危重病人人工氣道護(hù)理ppt課件

1、危重病人人工氣道護(hù)理,神經(jīng)外科 黃健順,主要內(nèi)容,人工氣道建立 人工氣道的固定、氣囊的管理 人工氣道的濕化、分泌物清除 人工氣道并發(fā)癥及護(hù)理,定義,人工氣道是通過鼻腔、口腔或直接在上呼吸道置入導(dǎo)管而形成呼吸通道的人工氣道。,目的,預(yù)防和解除呼吸道梗阻，保證呼吸道的通暢 對于意識不清、尤其昏迷的病人可預(yù)防嘔吐物和口鼻腔分泌物的誤吸入肺。 便于呼吸道分泌物的吸引清除 為機(jī)械通氣提供一封閉的通道,建立人工人工氣道的方法有哪些呢？,建立人工氣道的方法,簡易人工氣道：口咽、鼻咽通氣管;喉罩導(dǎo)氣管;食道-氣管聯(lián)合導(dǎo)氣管 環(huán)甲膜穿刺置管、環(huán)甲膜切開置管 氣管內(nèi)插管（經(jīng)口、經(jīng)鼻） 氣管切開置管,口咽通氣管,口

2、咽通氣管（oropharyngeal airway） 適用于咳嗽或咽喉反射不活躍的麻醉或昏迷病人，OPA過大，它可阻塞喉部或?qū)聿拷M織造成創(chuàng)傷，過小或置入不當(dāng)，它可將舌根后推，從而阻塞氣道。,各種型號的口咽通氣道,通氣管的使用,選擇尺碼：門牙至耳垂,插管技巧： 反向進(jìn)入口腔2/3 翻轉(zhuǎn) 從口側(cè)向進(jìn)入2/3 擺正,口咽通氣管,優(yōu)點(diǎn)： 易插入，使用方便且迅速 可防止舌和咽部軟組織松弛引起的呼吸道梗阻,缺點(diǎn)： 刺激咽后壁易引起惡心、嘔吐， 有吸入性危險(xiǎn)。 容易異位和滑脫 易引起喉痙攣 可引起舌和牙齒的損傷,鼻咽通氣管,鼻咽通氣管 （nasopharyngeal airway） 是經(jīng)鼻腔安置的通氣管，

3、 適用范圍同口咽通氣管， 但刺激小，惡心反應(yīng)輕， 容易固定。,鼻咽通氣管,使用方法 選擇尺碼：鼻孔至耳垂 過大損傷鼻粘膜、出血 刺激喉、嘔吐 功能 鼻呼吸管 氧氣導(dǎo)管,鼻咽通氣管,優(yōu)點(diǎn): 利于口腔護(hù)理,無惡心、嘔吐 病人耐受較好 避免損傷舌牙,缺點(diǎn): 鼻粘膜潰瘍壞死 導(dǎo)管易滑進(jìn)食道 造成胃脹氣及換氣不足 凝血機(jī)制障礙和腦脊液鼻漏者禁用,喉罩通氣道,.,喉罩通氣管,喉罩（laryngeal mask airway，LMA）是安置于喉咽腔，用氣囊封閉食管和喉咽腔，經(jīng)喉咽腔通氣的人工氣道。,雙腔通氣道,雙腔通氣道（combitube） 有兩個(gè)同軸的通氣腔和兩個(gè)套囊。使用時(shí)經(jīng)口腔盲探插入。大多數(shù)情況下

4、前端進(jìn)入食管，雙套囊充氣后經(jīng)外管腔通氣。如果前端進(jìn)入氣管，則可以經(jīng)內(nèi)管通氣。,食道-氣管聯(lián)合導(dǎo)氣管,環(huán)甲膜穿刺術(shù),是一種緊急氣道開放方法 是呼吸復(fù)蘇急救措施之一 不能作為確定性處理 為進(jìn)一步救治贏得時(shí)間 用物 環(huán)甲膜穿刺針或16號粗抽血粗針頭、注射器、麻藥、T型管、氧氣及氧氣管道,適應(yīng)證,1各種原因引起的上呼吸道完全或不完全阻塞。 2牙關(guān)緊閉經(jīng)鼻插管失敗。 3喉頭水腫及頸部或面頜部外傷所致所氣道阻塞需立即通氣急救者。 43歲以下的小兒不宜作環(huán)甲膜切開者。,操作方法,體位：患者頭部保持正中頸部后仰 穿刺部位：甲狀軟骨與環(huán)狀軟骨之間的柔軟凹陷處 穿刺方法：定位、繃緊皮膚、針頭垂直刺入、積壓雙側(cè)胸、

5、氣體自針頭逸出 連接,適應(yīng)證 1、因異物、頜面和喉外傷、會厭軟骨炎、喉痙攣或腫瘤等引起不完全梗阻時(shí) 2昏迷或腦外傷后咳嗽反射消失而導(dǎo)致呼吸道分泌物堵塞。 3牙關(guān)緊閉經(jīng)鼻插管反復(fù)失敗 4疑有頸椎骨折脫位或老年性頸椎退行性變需作氣管切開者 5心臟直視手術(shù)需作胸骨正中切開為避免因正規(guī)氣管切開而引起交叉感染者,用物 視條件而備，有條件者，可備氣管切開全套用品，無條件時(shí)用無菌小刀、止血鉗、橡膠管代替。,環(huán)甲膜切開置管術(shù),氣管內(nèi)導(dǎo)管,氣管導(dǎo)管,導(dǎo)管接頭,導(dǎo)氣管,套囊,充氣管,氣管內(nèi)導(dǎo)管,套囊分為高壓低容量套囊和低壓高容量套囊 高壓低容量套囊：注氣后套 囊呈梭球膨起與氣管粘膜接 觸面小，局部壓力高，長時(shí) 間

6、使用易造成氣管粘膜缺血壞死。,低壓高容量套囊：注氣 后套囊呈圓柱狀，與氣 管粘膜接觸面大，壓力 小，防漏效果好。,經(jīng)口與經(jīng)鼻插管優(yōu)缺點(diǎn)對比,氣管插管的大小及深度,男性：7-9mm 女性；6-8mm 導(dǎo)管尖端在氣管的中段,距隆突 2-3cm 經(jīng)口氣管插管門齒刻度222cm 經(jīng)鼻氣管插管鼻孔刻度272cm,氣管插管注意事項(xiàng),對呼吸困難或呼吸停止，插管前進(jìn)行人工呼吸或吸氧 插管前檢查用物是否齊備，功能是否正常 聲門顯露困難時(shí)，助手按壓喉結(jié)部位，或利用導(dǎo)管管芯將導(dǎo)管彎成“L”形，用導(dǎo)管前端挑起會厭，施行盲探插管 插管動作要輕柔,氣管插管,會厭,聲帶,聲門,食道,.,氣管插管位置的確認(rèn)方法？,.,氣管插

7、管位置的確認(rèn)方法,聽診:聽診胸部和上腹部,確定插管在氣管還是食道 觀察:雙側(cè)胸部膨脹一致;氣管插管內(nèi)有冷凝濕化氣 SPO2監(jiān)測:SPO2濃度升高,表明插管在氣管內(nèi) 胸片:插管尖端應(yīng)位于隆突之上,氣管中央位置或主動脈弓水平,隆突的位置,氣管插管的胸片顯示,氣管切開,適應(yīng)癥 喉阻塞 下呼吸道分泌物潴留 預(yù)防性氣管切開：頸部外傷伴有咽喉或氣管、頸段食管損傷后立即出現(xiàn)呼吸困難者 取氣管異物,氣管切開,目的： 為長期清除氣道內(nèi)分泌物； 減少氣道阻力及死腔，因此可以減少呼吸功； 應(yīng)用于需要長期機(jī)械通氣患者。,準(zhǔn)備： 向清醒患者解釋、擺體位 準(zhǔn)備氣管切開包、吸痰用物、氣管套管、手術(shù)燈、簡易呼吸氣囊搶救用物等

8、氣管切開配合： 吸痰、觀察、固定、整理,施行氣管切開術(shù)的方法,標(biāo)準(zhǔn)外科手術(shù) 在氣管前壁切開，通過頸前正中（第3-4環(huán)狀軟骨）進(jìn)入，切開氣管上段的前壁插入套管,經(jīng)皮氣管造口術(shù) 由ICU醫(yī)生掌控 不必等待手術(shù)醫(yī)生及手術(shù)間的準(zhǔn)備 出血減少 減少傷口感染 降低氣管發(fā)生狹窄和疤痕的幾率,經(jīng)皮氣切套管,氣管套管選擇,Q4H更換內(nèi)套，避免套管阻塞， 減少更換外套引起的損傷,協(xié)助拔管或訓(xùn)練發(fā)音（多個(gè)小孔、開窗式）,可重復(fù)使 用內(nèi)套管,硬式帶孔氣切 套管、內(nèi)管,人工氣道的固定、氣囊的管理,人工氣道的固定 1、經(jīng)口氣管插管： 放置牙墊 防止患者雙齒咬合時(shí)夾閉氣管插管 利于吸取口腔分泌物 不易損傷口腔粘膜,氣管插管

9、的固定方法,膠布固定法 繩帶固定法 彈力固定帶固定法 支架固定法,膠布固定法,繩帶固定法,彈力固定帶固定法,支架固定法,人工氣道的固定2,經(jīng)鼻氣管插管： 除用膠布固定頰部外加一邊帶固定在頭部防止脫管，每班記錄氣管插管留置刻度或氣管插管外露的長度。,人工氣道的固定3,氣管切開置管： 用邊帶固定在頸部，松緊以容納一個(gè)手指為度。 清醒的患者要做好解釋工作，必要時(shí)約束四肢，防止意外拔管的發(fā)生。 固定膠布或邊帶每天更換，臟、濕，隨時(shí)更換。 呼吸機(jī)管道的固定,氣囊的管理,位 置 插管末端上3cm 作 用 保證所有氣體進(jìn)入肺部 固定插管 預(yù)防口腔和胃內(nèi)容物的誤吸,氣囊的管理,低壓高容量氣囊 理想的套囊充氣：

10、封閉氣道足以維持潮氣量和防止誤吸，同時(shí)又不影響氣管粘膜的毛細(xì)血管血流灌注 充氣方法：臨床上應(yīng)選擇“最小閉合容量技術(shù)(MOV)”和“最小漏氣技術(shù)(MLT)” 可使用氣囊壓力計(jì)測量氣囊壓力，最高不可超過18mmHg(25cmH2O)以下，以防止氣管內(nèi)壁受壓壞死。,最小閉合容量技術(shù),氣囊充氣后，吸氣時(shí)恰好無氣體漏出 方法：將聽診器置于患者氣管處向氣囊內(nèi)注氣，直到聽不到漏氣聲為止，抽出0.5ml氣體，可聞及少量漏氣聲，再注氣，直到再吸氣時(shí)聽不到漏聲為止 優(yōu)點(diǎn)：可減小氣囊對氣管壁的損傷，不易發(fā)生誤吸，不影響潮氣量。 一般充氣不超過810ml,最小漏氣技術(shù),氣囊充氣后，吸氣時(shí)允許有少量氣體漏出 方法：是將

11、聽診器置于患者頸部氣管處，聽其漏氣聲。向氣囊內(nèi)緩慢注氣直到聽不到漏氣聲為止。然后從0.1ml開始抽出氣體，直到送氣峰壓時(shí)聽到漏氣聲為止。 優(yōu)點(diǎn)：預(yù)防氣囊對氣管壁的損傷 缺點(diǎn)：易發(fā)生誤吸，增加肺內(nèi)感染幾率 如作或自主呼吸則在呼氣末時(shí)可聞及少許漏氣,定期放氣囊的問題 目前不主張定期放氣 但非常規(guī)性的放氣或調(diào)整氣囊壓力仍有必要 氣囊放氣前，必須清除氣囊上滯留物，防止氣囊以上的分泌物進(jìn)入氣道。,氣囊壓力泵,氣囊的充氣管理,氣囊充氣不足和氣囊漏氣易導(dǎo)致導(dǎo)管與氣管間密閉不良、漏氣 氣囊充氣過度壓迫氣管壁，氣管粘膜易缺血壞死、糜爛而形成潰瘍，也可損傷血管而出血，甚至發(fā)生氣管食管瘺和無名動脈破裂致死亡,氣囊放

12、氣,氣囊不需要定時(shí)放氣原因主要有以下四點(diǎn)： 氣囊放氣后，1h內(nèi)氣囊壓迫區(qū)的粘膜毛細(xì)血管血流也難以恢復(fù)，氣囊放氣5min就不可能恢復(fù)局部血流 常規(guī)的定時(shí)放氣-充氣往往使醫(yī)務(wù)人員忽視充氣容積或壓力的調(diào)整，反而易出現(xiàn)充氣過多或過高的情況 對于機(jī)械通氣時(shí)的危重患者，氣囊放氣將導(dǎo)致肺泡通氣不足，引起循環(huán)波動。因此危重患者往往不能耐受氣囊放氣。 增加VAP發(fā)生率,氣囊上滯留物、痰池,氣管插管后，患者咽部的分泌 物往往積聚在聲門與氣囊之間,隨著患者的呼吸，一過性氣囊壓力下降， 以及體位變動、氣道管徑改變等原因， 分泌物從氣囊的邊緣流入，進(jìn)入下呼吸 道,聲門下吸引,機(jī)械通氣超過3天，至少有3/4的患者發(fā)生過2

13、次誤吸，50的患者發(fā)生醫(yī)源性肺炎。 氣管插管聲門下間隙平均容量為3.6ml； 氣管切開聲門下間隙平均容量為10.5ml。 即便是0.01ml的誤吸，可使多達(dá)10億個(gè)微生物進(jìn)入到下呼吸道，造成醫(yī)源性肺炎的發(fā)生。,可沖洗氣管導(dǎo)管,推廣使用可沖洗氣管導(dǎo)管 定期抽吸氣囊以上間隙的分泌物 可以降低和延緩呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生,聲門下滯留物的清除 聲門下滯留物吸引,氣囊上吸引管,聲門下間隙,“常規(guī)” 吸痰口,氣囊上吸引口,氣囊充氣管,研究發(fā)現(xiàn),隨機(jī)分組作常規(guī)吸痰與常規(guī)吸痰加聲門下吸引對照，結(jié)果加聲門下吸引組醫(yī)源性肺炎的發(fā)生率降低一半。 具體操作： q4h做口腔護(hù)理 q1h行聲門下吸引 再作氣管內(nèi)吸引,人工

14、氣道的濕化,建立人工氣道后 身體的自然生理濕化系統(tǒng)被繞過； 吸入的氣體被加溫、加濕； 身體的自然生理防御機(jī)制（如咳嗽、噎塞等）被抑制； 吸痰過程中咽和胃分泌物可能附著在氣管插管頭的表面周圍，這是VAP（呼吸機(jī)相關(guān)肺炎）的一個(gè)主要誘因。,人工氣道的濕化,因人工氣道的加溫、濕化不足可能會造成 以下情況： 損傷粘液纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng) 引起呼吸道炎癥 引起人工氣道堵塞和肺萎縮 因此，進(jìn)行人工加溫、加濕，以保護(hù)呼吸道粘膜纖毛及腺體功能的正常發(fā)揮是非常必要的。,濕化的基本原理,正常的上呼吸道提供過濾、加溫和濕化吸入氣體的功能。 鼻腔:溫度30-34，相對濕度80%-90% 隆突:溫度37，相對濕度達(dá)95%以上

15、肺泡:溫度37，相對濕度100%。,常用氣道濕化方法,熱濕交換過濾器過濾濕化(HME 人工鼻) 濕化器或蒸汽發(fā)生器濕化 霧化器霧化吸入濕化 氣道內(nèi)注入或滴入生理鹽水,熱濕交換過濾器過濾濕化 (人工鼻),HME是一種較理想的恒溫、恒濕、細(xì)菌過濾器。 氯化鋰海綿有結(jié)合化學(xué)水和儲熱作用，呼出氣中的水分及熱可部分循環(huán)吸入，減少呼吸道的失水及對氣體進(jìn)行適當(dāng)加溫。,熱濕交換過濾器禁忌癥,氣道分泌物濃稠、量大、血性時(shí) 呼氣潮氣量小于吸氣潮氣量的70% 自主分鐘通氣量大于10L/min 體溫低于32C COPD、呼吸肌無力等患者要慎用 對脫水患者、體溫過高患者不宜使用,濕化器或蒸汽發(fā)生器濕化,利用呼吸機(jī)加熱、

16、產(chǎn)生水蒸氣，與吸入氣體進(jìn)行混合，達(dá)到加溫加濕目的。 濕化液：無菌蒸餾水。 濕化量：約250 400ML/日。 溫度：3235、 防止溫度過高或濕度過大造成氣道損傷。,使用非全自動滴注式加濕化液的要求： Q1H或Q2H開放及記錄水溫 利用記錄參數(shù)的時(shí)間 開放期間護(hù)士不能離開 離開前謹(jǐn)記關(guān)閉止水夾 水量不能超過刻度線 避免濕化液全干才加水,霧化器霧化吸入濕化,在呼吸機(jī)回路中連接一霧化器，以壓縮空氣或氧氣為動力，利用射流原理，將水滴撞擊成微小顆粒，懸浮在吸入氣流中一起進(jìn)入氣道達(dá)到濕化目的。 可在濕化液里加一些諸如解痙、化痰等藥物， 其優(yōu)點(diǎn)是藥物直接進(jìn)入氣道，藥效快，劑量 小，副作用小。,氣道內(nèi)注入或

17、滴入生理鹽水,直接向氣道內(nèi)持續(xù)或間斷滴入濕化夜進(jìn)行濕化。 臨床現(xiàn)狀:還在使用,濕化量24小時(shí)至少250ml 文獻(xiàn)報(bào)道:不主張使用,不主張使用目的,氣管內(nèi)滴入鹽水并不能稀釋痰液，吸出的分泌物多為注入的水； 僅有20%能吸出，加重了肺的負(fù)擔(dān)，影響氣體交換； 沖入鹽水可帶入定居于插管內(nèi)壁的細(xì)菌，增加感染機(jī)會。,濕化的判斷標(biāo)準(zhǔn),濕化滿意：分泌物稀薄，能順利通過吸引管，導(dǎo)管內(nèi)沒有結(jié)痂，病人安靜，呼吸道通暢。 濕化不足：分泌物粘稠，吸引困難，可有突然的呼吸困難，發(fā)紺加重。 濕化過度：分泌物過分稀薄，咳嗽頻繁，需不斷吸引，聽診肺部和氣管內(nèi)痰鳴音多，病人煩躁不安，發(fā)紺加重。,人工氣道的凈化吸痰,吸痰的意義 清

18、除大氣道分泌物，刺激小支氣管， 防止分泌物墜積 保持呼吸道通暢，減小氣道阻力 防止分泌物干結(jié)、脫落而阻塞氣道 留取痰標(biāo)本，有利于痰液性質(zhì)的觀察和細(xì)菌培養(yǎng)的準(zhǔn)確性,吸痰時(shí)機(jī)按需吸痰,客觀情況：病人咳嗽、氣道壓力報(bào)警、血氧飽和度下降、肺部聽診、病人行翻身、胸部物理治療、霧化后等。 病人方面：主動要求。 只要可能，盡可能鼓勵病人自己咳痰。,痰液粘稠度的判別標(biāo)準(zhǔn),稀 : 吸痰后吸痰管無分泌物。 中度 :吸痰后吸痰管壁有分泌物，但容易被沖走。 稠: 吸痰后吸痰管壁有分泌物，不能被水沖走。,選擇吸痰管的尺寸,比氣管套管長4-5cm。 吸痰管外徑小于氣管套管內(nèi)徑1/2,以避免氣道更大的負(fù)壓，減少氧分壓的下降

19、。 吸痰管與氣管插管的型號匹配,普通吸痰管吸痰,對于高濃度氧吸入、呼氣末正壓和不能耐受脫機(jī)吸痰的患者，在脫機(jī)吸痰的過程中，因突然氣體容量的降低，影響治療的進(jìn)行，使病情進(jìn)一步惡化，如低氧血癥、心率不齊、心臟猝死時(shí)有發(fā)生。再者，各指標(biāo)要恢復(fù)到原來的狀況，至少需要15分鐘時(shí)間。,密閉性吸痰裝置,保護(hù)套,帶深度標(biāo)記的雙密度可更換吸痰管,滴注/灌洗接口,保護(hù)帽,帶安全蓋的負(fù)壓吸引控制閥,雙向旋轉(zhuǎn)彎管接頭,通路轉(zhuǎn)向閥,密閉式吸痰裝置,接呼吸機(jī),接負(fù)壓,人工氣道,密閉式吸痰裝置,密閉式吸痰管的臨床 應(yīng)用優(yōu)勢,密閉式吸痰裝置可以避免吸痰時(shí)病人與呼吸機(jī)脫開。保證通氣支持的連續(xù)性 密閉式吸痰可以減少吸痰時(shí)氧飽和度

20、的下降，避免了預(yù)先給氧的必要 保證吸痰時(shí)維持氧合和呼氣末正壓 減少了時(shí)間 可以使用一周 防止交叉感染 密閉式吸痰的效果與傳統(tǒng)吸痰無區(qū)別,應(yīng)用纖支鏡吸痰,對于呼吸道分泌物較多，痰液粘稠，痰栓形成，機(jī)械吸痰效果不理想者，可用纖支鏡直視下逐側(cè)肺的支氣管吸引，沖洗，消除局部肺不張，可有效地提高吸痰效果。,吸痰并發(fā)癥,低氧血癥 心律失常 氣道粘膜傷 低血壓 誤吸 誘發(fā)支氣管痙攣,人工氣道并發(fā)癥,氣道阻塞 出血 感染： 口腔感染 鼻竇炎 肺炎 氣管食道瘺 脫位、意外拔管,切口出血、感染 氣道粘膜的損傷 氣管狹窄 氣道出血 聲嘶、聲帶水腫 縱膈氣腫 皮下氣腫 漏氣,氣道阻塞,氣囊脫落：套囊與套管不匹配，故要做好置管前的檢查。 管道扭曲：聚氯乙烯套管易發(fā)生扭曲，必須做好管道的固定。 痰液、血塊堵塞：濕化和吸痰效果不理想，要做好有效濕化和吸痰。,預(yù)防意外拔管,每日檢查并及時(shí)更換固定用膠布和固定帶 保持病人臉部的清潔，保持膠布的黏附度 每日檢查氣管插管的深度 對于煩躁或意識不清的病人，應(yīng)適當(dāng)約束 呼吸機(jī)管道不宜固定過牢 操作時(shí)應(yīng)先將呼吸機(jī)管道從固定架上取下,意外拔管的處理,判斷：人工氣道是否完全脫出氣道 處理： 、完全脫出氣道者：拔管、重插管更換套管、無創(chuàng)通氣、吸氧 、未完全脫出氣道者68cm：吸痰、放氣囊、送入插管、定位 、同時(shí)通知醫(yī)生 、觀察,預(yù)防醫(yī)源性