心力衰竭課件

1、2017-06-07， 心力衰竭的教育目的和要求1 .了解心力衰竭的基本概念和分類2 .掌握心力衰竭的發(fā)病特征和急救要點(diǎn)3 .掌握急性心力衰竭的診斷要點(diǎn)和急救要點(diǎn)1 .急性心力衰竭的診斷2 .急性心力衰竭的鑒別診斷3 .急性心力衰竭的急救要點(diǎn)本課題新進(jìn)展1 .主動(dòng)脈內(nèi)氣球反心力衰竭的干細(xì)胞移植是思考問(wèn)題1 .支氣管哮喘和心源性哮喘的特征2 .急性心力衰竭的急救要點(diǎn)、心力衰竭的基本概念心力衰竭的病因和誘因心力衰竭的臨床類型慢性心力衰竭的流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)慢性心力衰竭的診斷和治療方法急性心力衰竭的臨床表現(xiàn)急性心力衰竭的急救措施心力衰竭的最新治療進(jìn)展， 定義：心力衰竭是以各種心臟結(jié)構(gòu)和功能性疾病損害

2、心室充盈和出血功能，心臟排放量不能滿足生物組織代謝需要，以肺循環(huán)和體循環(huán)淤血、器官、組織血液灌注不足為臨床表現(xiàn)的綜合征。 主要表現(xiàn)為呼吸困難、體力活動(dòng)限制、體液積存。 心功能不全和心功能障礙在理論上是更廣泛的概念，伴有癥狀的心功能不全被稱為心功能不全。心力衰竭的分期和分級(jí)、1 .心力衰竭的分期1 .前心力衰竭階段：患者有心力衰竭的高危因素，但目前沒(méi)有心臟結(jié)構(gòu)和功能異常。 例如，高血壓、冠心病、糖尿病、代謝綜合征等最終可能波及心臟疾病和心臟毒性藥物的歷史、酒精依賴史、風(fēng)濕熱史、心肌病家族史。 2 .前臨床心力衰竭階段：患者雖然沒(méi)有心力衰竭的癥狀和體征，但已發(fā)展成結(jié)構(gòu)性心臟病。 如左室肥厚、無(wú)癥狀

3、性瓣膜型心臟病，既往心肌梗死史.3.臨床心力衰竭階段：患者已有基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)性心臟病，既往或目前有心力衰竭癥狀和體征。 4 .難治性晚期心力衰竭階段：患者雖然嚴(yán)格優(yōu)化了內(nèi)科治療，但休息仍有癥狀，經(jīng)常伴有心源性惡性疾病，要反復(fù)長(zhǎng)期住院。 二、心力衰竭等級(jí)：美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA等級(jí)) (1964年修訂)級(jí)心臟病患者的日?；顒?dòng)不受限制，一般活動(dòng)不發(fā)生無(wú)力、心悸和呼吸困難等心力衰竭癥狀。 級(jí)心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度限制。 休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，一般活動(dòng)可引起無(wú)力、心悸、呼吸困難。 級(jí)心臟病患者的體力活動(dòng)明顯受到限制。 低于平時(shí)的活動(dòng)會(huì)引起心力衰竭癥狀。 級(jí)心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)。 休息時(shí)也有

4、心力衰竭癥狀，活動(dòng)后惡化。 3.6分鐘步行試驗(yàn)6分鐘步行距離 450米為輕度心力衰竭4.(nyha )心功能等級(jí)和心力衰竭評(píng)定心功能分為四級(jí)，心力衰竭分為三級(jí)：級(jí)、級(jí)、級(jí)度、病因(Causes )、基本病因(underlyingcausesandfundamentalcauses )1.原發(fā)性心肌障礙(1)缺血性心肌障礙。 (2) .心肌炎和心肌病。 擴(kuò)大病毒性心肌炎和心臟病。 (3)心肌代謝障礙疾?。涸谔悄虿⌒募〔≈凶畛Ｒ?jiàn)。 2室負(fù)荷超重： (1)壓力(后)負(fù)荷(高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓) (2)容量(前)負(fù)荷(心臟瓣膜關(guān)閉不全、慢性貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、圍生期心肌病)，2000年我

5、國(guó)住院心力衰竭患者(2178例)病因分析：冠心病占55.7%； 擴(kuò)張性心肌病除7.5%高血壓占13.9%外，14.0%風(fēng)濕性瓣膜病占8.9%的中華心血管病雜志2003，30 (1) :24-27，誘因(Precipitating Causes )心力衰竭住院患者約93%心力衰竭2 .心律失常(Arrhythmia )在心房顫動(dòng)中最常見(jiàn)。3 .血液容量增加：水電解質(zhì)紊亂，鈉鹽過(guò)多，輸液過(guò)多(Fluid overload) 4.過(guò)度的體力消耗和情緒興奮：妊娠后期和分娩過(guò)程，憤怒。 5 .治療錯(cuò)誤(Inappropriate therapy):如洋地黃過(guò)剩、心臟抑制藥、利尿藥和降血壓藥等6 .環(huán)境、

6、氣候急劇變化(Environmental Excesses ) 7.傳統(tǒng)心臟病變加重或其他病風(fēng)心病風(fēng)濕病活動(dòng)。 并發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)和貧血。 心力衰竭發(fā)病率、心力衰竭死亡率、Framingham研究(19481988年): 有癥狀的心力衰竭患者，男性患者平均生存時(shí)間為3.2年，女性為5.4年。 心力衰竭死亡率與惡性腫瘤相同，男性結(jié)腸癌、女性結(jié)腸癌、男性心力衰竭、女性心力衰竭、前列腺癌、乳腺癌、生存率10019065030、0135，診斷后生存年臨床類型1 .根據(jù)發(fā)展速度急性(Acute )和慢性(ch 2 )2.根據(jù)發(fā)生部位分為左心(Left-sided )，右心(Right-sided )和心

7、力衰竭3 .根據(jù)發(fā)生機(jī)制收縮性(Systolic )和擴(kuò)張性(Diastolic) 4.根據(jù)心排血量高排血量型(high-out 5 .根據(jù)癥狀分為無(wú)癥狀性(asymptomatic )和充血性(Congestive )、病理生理(1)代償機(jī)制1.Frank-Starling:1 )。 2 ) .心肌肥厚。 3 ) .心率上升。 2 .神經(jīng)體液機(jī)制：1) .交感神經(jīng)興奮性提高。 2 )腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)被激活。 3 .心肌肥厚。 (二)室重建(三)舒張功能不全(四)體液因子的變化：1.精氨酸加壓素。 2 .鈉肽類。 3 .內(nèi)皮素。 4 .細(xì)胞因子。 慢性心力衰竭(Chronic He

8、art Failure )又稱為充血性心力衰竭(Congestive Heart Failure )，左心衰竭主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血和心排血量下降的綜合征。 1、肺循環(huán)淤血的主要癥狀(1)呼吸困難(Respiratory Distress，Breathlessness )勞力性夜間陣發(fā)性坐下呼吸的急性肺水腫(2)咳嗽(Cough )、咳痰(Sputum )和咯血(Hemoptysis) 2 2、心排血量降低的主要癥狀是疲勞無(wú)力、發(fā)紺、運(yùn)動(dòng)耐量降低、頭暈心悸、少尿和腎功能障礙等。 3 .生命體征： (1)心臟增大(2)奔馬律(3)肺羅音，濕羅音，哮喘音，干燥羅音包括一些患者有交替脈(Pulses

9、Alternates) (5)的元心臟病癥狀，右心衰竭主要是以體循環(huán)淤血為主要綜合征，癥狀主要是無(wú)聊、食欲不振、惡心、嘔吐(Vomiting )、腹脹、便秘(Constipation )、少尿(olig 生命體征： (1)頸靜脈充盈或怒張，表示全身靜脈壓上升。 半臥位、hepatojaggularrefux肝頸靜脈回流癥陽(yáng)性(2)充血性肝腫大(Congestive Hepatomegaly )和壓痛(3)浮腫(Edema) (4)胸水和腹水(Hydrothorax and Ascites) (5)其他：心臟發(fā)生右心衰竭后，左心衰竭的癥狀反而減輕。 實(shí)驗(yàn)室檢查(Laboratory Findin

10、gs )、1. X射線檢查(chestroentgenographic)2.超聲心動(dòng)圖(Echocardiography )可測(cè)量各心室大小，測(cè)定左心室的收縮和擴(kuò)張功能，特別是LVEF。3 .血液腦利尿肽3 .心電圖4 .放射性核素(Nuclear Cardiology )和磁共振成像5 .運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)al Catheterization )、實(shí)驗(yàn)檢查、x線檢查、心影大小和外形急性肺泡性浮腫：肺門呈蝶狀肺淤血：直接反映心功能狀況， d preferrentertialruprobedistributionofpulmonaryedemanina 65-year-oldmanwithmitralre

11、gurgitation.e ritplplarlefectronoustionand llowerlobeedemainapatientwithacutemitralregurgitatio 器質(zhì)性心臟病是診斷基礎(chǔ)心力衰竭的癥狀為診斷依據(jù)，病因誘因癥狀體征實(shí)驗(yàn)檢查，二、鑒別診斷，急性左心力衰竭和支氣管哮喘心包積液，狹窄性心包炎肝硬化腹水和下肢水腫美國(guó)ACC/AHA發(fā)表的慢性心力衰竭診斷治療指南是心力衰竭的分期方法(2001 ) a期：雖為心力衰竭高風(fēng)險(xiǎn)，但無(wú)器質(zhì)性心臟病或心力衰竭癥狀(高血壓、冠心病、心臟毒性藥物使用、酗酒、風(fēng)濕熱史等)。 b期：有器質(zhì)性心臟病，但無(wú)心力衰竭癥狀(如左室肥厚、纖

12、維化、左室擴(kuò)張、收縮力下降、無(wú)癥狀的心臟瓣膜病、心肌梗塞史等)。 c期：有器質(zhì)性心臟病，過(guò)去或現(xiàn)在有心力衰竭癥狀。 d期：需要特殊介入治療的難治性心力衰竭(因心力衰竭而頻繁接受住院治療，不能安全出院者，等待心臟移植者，在家接受靜脈支持治療者，使用機(jī)械循環(huán)輔助裝置者，在重癥病房接受心力衰竭治療者等)。 治療(Management )、治療原則1、消除充血性心力衰竭發(fā)生發(fā)展的起始機(jī)制、核電站治療。 2 .拮抗適應(yīng)不良神經(jīng)內(nèi)分泌活性，防止心肌細(xì)胞死亡和左室擴(kuò)大。 3 .緩解心功能異常減輕心臟負(fù)荷，增加心臟出血量。 治療目的1 .防止和延期心力衰竭的發(fā)生。 2、緩解臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。 3 .改善

13、長(zhǎng)期預(yù)后，降低病死率和住院率。 一.一般治療：1.生活方式管理(1)患者教育(2)體重管理。 (3) .飲食管理。 2 .休息和活動(dòng)。 病情不穩(wěn)定或急性期限制活動(dòng)，臥床不起，減輕心臟負(fù)荷，有利于心功能的恢復(fù)。 在長(zhǎng)期臥床容易引起深靜脈血栓形成的同時(shí)，還會(huì)出現(xiàn)消化功能減退、肌肉萎縮、墜落性肺炎、褥瘡等三種病因治療。 (1)病因治療(高血壓病、冠心病、糖尿病等)。 (2)消除誘因(呼吸道感染、心律失常等)。 二.藥物治療1 .利尿藥1 )分類(1)接頭利尿劑(呋塞米、雙克)。 (2)噻嗪類利尿劑。 (3)保持鉀利尿劑。 2 ) .副作用(1)三高：高尿酸血癥； 高血糖、高脂血癥。 (2)三低：低血

14、鉀低血鈉； 低血氯。 2 .腎素-血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑1 )作用： (1)擴(kuò)張血管，減輕心臟前后負(fù)荷。 (2)抑制醛固酮系統(tǒng)。 (3)抑制交感神經(jīng)興奮性。 (4)改善心室重建。 2 )分類： (1)ACEI:心力衰竭時(shí)副作用：低血壓、腎功能暫時(shí)惡化、高血鉀、干咳和血管性水腫。 使指征無(wú)效：威脅生命的副作用(血管性水腫、尿性腎功能衰竭)妊娠期女性ACEI過(guò)敏。 慎重使用指標(biāo)：低血壓雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，血肌酐明顯上升(每升265鈉)，高血鉀等(2)血管緊張素受體拮抗劑(ARB )沙坦類。 (3)醛固酮受體拮抗劑。 螺環(huán)內(nèi)酯等(4)腎素抑制劑：雷米吉龍、阿米吉龍等3.-受體阻斷劑(1)的副作用； (1

15、)支氣管痙攣性疾病。 心太松了。 (3ii度以上房室傳導(dǎo)阻滯。(4)重度周圍血管疾病(如雷諾茲病) (5)重度急性心力衰竭(無(wú)效)。 (2)作用：減輕兒茶酚胺對(duì)心肌的毒性作用，上升受體，改善擴(kuò)張功能，減少心肌細(xì)胞Ca2內(nèi)流，減少心肌耗氧量，防止、緩和、逆轉(zhuǎn)心率下降和心律不齊的抑制心肌重建。 NYHA II-III級(jí)必須使用受體阻斷劑4 .陽(yáng)性肌力藥。 1 )洋地黃類(西地蘭、地高辛等) (1)適應(yīng)證：各種非洋地黃中毒引起充血性心力衰竭。 非洋地黃過(guò)剩引起的發(fā)作性室上性心動(dòng)過(guò)速、快速型心房顫動(dòng)或心房粗動(dòng)。 過(guò)去有心力衰竭發(fā)作和心臟擴(kuò)大的心臟病患者，在術(shù)前、妊娠和分娩等心臟負(fù)荷增加的情況下，可以考

16、慮應(yīng)用于預(yù)防心力衰竭的發(fā)生。 (2)禁忌癥：洋地黃過(guò)敏、過(guò)量、中毒。 原發(fā)性肥厚型心肌病。 預(yù)激綜合征伴有心房顫動(dòng)、心房粗動(dòng)者。 房室傳導(dǎo)阻滯。 室性心動(dòng)過(guò)速。 單純二尖瓣狹窄和心房顫動(dòng)。 急性心肌梗塞的最初24小時(shí)內(nèi)。 病洞綜合征。 (2)非洋地黃系陽(yáng)性肌力藥物： (1) B-受體興奮劑：多巴胺(血管擴(kuò)張)、多巴胺(心肌收縮力增強(qiáng)) . 3 )洋地黃中毒和處理誘因：缺氧、低鉀、腎功能衰竭等中毒的臨床表現(xiàn)：胃腸癥狀、心臟表現(xiàn)(心律失常)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀中毒的治療：早期診斷，立即使導(dǎo)致洋地黃和鉀鹽丟失的藥物無(wú)效，補(bǔ)充鉀鹽和鎂鹽，心律失常的處理5 .血管擴(kuò)張劑：心臟流出路和心力衰竭三種聯(lián)合藥物：利尿劑、ACEI或AR B、B-受體阻斷劑、雙心室起搏除顫器治療