門脈高壓護(hù)理.

1、.教學(xué)大綱：掌握病因病理、輔助檢查、治療要點(diǎn)。 熟練掌握臨床表現(xiàn)、護(hù)理措施。 門靜脈高壓癥患者的護(hù)理，病例介紹，患者：鄭作陽男54歲病例編號(hào)： 124452診斷：肝硬化肝功能衰竭期、脾大脾功亢進(jìn)、門靜脈高壓癥。 9月8日入我院消化二科，經(jīng)內(nèi)科系統(tǒng)保守治療后，于10月3日轉(zhuǎn)入普通外科，經(jīng)充分手術(shù)，定于10月9日進(jìn)行脾切除、賁門周圍血管離斷術(shù)。 今天是術(shù)后第七天。 二級(jí)護(hù)理，半流食癥狀征象：住院體征：體溫： 364 OC脈搏： 80次/分呼吸16次/分血壓： 110/84mmHg。 顏色黃白，瘦，體重68kg的皮膚粘膜完全無黃染，典型肝病為肝掌腹部：無腹膜刺激癥，脾臟觸診中度大，腹水。 治療：保肝

2、、利尿內(nèi)科治療：患者有腹水，每天給藥螺環(huán)內(nèi)酯5片、速尿片2片。 莫沙必利5mg，培菲康0.63一天三次(飯前)經(jīng)口心率5mg一天兩次鏈霉素片1.0，甲硝唑片0.4一天兩次枸櫞酸鉀顆粒1袋一天三次經(jīng)口給藥0.9%生理鹽水100ml韋迪40mg一天一次靜點(diǎn)，異常檢查血常規(guī)l (正常值116-179g/l )白血球： 1.53 (正常值3.5- 9.5 )紅血球： 3.06 (正常值3.9- 5.9 )血小板： 22 (正常值99-303 )肝功能：總膽紅素：異常35.6umol/l (正常值1.7-30umol/l )科里I )凝血常規(guī)：異常纖維蛋白原1.69g/l (正常值2-4g/l )、門靜

3、脈屬支、門靜脈屬支、b型肝炎、門v系統(tǒng)和腔v之間有4個(gè)交通支，門靜脈高壓癥概念：正常門靜脈壓為13-24水柱(平均18cm水柱)、門靜脈血流受阻、血液滯留時(shí)門靜脈壓為臨床表現(xiàn)？ 解剖概要：門v的主干是腸系膜上、下v和脾v匯合而成，脾v的血流約占20%。 在肝門處，門v分為兩部分，進(jìn)入左、右半肝，進(jìn)入肝后分支，其小枝和肝a小枝的血流在肝小葉的肝洞匯合，流入肝小葉的中央v、肝v，進(jìn)入下腔v。 門靜脈系統(tǒng)位于兩毛細(xì)血管網(wǎng)之間，一方是胃腸脾胰的毛細(xì)血管網(wǎng)，另一方是肝小葉的肝洞。 肝臟的血液供給是70-80%來門v，20-30%來肝a，因?yàn)楦蝍的壓力和氧含量高，門v和肝a對(duì)肝臟的氧供給比例約占50%。

4、門v系統(tǒng)和腔v之間有4個(gè)交通支，正常情況下這些交通支非常小，血流量也少。 (1)胃底、食道下段交通支(2)直腸下端、肛管交通支(3)腹壁交通支(4)腹膜后交通支、護(hù)理評(píng)價(jià)、健康史：門v高壓癥的病因(國(guó)內(nèi)3360肝炎后的肝硬化、血吸蟲性、膽汁性占前3位，海外：酒精性、肝炎后、膽汁性、肝外門脈閉塞：門靜脈腹腔內(nèi)感染等引起的門靜脈內(nèi)血栓形成和粘連)分為肝內(nèi)型和肝外型，肝內(nèi)型最常見，約占90%。 病理：脾腫大、脾功能亢進(jìn)，可出現(xiàn)交通支出開放的腹水。身體狀況，脾腫大，脾功能亢進(jìn)：門靜脈壓上升，脾臟充血腫大。 脾功能亢進(jìn)，如貧血、血球和血小板減少等。 吐血和黑便：曲張靜脈破裂出血是門靜脈高壓最危險(xiǎn)的并發(fā)癥

5、，一次出血可達(dá)1000-2000ml。 肝功能損害了凝血機(jī)制的障礙，出血不止。 大出血、休克和貧血導(dǎo)致肝細(xì)胞嚴(yán)重缺氧死亡容易誘發(fā)肝性腦病。 初次出血死亡率為25%，兩年內(nèi)再出血了50%。 腹水：肝功能嚴(yán)重受損。 肝外形肝功能正常，一般沒有腹水。其他：腹部膨脹、食欲下降、肝腫大、黃疸、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、痔瘡。 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查，血液檢查：血液檢查，肝功能，凝血酶原時(shí)間超聲波x射線，肝功能表1，Child肝功能分級(jí)表2，治療，基本治療仍是內(nèi)科治療。 主要針對(duì)怒張靜脈出血、脾臟腫大及脾功能亢進(jìn)、大量頑固性腹水。 曲張靜脈出血是治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)。 食管胃底靜脈曲張破裂出血治療，非手術(shù)治療一般采用：

6、輸液，處理輸血的血管緊張素：0.20.4U/分鐘持續(xù)靜脈點(diǎn)滴，出血停止后減少到0.1U/分鐘，維持24小時(shí)。 沒有血管加壓素的心血管并發(fā)癥，使抑揚(yáng)：生長(zhǎng)。 內(nèi)窺鏡硬化栓塞。 三腔管壓迫止血：以止血方法為優(yōu)先。 介入放射治療：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體搭橋術(shù)(TIPS )填充肝功能障礙補(bǔ)償，藥物硬化治療無效，不適用于急診門體旁路的患者其他：受體阻斷劑，制酸劑，非手術(shù)治療，三腔管壓迫止血法，用法3360，胃球150200ml 把氣囊放在水中，確認(rèn)沒有漏氣后，排出氣囊，涂上蠟油，從患者的鼻孔慢慢插入胃內(nèi)，一邊使患者做吞咽動(dòng)作，插入5060cm，直到提取胃的內(nèi)容為止。 用法，首先向胃氣球中注入空氣，夾住噴嘴，以

7、免空氣排出。 把管子向外側(cè)拉，感覺到輕度的彈性時(shí)，利用滑車裝置，在管端牽引壓迫約0.5kg的東西。 觀察止血效果，如出血，向食道氣球吹氣。 放置三腔管后，要提取胃的內(nèi)容，用生理鹽水反復(fù)清洗，觀察胃內(nèi)是否出血。 如果沒有血，血壓、脈搏逐漸穩(wěn)定，出血基本得到控制。手術(shù)治療，手術(shù)適應(yīng)證：食道胃底靜脈曲張破裂出血，脾腫大脾功能亢進(jìn)，肝硬化頑固性腹水外科手術(shù)目的：門靜脈壓力下降，食道胃底靜脈曲張破裂出血的預(yù)防，脾腫大脾功能亢進(jìn)的消除。 分流術(shù)降低門靜脈壓力。 阻斷門奇異常血流的阻斷術(shù)，可以通過手術(shù)止血。 分流和阻斷術(shù)適用于PS a級(jí)、b級(jí)。 1 .搭橋手術(shù)有效降低門靜脈壓力，是預(yù)防大出血的理想方法。 1

8、、門體旁路術(shù)：非選擇性旁路門靜脈端側(cè)旁路術(shù)(PCS-ES )門腔靜脈側(cè)分流術(shù)(PCS-SS )腸間膜上下腔靜脈h型“橋”旁路術(shù)(MCS-H )中心性脾腎靜脈旁路術(shù)(SRS )。選擇性分流，遠(yuǎn)位脾腎靜脈分流術(shù)(DSRS )限制門腔靜脈分流術(shù)，2 .門奇阻斷術(shù)：食道胃底靜脈結(jié)扎術(shù)、賁門周圍血管離斷術(shù)、冠狀靜脈結(jié)扎術(shù)、胃底橫斷術(shù)、食道下端和胃底切除術(shù)、聯(lián)合阻斷術(shù)。 賁門周圍血管離斷術(shù)：即脾切除、胃冠狀靜脈(包括高位食道支)、結(jié)扎、切斷胃后靜脈和左橫膈膜下靜脈。 手術(shù)出血可靠，操作簡(jiǎn)便，不影響門靜脈血流灌注，對(duì)患者負(fù)擔(dān)小，預(yù)后好。 脾切除可以減少門靜脈系統(tǒng)脾靜脈的血量2040%，同時(shí)也能糾正脾功能亢進(jìn)

9、引起的癥狀。橫穿胃底、手術(shù)并發(fā)癥、肝性腦?。悍至骱笱弊兏摺?術(shù)后再出血：分流再出血57%，阻斷高。 脾靜脈、腸系膜靜脈血栓：脾切除血小板增高。 各種感染：胰腺炎、胰臟囊腫：雖然少見，但病情嚴(yán)重。 術(shù)中出血：肝腎功能減退：乳糜腹：胃瘀3360脾切除后胃壁缺血壞死。最徹底地治療原位肝移植、門靜脈高壓癥的手術(shù)方法。 其他各種治療方法失敗的患者，特別是原發(fā)性肝病處于晚期的患者。 海外5年生存率達(dá)到70%。 Child C級(jí)使用原位肝移植標(biāo)本預(yù)防肝炎是根除肝硬化的基本環(huán)節(jié)！ ?。∽o(hù)理診斷、潛在并發(fā)癥：中發(fā)現(xiàn)大出血、術(shù)后出血、肝性腦病、靜脈血栓形成。 不安和恐懼：擔(dān)心大出血、預(yù)后，擔(dān)心死亡。體液過多(腹

10、水) :與低蛋白血癥、血漿膠質(zhì)滲透壓降低、醛固酮分泌增加有關(guān)。 營(yíng)養(yǎng)不良(低于機(jī)體需要量) :與肝功能障礙、蛋白攝取不足、消化吸收障礙有關(guān)。 潛在的損傷：與三腔管長(zhǎng)時(shí)間壓迫、分泌物誤吸、食道囊上咽頭部上升有關(guān)。 有感染危險(xiǎn)的：與免疫力降低和手術(shù)有關(guān)。 知識(shí)不足：預(yù)防出血，要求飲食，出院后自我護(hù)理。護(hù)理措施、1 .術(shù)前護(hù)理臥床，增加肝血流。 心理護(hù)理：做著解釋和安慰的工作，對(duì)患者很體貼。 改善營(yíng)養(yǎng)，保護(hù)肝臟觀察病情，預(yù)防(預(yù)防)曲張靜脈破裂出血：預(yù)防感染：術(shù)前2天選擇廣譜抗生素、灌腸、腎功能，選擇營(yíng)養(yǎng)肝臟、低脂肪、低鈉、低蛋白(肝功能降低)、高糖、高維生素食物。 營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥者的靜脈分支

11、氨基酸、白蛋白或血漿。 貧血和凝血機(jī)制障礙者可以輸血血、肌肉或靜脈維k。 肌苷、輔酶a、維生素b、c、e等護(hù)肝藥，補(bǔ)充維生素b、c、e，避免損傷巴比妥類、鹽酸氯丙嗪、紅霉素等護(hù)肝藥。 (輸血)術(shù)前35天靜滴GIK極化液，增加肝素的儲(chǔ)備。 休克和嚴(yán)重感染時(shí)吸入氧氣。 (吸)、觀察病情，預(yù)防怒張靜脈破裂出血，觀察出血傾向。 避免腹內(nèi)壓上升。 避免硬、刺激性、過熱飲食。 用口服藥磨衣服。 術(shù)前不放胃管。三腔管止血護(hù)理：側(cè)臥，避免引起吸入性肺炎，吸咽咽喉分泌物。 應(yīng)用液體石蠟潤(rùn)滑鼻腔，觀察調(diào)整牽引繩索的緊張度，防止食道和胃底粘膜崩潰、壞死，每隔12小時(shí)放置1020分鐘球囊。 嚴(yán)格觀察記錄胃腸減壓，判斷

12、出血是否停止。 在床旁邊準(zhǔn)備剪刀防止氣囊打滑，堵住喉嚨引起窒息。 放置期間不得持續(xù)三天以上。 出血停止后，排出食道氣囊，排出胃氣囊后觀察1224小時(shí)，止血后，服用30-50ml液體石蠟后拔管。分流術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前23日口服腸管制菌劑，防止術(shù)后肝性腦病。 術(shù)前晚上清潔灌腸，避免術(shù)后腸膨脹氣體壓迫血管吻合口。 脾腎分流者術(shù)前明確腎功能是否正常。 2 .術(shù)后護(hù)理，觀察病情：觀察意識(shí)、血壓、脈搏及胃腸減壓、腹腔引流情況。 注意各種并發(fā)癥。 防止旁路術(shù)后血管吻合口破裂出血： 48小時(shí)內(nèi)變成平臥位或15低半臥位的翻身動(dòng)作必須柔軟，術(shù)后臥床一周，早點(diǎn)起床，保持不應(yīng)該防止血管吻合口破裂出血的大小，就能順利地使分

13、流后的短期下肢腫脹上升、術(shù)后護(hù)理、脾切除后靜脈血栓：術(shù)后2周內(nèi)定期或根據(jù)需要在第二天再次檢查血小板數(shù)，超過60萬/mm3時(shí)給予抗凝固處理，注意給藥前后凝固時(shí)間的變化。 脾切除后不使用維生素k和其他止血藥。 腹腔引流管護(hù)理：橫隔膜下引流管接受負(fù)壓吸引，流暢地觀察記錄。 每天無菌操作更換管。 術(shù)后23天，引流量在10ml以下可以拔管。 飲食護(hù)理：腸蠕動(dòng)恢復(fù)到流動(dòng)質(zhì)，逐漸轉(zhuǎn)移到普通飲食分流后限制蛋白質(zhì)飲食的粗魯過熱飲食的禁煙酒。術(shù)后護(hù)理、保護(hù)肝臟：繼續(xù)采取護(hù)肝措施。 為了預(yù)防感染：用抗生素保持口腔護(hù)理皮膚清潔，直到體溫正常，黃疸者根據(jù)需要止癢隔離，防止交叉感染。 肝昏迷：術(shù)后嚴(yán)重防止意識(shí)淡漠、譫妄、

14、肝性口臭，立即報(bào)告調(diào)查血液中氨濃度，對(duì)癥使用谷氨酸鉀、鈉，限制攝取應(yīng)該降低血液中氨的牛奶、雞蛋、白蛋白、庫(kù)存血等蛋白質(zhì)的腹瀉3 .出院指導(dǎo)，目的是保護(hù)肝臟，防止食道胃底曲張靜脈再破裂出血。 具體地說： 保持心情愉快保證充分休息進(jìn)行飲食管理按照醫(yī)生的指示保護(hù)肝定期復(fù)查。、選擇問題1 .門靜脈高壓癥常見病因() a .肝癌b .肝炎后肝硬化c .肝血管瘤d .門靜脈主干閉塞e .肝靜脈閉塞2 .門靜脈高壓癥的病理變化() a .脾腫大b .脾功能亢進(jìn)c .消化系統(tǒng)淤血d .腹水形成e .中心靜脈壓上升3 .門靜脈高壓癥外科治療的主要目的() a .抑制食道胃底曲張靜脈大出血b .預(yù)防食道胃底曲張靜脈大出血c降低門靜脈內(nèi)壓d .切除脾，減少門靜脈血源量e .消除腹水名詞解釋1 .簡(jiǎn)單解答門靜脈高壓癥的門靜脈交通支有什么重要的臨床意義？ 門靜脈高壓癥手術(shù)前后的肝臟保護(hù)措施是？ 門靜脈高壓癥手術(shù)前后如何防止食道胃底曲張靜脈破裂出血？事件分析，患者，男，28歲。 以“吐血2小時(shí)”就診。 現(xiàn)病史：患者2小時(shí)前喝白酒和芹菜后吐血，鮮紅色伴食物殘?jiān)s800ml。 我頭暈。 無呼吸困難，無胸痛，無便血，無全身冷汗，無