健康管理在社區(qū)的應用

1、.,健康管理在社區(qū)的應用,主講人：黎婷,.,一、社區(qū)的健康管理 定義： 運用預防醫(yī)學、臨床醫(yī)學、社會科學和管理學等各種技術和知識 以社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）為工作平臺 對社區(qū)內(nèi)的居民提供健康監(jiān)測、健康風險評估、健康教育、健康干預、疾病管理等技術服務。 目標： 將公眾的健康狀況低風險化。 特點： 覆蓋社區(qū)中每一個人 提供終身的、系統(tǒng)的、便捷的健康管理服務。,.,社區(qū)健康管理實施的支持環(huán)境 政策上：依據(jù)國家方針、扶持性政策； 資源上：爭取社區(qū)領導理解和支持； 利用社區(qū)公共衛(wèi)生的經(jīng)費支持； 利用社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）的工作平臺和受眾 資源； 利用社區(qū)內(nèi)各部門、環(huán)境資源等 技術上：依靠各種技術性專業(yè)文件

2、的規(guī)范性指導； 爭取上級業(yè)務技術部門的技術指導； 發(fā)揮社區(qū)健康管理師人際溝通技巧； 宣傳上：利用宣傳媒體的正面報道； 利用公共衛(wèi)生宣傳欄； 樹立社區(qū)內(nèi)成功案例的榜樣等。,.,目前我國社區(qū)健康管理的主要模式： 1、生活社區(qū)針對不同的人群開展有針對性的健康管理。 如按生命各階段的生理、心理、社會特征進行分類或分層， 如：嬰幼兒、兒童、少年、青年、中年、老年； 孕產(chǎn)婦、乳母； 慢性病人群等（慢性病人群又可按不同病種進行分類管理） 2、功能社區(qū)按環(huán)境或職業(yè)不同的健康風險因素，采取不同的健康 管理模式。 如學校健康管理、機關單位健康管理、企業(yè)健康管理等。,.,我國社區(qū)健康管理的主要內(nèi)容 1、建立社區(qū)居民

3、的健康檔案 2、開展居民健康體檢服務 3、開展社區(qū)健康教育 4、開展社區(qū)慢性病綜合防治 5、進行社區(qū)居民就醫(yī)指導 6、進行社區(qū)其他健康管理服務,.,慢性病綜合防治 集合預防、保健、醫(yī)療三大機構(gòu)，按照慢性病發(fā)生發(fā)展的自然過程， 采用適宜的預防、保健、診斷、治療技術，有效地降低慢性病發(fā)生、發(fā)展，同時有效降低醫(yī)療費用。 世界衛(wèi)生組織特別指出要加強患者和衛(wèi)生保健人員的交流，充分調(diào)動社區(qū)資源，使患者及其家庭、初級衛(wèi)生保健團隊以及社區(qū)支持者之間形成一種新型的伙伴關系，共同應對慢性病問題。,.,社區(qū)健康管理的主要策略： 生活方式管理（健康教育、健康促進） 健康需求管理（自我保健、就醫(yī)指導） 疾病管理（六大慢

4、性病的社區(qū)綜合防治） 其他健康問題管理（殘疾、傳染病、重癥精神病等健康管理、 突發(fā)公共衛(wèi)生事件處理、衛(wèi)生協(xié)管等）,.,疾病管理策略 1、疾病預防和控制的策略： 1）發(fā)現(xiàn)并干預高危人群 2）全人群分類干預 2、疾病監(jiān)測 通過系統(tǒng)、持續(xù)地收集、整理、分析、評價疾病和死亡報告及其他有關信息連續(xù)監(jiān)視疾病的分布和趨勢，及時報告上級衛(wèi)生行政管理部門，并分發(fā)給有關人員，以指導疾病防治策略和措施，從而達到控制或消滅可預防疾病的目的。,.,社區(qū)慢性病管理團隊,全科醫(yī)師 / 健康管理師 臨床醫(yī)生（中、西醫(yī)學）公衛(wèi)醫(yī)生 護士 藥師 其他輔助人員,.,社區(qū)健康教育和慢病防治指導評價目標： 社區(qū)定期舉辦慢性病防治知識講

5、座-每月一次； 設立慢性病防治知識宣傳欄-每年4-6期； 定期對慢性病患者進行隨訪，提供個性化健康生活方式指導。 -按不同的分型分級，每1-3月隨訪一次，隨訪不滿意者半月內(nèi)回訪。 對團隊的醫(yī)護人員進行專業(yè)知識培訓-每年2次。,.,二、慢性病社區(qū)評估（社區(qū)診斷) 診斷評估對象：社區(qū) 調(diào)查研究方法：定性、定量 目的：摸清社區(qū)慢病的分布情況 找出影響本社區(qū)人群的主要健康問題 了解社區(qū)環(huán)境支持、衛(wèi)生資源和服務的提供和利用情況 意義：為慢病綜合防治規(guī)劃的制定提供依據(jù)。,.,社區(qū)評估內(nèi)容,社會人口學診斷 流行病學診斷 行為與環(huán)境診斷 教育與組織診斷 管理與政策診斷,.,1、社會人口學診斷 社區(qū)特點：社區(qū)類

6、型（居民、企業(yè)、城市、農(nóng)村）、 自然資源、風俗習慣； 經(jīng)濟狀況: 人均收入、消費支出構(gòu)成，醫(yī)療費用的支付方式、 支付數(shù)量和比例等； 人口學特征: 靜態(tài)：人口規(guī)模（數(shù)量）、人口的年齡、性別、 文化程度、民族、職業(yè)等 動態(tài)：人口增長率，人口構(gòu)成變化（老齡化）,.,人口數(shù)量與構(gòu)成統(tǒng)計指標 年平均人數(shù)=（年初人口數(shù)+年末人口數(shù)）/2 性別比=（男性人口數(shù)/女性人口數(shù)） 100 年齡構(gòu)成比=（某年某年齡組人數(shù)/同年總?cè)丝跀?shù)） 100% 老年人口系數(shù)=（某年65歲及以上人口數(shù)/同年總?cè)丝跀?shù)） 100%， 老年負擔系數(shù)=（65歲及以上人口數(shù)/（15-64歲人口數(shù)） 100%,.,2、流行病學診斷 （1）分析

7、社區(qū)中慢病的死亡、現(xiàn)患和發(fā)病情況各類疾病死亡、死因構(gòu)成、慢病死因順位 某病死亡率=某時期某病死亡數(shù)/同期平均人口數(shù) 100000/10萬 各類疾病現(xiàn)患情況、慢病的現(xiàn)患率和病種順位 患病率=某時點病人數(shù)/同時期平均人口數(shù) 比例基數(shù)（%， ，1/萬等）,.,3、行為和環(huán)境診斷 （1）社區(qū)居民關于常見慢病的知識、態(tài)度和行 為現(xiàn)狀。 （2）與慢病有關的危險因素分布現(xiàn)狀。 如吸煙、飲酒、超重、不參加體育鍛煉、 不合理膳食、高血壓、高血脂、生活與工 作的緊張度等情況。 （3）工作生活環(huán)境：居住條件、衛(wèi)生設施、飲 用水、生活用燃料、工作環(huán)境污染、大氣 環(huán)境污染等。,.,4、教育與組織診斷 在行為和環(huán)境診斷的

8、基礎上，確定了危險因素、目標人群后，應對健康教育的有利因素和不利因素進行分析，對開展慢病防治相關機構(gòu)作用和存在的問題進行分析，如社區(qū)組織、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。,.,5、管理和政策診斷 在上述診斷基礎上，分析現(xiàn)有的政策情況（包括國家制定的政策、地方法規(guī)、單位和社區(qū)規(guī)定等）、衛(wèi)生防病資源配置與組織管理，目前的政策和管理狀況對慢病防治的影響，有關部門的協(xié)調(diào)關系，需要制定的慢病防治政策等。,.,社區(qū)健康管理與慢性病綜合防治的關系 社區(qū)是個體和群體整合的載體，有共同的環(huán)境和文化背景以及可利用的資源。 以社區(qū)為背景進行健康管理，能充分利用社區(qū)資源，便于對社區(qū)共同的健康危險因素進行干預。 健康管理能有效阻止慢性病

9、的發(fā)生發(fā)展，降低醫(yī)療費用 所以社區(qū)是慢性病綜合防治的最佳場所,.,社區(qū)健康管理的基本步驟 1、組織準備 健康管理的執(zhí)行者主要是專門的健康管理中心，社區(qū)管理部門（如人力資源及福利部門）和社區(qū)衛(wèi)生服務中心。 健康管理中心負責健康管理服務的實施，將對整個健康管理服務進行安排和協(xié)調(diào)，按所確定的流程及服務指南為參加健康管理的群體安排相應的服務并提供有關材料； 臨床醫(yī)務人員負責進行健康體檢，（健康評估等后續(xù)管理服務則由健康管理師進行）； 社區(qū)管理部門負責社區(qū)群體的組織和協(xié)助健康管理服務項目的落實。,.,2、收集信息（建立社區(qū)個人健康檔案和集體健康檔案） 3、評估社區(qū)的主要健康問題、健康風險和健康需求。 4、制定社區(qū)健康管理方案（包括健康監(jiān)測、健康教育、 健康干預、效果評估等方案）和實施計劃 5、實施社區(qū)健康管理方案。 6、評估健康管理效果。,.,社區(qū)健康管理與個性化健康管理的不同之處 1、服務對象是特定的群體 2、健康監(jiān)測資料復雜（社區(qū)衛(wèi)生資源、社區(qū)主要健康問題和衛(wèi)生需 求、社區(qū)健康支持環(huán)境等） 3、健康檔案包含個人和社區(qū)。 4、健康評估難度大，工具不多。 5、健康教育是主要手段。 6、健康管理6大策略都要使用 7、對健康管理師要求高。,.,目前我國社區(qū)高血壓、糖尿病健康管理中存在主要問題,高血壓、糖尿病患者檢出率偏