麻醉藥理學(xué) 重點(diǎn)

1、副作用：又稱副反應(yīng)，是藥物在治療劑量時(shí)出現(xiàn)的與治療目的無(wú)關(guān)的作用。肺泡氣最低有效濃度（MAC）：即吸入全麻藥的效價(jià)強(qiáng)度，指在一個(gè)大氣壓下，使50%患者或動(dòng)物對(duì)傷害性刺激不再產(chǎn)生激動(dòng)反應(yīng)時(shí)呼氣末潮氣內(nèi)麻醉藥濃度，單位是vol%。首過消除：經(jīng)胃腸道給藥，藥物吸收后通過門靜脈進(jìn)入肝臟。有些藥首次通過肝臟就發(fā)生轉(zhuǎn)化，減少進(jìn)入體內(nèi)循環(huán)，叫。越大，代謝越多，利用越少。生物利用度：指藥物經(jīng)血管外給藥后，被吸收進(jìn)入血液循環(huán)的速度和程度的一種量度，是評(píng)價(jià)藥物吸收程度的重要指標(biāo)。靶目標(biāo)控制輸注技術(shù)（TCI）：又叫靶控輸注，是由藥物動(dòng)力學(xué)理論與計(jì)算機(jī)技術(shù)相結(jié)合而產(chǎn)生的給藥方法，能快速達(dá)到并維持設(shè)定的血漿或效應(yīng)部位藥

2、物濃度，并根據(jù)臨床需要隨時(shí)調(diào)整藥量。第二氣體效應(yīng)：同時(shí)吸入高濃度氣體和低濃度氣體時(shí)，低濃度氣體的肺泡氣濃度及血中濃度提高的速度較單獨(dú)使用相等的低濃度時(shí)更快，高濃度為第一氣體，低濃度為第二氣體，稱。分離麻醉：氯胺酮單獨(dú)注射后不像其他全麻藥出現(xiàn)類似睡眠狀態(tài)，而呈木僵狀。表現(xiàn)為意識(shí)消失但睜眼凝視，眼球震顫，對(duì)光反射咳嗽反射吞咽反射仍存在，肌張力升高，少數(shù)現(xiàn)牙關(guān)緊閉和四肢不自主活動(dòng)稱。局麻藥：是一類能可逆地阻斷神經(jīng)沖動(dòng)的發(fā)生和傳導(dǎo)，使神經(jīng)支配的是部位出現(xiàn)暫時(shí)可逆性感覺喪失的藥物?；謴?fù)指數(shù)：以肌顫搐由25%恢復(fù)至75%之間的時(shí)效為?？刂菩越祲海簽榱藴p少手術(shù)出血，提供清晰術(shù)野，降低輸血量及因輸血感染傳染性

3、疾病，在麻醉期間，使用藥物或其他技術(shù)有目的地使患者血壓在一段時(shí)間內(nèi)降至適當(dāng)水平，達(dá)到既不損害重要器官又減少手術(shù)出血目的，稱。藥物依賴性：又分為習(xí)慣性和成癮性。前者指連續(xù)應(yīng)用某藥，停藥后患者會(huì)發(fā)生主觀不適感覺，渴望再次用藥；后者則指停藥后出現(xiàn)嚴(yán)重生理功能紊亂，即戒斷綜合征。宿醉反應(yīng)：巴比妥類特別是長(zhǎng)效的，催眠劑量時(shí)可致醒后出現(xiàn)眩暈和困倦、精細(xì)運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)及定向障礙等，叫。苯二氮卓類在麻醉中的應(yīng)用及不良反應(yīng)：應(yīng)用（1用于麻醉前給藥，可消除焦慮產(chǎn)生遺忘，降低代謝預(yù)防局麻藥毒性反應(yīng)等；2作為部位麻醉輔助用藥，使患者產(chǎn)生鎮(zhèn)靜遺忘并預(yù)防局麻藥的毒性反應(yīng)；3用于全麻誘導(dǎo)，主要適用于心血管功能較差的患者；4作為

4、復(fù)合全麻藥的組成部分可增強(qiáng)全麻藥作用，減少全麻藥用量，并預(yù)防某些不良反應(yīng)。）不良（1中樞神經(jīng)反應(yīng)：小劑量連續(xù)可致頭暈乏力嗜睡淡漠，大劑量共濟(jì)失調(diào)；2呼吸及循環(huán)抑制：iv過快易發(fā)生，嬰兒重癥肌無(wú)力禁用；3急性中毒：昏迷呼衰，氟馬西尼解救；4依賴性：突然停藥可現(xiàn)戒斷反應(yīng)，不可長(zhǎng)期用；5致畸。）氯丙嗪的藥理作用和吩噻嗪類的不良反應(yīng)：藥理作用（1中樞神經(jīng)系統(tǒng)：抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，不但降低發(fā)熱者的體溫，也降低正常的體溫；抑制第四腦室的催吐化學(xué)感受區(qū)，大劑量直接抑制嘔吐中樞，可鎮(zhèn)吐，但不能對(duì)抗前庭刺激的嘔吐，還可治療頑固性呃逆；對(duì)結(jié)節(jié)-漏斗的多巴胺受體有阻斷作用，抑制激素分泌；對(duì)延髓呼吸中樞無(wú)抑制作用

5、。2自主神經(jīng)系統(tǒng)：阻斷a受體致血管擴(kuò)張血壓下降可引起直立性低血壓。）不良反應(yīng)（1一般反應(yīng)：嗜睡無(wú)力口干視力模糊眼壓升高，直立性低血壓反射性心動(dòng)過速；2椎體外系反應(yīng)：肢體震顫、肌張力增高、運(yùn)動(dòng)減少、靜坐不能；3神經(jīng)松弛藥惡性綜合征：惡性高熱） 臨床應(yīng)用：1麻醉前用藥：12.525mg肌注，可產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用并加強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥和麻醉藥的效應(yīng)；2低溫麻醉：在降溫前使用可阻滯自主神經(jīng)系統(tǒng)，以防寒戰(zhàn)及血管痙攣，使末梢血管擴(kuò)張，有利于體溫下降；3人工冬眠：氯丙嗪+異丙嗪+哌替啶組成冬眠合劑1號(hào)，適用于高熱煩躁的患者，呼衰慎用，氯+異+普魯卡因合劑4號(hào)，適用于少尿患者，心律失常者慎用；4亞冬眠脫毒療法。嗎啡的藥理作用

6、和臨床應(yīng)用：藥理作用（1中樞神經(jīng)系統(tǒng)：鎮(zhèn)痛作用，高選擇性、高效、范圍廣、作用較持久，同時(shí)伴鎮(zhèn)靜作用，抑制呼吸，降低呼吸中樞對(duì)CO2的敏感性，使呼吸減慢、頻率減少、潮氣量降低；鎮(zhèn)咳作用，抑制咳嗽中樞；其他如縮瞳惡心嘔吐。2消化道：止瀉和致便秘。3心血管系統(tǒng)：擴(kuò)張阻力和容量血管，引起體位性低血壓）臨床應(yīng)用（1鎮(zhèn)痛，對(duì)各種疼痛有效，易成癮；2治療心源性哮喘，iv可暫緩肺水腫；3止瀉；4手術(shù)前輔助麻醉用藥，可緩解疼痛和焦慮，與安定合用于全身麻醉）吸入性麻醉藥的體內(nèi)過程：1麻醉藥的轉(zhuǎn)運(yùn)過程，麻醉深度取決于腦組織中麻藥的濃度，肺泡彌散入血血循環(huán)透過血-腦屏障腦組織；2影響經(jīng)膜擴(kuò)散速度的因素，與膜兩側(cè)藥物分

7、壓差溶解度溫度擴(kuò)散面積成正比，與擴(kuò)散距離分子量成反比；3進(jìn)入肺泡的速度，與吸入濃度和肺通氣量成正比，利用第二氣體效應(yīng)加快誘導(dǎo)、降低第二氣體濃度減輕不良反應(yīng)、對(duì)抗第二氣體的心血管抑制作用；4進(jìn)入血液的速度，麻醉藥在血中的溶解度、心排血量、肺泡-靜脈血麻醉藥分壓差，三者有一項(xiàng)為0則攝取量為0，一項(xiàng)增高速度增高；5進(jìn)入組織速度，與在組織中溶解度和動(dòng)脈血與組織內(nèi)麻醉藥分壓差成正比，組織局部血流量越大越快，腦最快肌肉脂肪最慢；6生物轉(zhuǎn)化；7排泄，一部分機(jī)體代謝，一部分原形從肺排出，增大通氣量可加速排出。氟烷的藥理作用及不良反應(yīng)：藥理作用（1鎮(zhèn)痛作用差，肌松作用弱需加用肌松藥；2可降低腦代謝擴(kuò)張腦血管，明

8、顯增加腦血流量，使顱內(nèi)壓明顯升高；3對(duì)循環(huán)系統(tǒng)有明顯抑制作用，心肌直接抑制作用及壓力感受器障礙，致收縮壓明顯下降舒張壓不明顯，心率減慢增高心肌自律性；4對(duì)呼吸道無(wú)刺激性，不引起咳嗽喉痙攣等，使支氣管擴(kuò)張抑制唾液腺氣管支氣管粘膜的分泌；5對(duì)呼吸有顯著抑制，隨麻醉加深，通氣量逐漸減少；6抑制胃腸道蠕動(dòng)，不引起血糖升高，可用于糖尿病）不良反應(yīng)（1抑制呼吸循環(huán)，有劑量依賴性；2心律失常，麻醉中處理好呼吸，不宜使用NA；3肝損害；4惡性高熱，是麻醉期間罕見的嚴(yán)重并發(fā)癥，可由很多麻醉肌松藥引起，而氟烷+琥珀膽堿引起最多，可導(dǎo)致心衰死亡。）丙泊酚（異丙酚）：藥理作用無(wú)蓄積可持續(xù)輸注（1中樞神經(jīng)系統(tǒng)：有抗驚厥

9、作用，且為劑量依賴性?？山档湍X血流量，腦氧代謝率和顱內(nèi)壓，對(duì)急性腦缺血患者有保護(hù)腦的作用；2呼吸系統(tǒng)：明顯抑制，表現(xiàn)為呼吸頻率減慢潮氣量減少甚至呼吸暫停，持續(xù)輸注期間中樞對(duì)CO2反應(yīng)性減弱；3心血管系統(tǒng)：明顯抑制，由于外周血管擴(kuò)張與直接心臟抑制的雙重作用至A壓顯著降低；4其他：對(duì)肝腎及腎上腺皮質(zhì)功能均無(wú)影響，可引起變態(tài)反應(yīng)）臨床應(yīng)用（普遍用于麻醉誘導(dǎo)麻醉維持及鎮(zhèn)靜；用于短小手術(shù)麻醉，ICU的鎮(zhèn)靜）不良反應(yīng)（誘導(dǎo)時(shí)最明顯的副作用是呼吸與循環(huán)系統(tǒng)抑制，也可引起注射部位疼痛和局部靜脈炎）氯胺酮：藥理作用（1中樞神經(jīng)系統(tǒng)：是唯一具有確切鎮(zhèn)痛作用的V麻藥，但對(duì)內(nèi)臟鎮(zhèn)痛作用差，唯一能增加腦血流量和腦耗氧量

10、，顱內(nèi)壓隨腦血流量增加而增高，分離麻醉；2心血管系統(tǒng)：對(duì)交感神經(jīng)系統(tǒng)活性正常的患者主要為心率、BP、心排血量都上升，對(duì)危重和活性減弱患者表現(xiàn)為心血管抑制，心肌收縮力心排血量BP下降；3呼吸系統(tǒng)：對(duì)呼吸頻率和潮氣量產(chǎn)生輕度抑制，嬰兒老年更明顯；4其他：松弛支氣管平滑肌，肺順應(yīng)性升高，呼吸道阻力降低，緩解支氣管痙攣，適用于支氣管哮喘，麻醉后唾液和支氣管分泌增加，可能誘發(fā)喉痙攣，麻醉前應(yīng)用阿托品，眼壓輕度升高，增加妊娠子宮的張力和頻率）臨用（適用于短小手術(shù)清創(chuàng)植皮更換輔料和小兒麻醉以及血流不穩(wěn)的麻醉誘導(dǎo)）不良反應(yīng)（1精神運(yùn)動(dòng)反應(yīng)：蘇醒期現(xiàn)精神激動(dòng)和夢(mèng)幻如譫妄狂躁亂動(dòng)，成人多余小兒，個(gè)別可有一過性失明

11、；2心血管系統(tǒng)：一般BP心率上升但對(duì)失代償休克或心功能不全可血壓劇降，心動(dòng)過緩甚至停搏；3偶有呃逆惡心嘔吐，有時(shí)發(fā)生喉痙攣，可產(chǎn)生耐受和依賴性；4禁用于高血壓肺A高壓，顱內(nèi)壓升高心功不全和甲亢等）依托咪酯：藥理作用無(wú)鎮(zhèn)痛肌松作用（1中樞神經(jīng)系統(tǒng)：iv后起效迅速，降低顱內(nèi)壓不影響平均A壓，使腦耗氧量降低而腦灌注壓正常，對(duì)缺氧性腦損傷有保護(hù)作用；2心血管系統(tǒng)：對(duì)心功能無(wú)明顯影響是突出優(yōu)點(diǎn)，輕度擴(kuò)張冠脈，不增加心肌耗氧量，尤其適用冠心病；3呼吸系統(tǒng)：與丙泊酚相似，大劑量iv過快可抑制甚至?xí)和＃?其他：不影響肝腎，不釋放組胺，能快速降低眼內(nèi)壓）臨用（屬短效靜脈麻醉藥，因無(wú)鎮(zhèn)痛肌松作用，主要用于麻誘及人

12、流門診等小手術(shù)）不良反應(yīng)（1局部刺激：注射部位疼痛及血栓性V炎；2抑制腎上腺皮質(zhì)功能；3誘導(dǎo)期興奮：可現(xiàn)肌震顫強(qiáng)直抽搐，預(yù)先iv咪達(dá)唑侖或芬太尼；4術(shù)后惡心嘔吐）局麻藥的不良反應(yīng)，預(yù)防毒性反應(yīng)，中毒的治療：不良（1毒性反應(yīng)：中樞：先興奮后抑制，短時(shí)大量進(jìn)入血中時(shí)則直接抑制，初期舌唇麻木、頭痛眩暈耳鳴多語(yǔ)，視力模糊煩躁不安，進(jìn)一步眼球肌肉震顫，神志不清，轉(zhuǎn)為昏迷呼吸停止。心臟：心率BP下降，傳導(dǎo)阻滯，心搏停止，丁卡因最強(qiáng)普魯最弱；2高敏反應(yīng)：指患者接受少量局麻藥可突然發(fā)生暈厥呼吸抑制甚至循環(huán)衰竭等毒性反應(yīng)的先兆。脫水、酸堿平衡失調(diào)感染室溫過高都是促成其的因素；3特異質(zhì)反應(yīng)：指患者接受極少量即可引

13、起嚴(yán)重毒性反應(yīng)，罕見，表現(xiàn)為驚厥喘息驚恐感和循環(huán)虛脫；4變態(tài)反應(yīng)：輕者只見皮膚斑疹或血管性水腫，重者呼吸道粘膜水腫呼困，甚至發(fā)生肺水腫循環(huán)衰竭，要停藥心肺復(fù)蘇和維持循環(huán)；5神經(jīng)毒性）預(yù)防（關(guān)鍵在于防止或盡量減少局麻藥吸收入血和提高機(jī)體耐受力。使用安全劑量藥中加入血管收縮藥延緩吸收注藥時(shí)注意回吸避免血管內(nèi)以外給藥警惕毒性反應(yīng)先兆如突然入睡多語(yǔ)抽搐等麻醉前盡量糾正患者病理狀態(tài)如高熱低血容量心衰貧血酸中毒，術(shù)中避免缺氧和CO2蓄積）治療（立即停藥保持病人呼吸道通暢給O2緊張煩躁者iv給安定如驚厥發(fā)生，除吸氧或人工呼吸外應(yīng)及時(shí)控制驚厥發(fā)作應(yīng)注意循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定和監(jiān)測(cè)病人體溫，發(fā)生低血壓時(shí)，先iv麻黃堿多

14、巴胺間羥胺）強(qiáng)心苷：藥理（1對(duì)心臟作用：正性肌力作用減慢心率對(duì)心肌電生理及傳導(dǎo)組織的影響：中毒時(shí)可出現(xiàn)各種心律失常心動(dòng)過速對(duì)心肌耗氧量的影響，心肌總耗氧不增冠心病和心絞痛可增加；2對(duì)神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)作用：中毒劑量刺激延髓催吐化學(xué)感受區(qū)引起嘔吐；3利尿作用：抑制腎小管Na-K-ATP酶。減少NA重吸收；4對(duì)心血管作用：直接收縮血管平滑肌外周阻力增加）臨用（主要用于心衰和某些心失如心房纖顫撲動(dòng)，室上速，去乙酰毛花苷用于急性心衰麻醉期間最常用）不良（1心臟反應(yīng)：最嚴(yán)重和危險(xiǎn)，室性期前收縮最多早見，KCl是中毒所致快速型心失的有效藥，嚴(yán)重時(shí)用苯妥英鈉利多卡因；2胃腸道反應(yīng)：最常見的早期癥狀，食欲缺乏惡

15、心嘔吐腹痛；3中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：眩暈頭痛譫妄等，視覺異常是中毒先兆；4禁用于房室傳阻，預(yù)激綜合征）局麻藥的結(jié)構(gòu)和分布和三個(gè)條件：結(jié)構(gòu)（1芳香基團(tuán)：是局麻藥親脂疏水性的主要結(jié)構(gòu)，改變可產(chǎn)生不同脂溶性的藥；2中間鏈：決定代謝途徑并影響作用強(qiáng)度，鏈長(zhǎng)則強(qiáng)；3氨基團(tuán)：決定親水疏脂性，影響分子解離度。）分布（1吸收，血藥濃度一次遞減順序是肋間骶管硬膜外臂叢蛛網(wǎng)膜下隙皮下浸潤(rùn)；2分布；3排泄：酯類通過假性膽堿酯酶水解，酰胺類通過肝微粒體酶和酰胺酶分解）條件（1必須達(dá)到足夠的濃度；2必須有充分的時(shí)間使局麻藥分子達(dá)到神經(jīng)膜上受體部位；3有足夠的神經(jīng)長(zhǎng)軸與局麻藥直接接觸。）地西泮：1麻醉前輔助用藥，口服510m

16、g可消除焦慮恐懼，并有助于預(yù)防局麻藥毒性反應(yīng)；2麻醉輔助用藥，誘導(dǎo)前iv1020mg可增強(qiáng)麻醉效果減少眼壓增高，適合眼內(nèi)手術(shù)，與氯胺酮合用減輕其心血管興奮和術(shù)后精神癥狀；3心律轉(zhuǎn)復(fù)和局麻下施行內(nèi)鏡檢查前iv10mg可消除緊張產(chǎn)生肌松并對(duì)過程失憶；4iv用于全麻誘導(dǎo)心血管影響輕微但起效慢，不如硫噴妥鈉。咪達(dá)唑侖：目前唯一水溶性苯二氮卓類藥。氟馬西尼：1麻醉后抗苯二氮卓類殘余作用，促使術(shù)后早醒；2用于過量中毒的診斷和解救；3對(duì)ICU長(zhǎng)時(shí)間用BZ控制躁動(dòng)的如要求恢復(fù)意識(shí)可用此藥拮抗。氟哌利多：最廣最強(qiáng)安定藥，與氯胺酮合用增強(qiáng)鎮(zhèn)靜作用和防止氯胺酮所致幻覺及躁動(dòng)。芬太尼：當(dāng)前最常用麻醉性鎮(zhèn)痛藥，術(shù)后無(wú)鎮(zhèn)

17、痛；阿芬太尼：蓄積少，適用于長(zhǎng)時(shí)iv；舒芬太尼：脂溶性、鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)；瑞芬太尼：心血管抑制輕，更適用iv。納洛酮：除了阿片類中樞抑制的解讀，對(duì)腦梗死、急性乙醇中毒、鎮(zhèn)靜催眠藥中毒也有效，拮抗嗎啡的全部效應(yīng)，也可作為成癮復(fù)吸的診斷和支持療法，極少量可增強(qiáng)嗎啡鎮(zhèn)痛作用。恩氟烷：應(yīng)用廣泛，對(duì)中樞抑制與劑量相關(guān)，淺麻醉腦電圖高幅慢波，深麻是驚厥性棘波。可用于各種年齡部位大小手術(shù)，對(duì)糖尿病、嗜鉻細(xì)胞瘤、重癥肌無(wú)力、眼科手術(shù)有明顯優(yōu)點(diǎn)。不良反應(yīng)：1抑制呼吸循環(huán)2中樞興奮3肝損害4腎損害。一般不用于癲癇和顱內(nèi)壓增高。異氟烷：對(duì)循環(huán)影響小毒性低，可用于癲癇、顱內(nèi)壓增高、支氣管哮喘等，還可用于控制性降壓。一般不

18、用于麻醉誘導(dǎo)，惡心嘔吐喉痙攣等。甲氧氟烷：常用吸入麻醉藥中，血?dú)夥峙湎禂?shù)最大，15.0，MAC最小，0.16%；地氟烷：血?dú)夥峙湎禂?shù)最小，0.42，心血管影響小。N2O的MAC最大，105%。普魯卡因：作用穩(wěn)定毒性中等小，用于全麻和急性疼痛，復(fù)合麻醉，神經(jīng)阻滯硬膜外阻滯，脊髓麻醉等，用前做皮試，不用表麻；氯普魯：毒性最低，表麻無(wú)效，常用局部浸潤(rùn)麻醉，神經(jīng)阻滯和硬膜外麻醉；丁卡因：毒性最大，加入腎上腺素以延緩吸收，用于表麻、神經(jīng)阻滯、硬膜外阻滯，不單獨(dú)用于浸潤(rùn)麻醉。利多卡因：廣泛用于表麻、浸麻、神阻、硬阻；由于彌散廣，脊神經(jīng)阻滯不易控制一般不用。對(duì)心臟毒性低，用于室性心律失常特別是危重患者，麻醉期間最常用的抗心律失常藥，可治療洋地黃中毒的快速性心律失常。胺碘酮：廣譜抗心律失常藥，麻醉期間iv用于頑固性心律失常。琥珀膽堿：對(duì)喉肌松弛作用強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間短，可iv用于快速氣管內(nèi)插管氣管鏡食管鏡