對(duì)待，肥胖患者胰島素可多給一點(diǎn)，老年患者因腎糖閾較高，胰島素用量可能偏低。,*中華麻醉學(xué)分會(huì)2014年指南：圍術(shù)期血糖管理專(zhuān)家共識(shí)

22、,J Clin Endocrinol Metab. 2012 Jan;97(1):16-38.,中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）,術(shù)中監(jiān)護(hù),3、術(shù)中血糖控制： 術(shù)前口服藥物治療患者 1）小型手術(shù)：前文已介紹。 2）大、中型手術(shù)：停用口服藥，用胰島素；目前主張用葡萄糖、短效胰島素、氯化鉀靜脈滴注法（G-I-K法）；即 5%葡萄糖溶液加RI和10mmol(0.75g)氯化鉀，每小時(shí)滴入100-125ml以保持血容量，葡萄糖：胰島素按2-4：1比例加入，然后根據(jù)每2小時(shí)測(cè)一次血糖下降的速度調(diào)整胰島素用量，氯化鉀的用量為每1000ml中不宜超過(guò)1.5 g。 3）GIK液優(yōu)點(diǎn)：術(shù)中滴入葡萄糖可以抑

23、制脂肪和蛋白質(zhì)的分解，防止低血糖和酮癥酸中毒的發(fā)生；胰島素皮下注射吸收不穩(wěn)定，靜脈推入半衰期又太短，而持續(xù)靜脈滴注既安全又容易調(diào)整劑量；輸入氯化鉀可防止低血糖誘發(fā)的心率失常。,中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）,術(shù)中監(jiān)護(hù),3、術(shù)中血糖控制： 術(shù)前胰島素治療患者 1）小型手術(shù)：早晨一次胰島素可停用，進(jìn)晚餐前給2/3早晨劑量； 2）大、中型手術(shù)：停用皮下注射胰島素，采用G-I-K液靜脈滴注法。這樣處理可避免低血糖及血糖過(guò)大波動(dòng)，胰島素的用量可根據(jù)病情、手術(shù)時(shí)間及最后一次胰島素劑量隨時(shí)調(diào)整； 3）大、中型手術(shù)患者，手術(shù)日應(yīng)禁食，測(cè)定血糖、尿糖及血生化； 4）術(shù)中密切監(jiān)測(cè)血糖變化，具體監(jiān)測(cè)方法見(jiàn)前

24、文。,*中華麻醉學(xué)分會(huì)2014年指南：圍術(shù)期血糖管理專(zhuān)家共識(shí),中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）,術(shù)中補(bǔ)葡萄糖的原因：,外科疾病、感染、疼痛等使基礎(chǔ)代謝率增高1020； 術(shù)前葡萄糖攝入不足，消耗增加，糖尿病急性并發(fā)癥的危險(xiǎn)性增加； 術(shù)中補(bǔ)充葡萄糖，既防止脂肪分解、防止酮癥的發(fā)生，又防止低血糖的出現(xiàn)。,術(shù)中監(jiān)護(hù),五、術(shù)后護(hù)理,術(shù)后護(hù)理一般原則,1、一般狀況評(píng)估： 術(shù)后要盡早對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)及心功能、腎功能狀態(tài)和感染狀況進(jìn)行評(píng)估； 2、術(shù)后血糖控制 3、預(yù)防感染 4、促進(jìn)傷口愈合 5、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持 6、糖尿病并發(fā)癥的防治,J Am Podiatr Med Assoc. 2014 Jul;104(4)

25、:320-9.,術(shù)后護(hù)理血糖控制,1）血糖控制目標(biāo):重癥監(jiān)護(hù)或機(jī)械通氣的患者，血糖控制在7.8mmol/L 10.0mmol/L較為合適 ；中小手術(shù)空腹宜7.8mmol/L，餐后宜10mmol/L； 2）患者不能進(jìn)食，繼續(xù)應(yīng)用G-I-K液治療，糖與胰島素的比例為3-5g：1U，并定時(shí)測(cè)定血糖； 3）患者能夠進(jìn)食，停用G-I-K液治療，改用皮下注射胰島素，三餐前各一次，劑量參考靜滴時(shí)的每日總量； 4）對(duì)術(shù)前使用口服降糖藥者，胰島素需逐漸減量，不要立即停用；當(dāng)胰島素總量低于20U且血糖水平較好時(shí)，可恢復(fù)口服降糖藥治療。,2013 Dec;111 Suppl 1:i18-34.,*中華麻醉學(xué)分會(huì)20

26、14年指南：圍術(shù)期血糖管理專(zhuān)家共識(shí),中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）,胰島素泵的優(yōu)勢(shì)： 更穩(wěn)、更快、更有效地控制血糖； 使用靈活方便、更安全； 使用口服降糖藥和皮下注射胰島素者均可直接換用胰島素泵； 術(shù)前基礎(chǔ)量、術(shù)中基礎(chǔ)量70100%、術(shù)后進(jìn)餐加餐前量； 循環(huán)衰竭或明顯皮下胰島素抵抗者不宜選用。,術(shù)后護(hù)理血糖控制,術(shù)后護(hù)理預(yù)防感染,糖尿病,高糖促進(jìn)細(xì)菌增值,巨噬細(xì)胞的趨化能 力和吞噬能力減弱,適應(yīng)性免疫反應(yīng)受損： T細(xì)胞介導(dǎo)的I型及II型 免疫反應(yīng)均減弱,炎癥反應(yīng)異常：IL-6, TNF, IL-10 的釋放增多,Gerontology. 2013;59(2):99-104.,更容易發(fā)生

27、感染：同樣是 糖尿病患者，HbA1c每 增加1%，感染增加59%,1）術(shù)后可能有感染風(fēng)險(xiǎn)的切口(如類(lèi)切口以上)，應(yīng)使用預(yù)防性抗生素； 2）術(shù)后并發(fā)感染者，應(yīng)根據(jù)引起感染的可能細(xì)菌、細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感結(jié)果，使用足量抗生素。 3）顯性蛋白尿者避免用有腎毒性的氨基糖苷類(lèi)抗生素,J Am Podiatr Med Assoc. 2014 Jul;104(4):320-9.,術(shù)后護(hù)理促進(jìn)傷口愈合,糖尿病,TGF-、IGF等生長(zhǎng) 因子表達(dá)異常,NO釋放異常,ROS促進(jìn)氧化應(yīng)激,內(nèi)皮細(xì)胞功能異常， 膠原合成障礙,傷口正常的愈合過(guò)程： 凝血期、炎癥期、增生期、修復(fù)期，各個(gè)階段發(fā)生異常，傷口愈合障礙！,生理科學(xué)進(jìn)展 2010年6期 鐵璐等,1）HbA1c每升高1%，傷口不愈合風(fēng)險(xiǎn)增30%； 2）血糖11mmol/L時(shí)，傷口愈合顯著減慢。,J Am Podiatr Med Assoc. 2014 Jul;104(4):320-9.,術(shù)后護(hù)理促進(jìn)傷口愈合,促進(jìn)傷口愈合的措施： 1） 基礎(chǔ)護(hù)理：注意床單及被套的清潔、干燥，定時(shí)為患者翻身，避免壓瘡的形成，密切觀(guān)察傷口情況，保證敷料的清潔；注意檢查傷口情況，觀(guān)察引流液的顏色、量、性質(zhì)，并保證引流管的暢通。 2）血糖監(jiān)測(cè)：注意患者血糖波動(dòng)情況，加強(qiáng)術(shù)后的血糖