卵泡的生長(zhǎng)發(fā)育和卵巢低反應(yīng)

1、.,卵泡的生長(zhǎng)發(fā)育與卵巢低反應(yīng),廣州醫(yī)學(xué)院第三臨床醫(yī)院,.,原始生殖細(xì)胞（primordial germ cell，PGC） 20w時(shí)始基卵泡達(dá)700萬(wàn)個(gè) 出生時(shí)約有200萬(wàn)個(gè)卵泡 經(jīng)歷兒童期直至青春期后，剩下30-50萬(wàn)個(gè) 婦女一生中只有400-500個(gè)卵泡發(fā)育成熟并排卵其余自行退化-卵泡閉鎖,卵泡的發(fā)育及成熟,.,卵泡的發(fā)育及成熟,據(jù)形態(tài)、大小、生長(zhǎng)速度和組織學(xué)特征，可將卵泡的生長(zhǎng)分為四個(gè)階段： （1）始基卵泡：原始卵泡 （2）竇前卵泡：初級(jí)卵泡 次級(jí)卵泡 （3）竇狀卵泡： （4）排卵前卵泡:成熟卵泡,.,始基卵泡：直徑40-50m, 初級(jí)卵母細(xì)胞+梭形前GC 竇前卵泡：直徑達(dá)100-20

2、0um 初級(jí)卵泡:出現(xiàn)透明帶，梭形前GC變?yōu)閱螌又鶢頖C 次級(jí)卵泡: GC為多層，出現(xiàn)卵泡膜層和基膜層，卵泡膜細(xì)胞上出現(xiàn)FSH、E、A受體，顆粒細(xì)胞上出現(xiàn)LH受體。 竇狀卵泡：直徑400-500um，卵泡液積聚，形成竇腔 .在FSH 作用下，GC獲得LH受體，在LH協(xié)同作用下，產(chǎn)生的E明顯增加。,卵泡的發(fā)育及成熟,.,卵泡的發(fā)育及成熟,排卵前卵泡：直徑達(dá)15-20mm 結(jié)構(gòu)從外向內(nèi)依次為： 1）卵泡外膜 2）卵泡內(nèi)膜 3）顆粒細(xì)胞 4）卵泡腔 5）卵丘 6）透明帶 7）放射冠,.,卵泡的發(fā)育及成熟,.,下丘腦,下丘腦位于丘腦下溝的下方，構(gòu)成第三腦室的下壁，向下延伸與垂體柄相連。分泌GnRH，作

3、用于垂體，促使垂體分泌促性腺激素（FSH，LH) 分泌特征：脈沖式，調(diào)節(jié)LH/FSH比值，低頻則比值下降，高頻則比值上升 有雌激素、孕激素受體，接受E, P的反饋?zhàn)饔茫ㄘ?fù)反饋）；也受Gn的短反饋及自身分泌的GnRH超短反饋調(diào)節(jié),.,垂體,垂體分前葉和后葉兩部分。前葉分泌生長(zhǎng)激素、促甲狀腺激素、促腎上腺皮質(zhì)激素、促性腺素、催乳素等，后葉分泌抗利尿激素和催產(chǎn)素 接受下丘腦分泌的GnRH的調(diào)控，分泌促性腺激素（FSH、LH），TSH， 促腎上腺皮質(zhì)激素，生長(zhǎng)激素、泌乳素 接受卵巢分泌的E、P、抑制素的負(fù)反饋?zhàn)饔?.,FSH生理作用,刺激竇前卵泡與竇卵泡GC的增殖與分化，直接促進(jìn)卵泡的生長(zhǎng)發(fā)育 增強(qiáng)G

4、C芳香化酶的活性，合成和分泌E2 在晚卵泡期與雌激素協(xié)同，誘導(dǎo)GC的LH受體的合成，為排卵及黃素化作準(zhǔn)備 促進(jìn)顆粒細(xì)胞合成IGF及其受體、抑制素、激活素等物質(zhì)，并與這些物質(zhì)協(xié)同，調(diào)節(jié)優(yōu)勢(shì)卵泡的選擇與非優(yōu)勢(shì)卵泡的閉鎖退化,.,LH生理作用,在卵泡早期刺激卵泡膜細(xì)胞合成雄激素，為雌激素的合成提供底物。 排卵前促使卵母細(xì)胞最終成熟及排卵 在黃體期維持黃體功能，促進(jìn)P、E分泌,.,下丘腦-垂體-卵巢軸,.,卵泡的發(fā)育募集,定義：在同一FSH水平下，具有相同受體敏感度及局部調(diào)節(jié)因子調(diào)節(jié)的卵泡離開(kāi)靜止卵泡池，開(kāi)始進(jìn)入明顯特征性的生長(zhǎng)發(fā)育軌道。 時(shí)間: day1-4 數(shù)目: 20-30個(gè)卵泡,.,FSH水平

5、,生理水平 FSH域值,超排卵水平,募 集,.,選 擇,時(shí)間：day5-10 被選擇的條件：FSH受體含量豐富， 顆粒細(xì)胞中有絲分裂指數(shù)最高， 芳香化雄激素能力最強(qiáng)的卵泡， 結(jié)局：形成優(yōu)勢(shì)卵泡 表現(xiàn)：直徑增大，分泌更多卵泡液和雌激素,.,排 卵,卵母細(xì)胞及卵丘細(xì)胞一起被排出的過(guò)程 前提： E2200pg/ml, 持續(xù)48h,誘導(dǎo)LH/FSH峰 在LH峰作用下，P稍微升高（早卵泡期0.9nmol/L,晚卵泡期 0.9nmol/L ）， LH/FSH峰及P的協(xié)同作用，激活蛋白溶酶活性，消化卵泡壁，形成排卵孔 排卵前卵泡液PG增加， 利于排卵,.,排 卵,卵泡成熟的標(biāo)準(zhǔn)：直徑18mm左右，血清E2達(dá)

6、到300-500pg/ml左右 排卵時(shí)間：LH峰后36小時(shí),.,卵 子,.,黃體形成及退化,顆粒細(xì)胞與卵泡內(nèi)膜細(xì)胞黃素化，形成顆粒黃體細(xì)胞和卵泡膜黃體細(xì)胞，黃體顏色由胡蘿卜素含量決定 月經(jīng)黃體壽命14天 黃體退化 ，形成白體,.,卵巢性激素的合成,排卵前以5途徑合成雌激素 排卵后可以通過(guò)4的5的途徑合成雌激素 孕酮通過(guò)4途徑,.,雌激素合成的兩細(xì)胞 兩激素學(xué)說(shuō),卵泡膜 細(xì) 胞,LH,膽 固 醇,顆粒細(xì)胞 芳香化酶,FSH,雄 激素,雌 激 素,.,卵泡的調(diào)節(jié)機(jī)制,卵泡期 黃體萎縮，E、P、INS，GnRH,FSH ，卵泡發(fā)育， E 2 、INS ，內(nèi)膜增生期， E 2、INS ， FSH ，卵

7、泡選擇，優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育， E 2 200pg/ml,48h,誘導(dǎo)LH/FSH峰，排卵 黃體期 主要分泌P及E 2,大量P及E 2,.,卵泡的調(diào)節(jié)機(jī)制,.,卵巢儲(chǔ)備功能評(píng)估指標(biāo),年齡 基礎(chǔ)內(nèi)分泌激素水平 基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)E2、FSH/LH 基礎(chǔ)抑制素B（inhibin B） 基礎(chǔ)抗苗勒管激素（AMH） 雄激素 卵巢超聲測(cè)定 基礎(chǔ)竇狀卵泡數(shù)（） 卵巢體積 平均卵巢直徑 卵巢刺激試驗(yàn),.,卵巢低反應(yīng)定義： ESHRE-2011,Poor ovarian response (POR) 年齡40歲，或有卵巢儲(chǔ)備降低的高危因素 既往有1次卵巢低反應(yīng)（ 常規(guī)COS方案3 個(gè)卵） 卵巢儲(chǔ)備檢測(cè)異常：竇狀卵泡數(shù) 57 個(gè)， 或者AMH 0.51.1 ng/ml 上述三項(xiàng)指標(biāo)中，具備兩項(xiàng)指標(biāo) 若既往2次大劑量Gn：3 個(gè)卵，可以診斷POR,.,卵巢低反應(yīng)-生育力降低,生理性卵巢儲(chǔ)備降低 與年齡相關(guān) 年齡35歲,個(gè)體差異大 指人類(lèi)生育潛能隨年齡增長(zhǎng)而下降， 表現(xiàn)為妊娠率降低、流產(chǎn)率增加、生育平均間隔時(shí)間延長(zhǎng)等 與卵巢內(nèi)存留的可募集卵泡數(shù)