膿毒癥膿毒癥休克診治指南

1、.,中國膿毒癥/膿毒癥休克診治指南 -2018年版解讀,涂學(xué)平,重癥醫(yī)學(xué)科,.,前 言,1991年sepsis 1.0 2001年sepsis 2.0 2016 年sepsis 3.0 2004年SSC 2008年SSC 2018年SSC 中國2007年 中國2014年 中國2018年,指南變更,.,前 言,患病人數(shù) ：全球每年患病人數(shù)超過1900萬； 病死率：超過1/4； 預(yù)后：存活的患者中約1/6人存在認(rèn)識障礙； 早期：但是早期識別和恰當(dāng)處理可改善預(yù)后。,為何不斷變更,.,定 義,膿毒癥 ：指因感染引起的宿主反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致的 危及生命的器官功能障礙； 膿毒性休克：膿毒癥合并嚴(yán)重的循環(huán)、細(xì)胞和

2、 代謝紊亂，其死亡風(fēng)險較單純膿毒癥更高；,.,定 義,體溫；（36、38） WBC;（4.0109/L、12109/L） CRP; PCT;（0.5ng/ml、2.0ng/ml、10ng/ml） 標(biāo)本的常規(guī)及培養(yǎng)。,有沒有感染？,.,診 斷,膿毒癥 = 感染 + SOFA2分,.,定 義,心血管系統(tǒng)：NT-pro-BNP、心肌酶譜、心電圖及肌鈣蛋白; 此時我們怎么去識別及處置？ 神經(jīng)系統(tǒng)：意識狀態(tài)（初期煩躁不安）； 鎮(zhèn)靜：三思而后行！,SOAF評分,.,診 斷,至少符合兩項(xiàng)，進(jìn)一步行器官功能評分,.,診 斷,膿毒癥休克 ：在膿毒癥的基礎(chǔ)上； 出現(xiàn)持續(xù)性低血壓（SBP90mmHg，MAP70mm

3、Hg或者 成人SBP下降40mmHg）； 在充分容量復(fù)蘇后仍需血管活性藥來維持平均動脈 壓MAP65mmHg以及血乳酸濃度2mmol/L。,.,診 斷,低血壓：患者的癥狀及體征（金標(biāo)準(zhǔn)）； 組織器官灌注：毛細(xì)血管充盈時間、尿量及腦灌注； 血乳酸濃度4mmol/L，乳酸的清除速率。,.,診 斷,.,推薦意見,1.微生物：第一時間留取微生物（血液、痰液等）； 2.液體復(fù)蘇：3h內(nèi)30ml/kg的晶體液； 3.補(bǔ)液指標(biāo)：脈壓變化、被動抬腿、補(bǔ)液試驗(yàn)等； 4.復(fù)蘇指標(biāo)：MAP60mmHg以及LAC2mol/L,.,推薦意見,5.液體性質(zhì)：初始選擇晶體； 6.液體性質(zhì)：不推薦羥乙基淀粉； 7.液體性質(zhì)：

4、可以聯(lián)合白蛋白注射液；,.,推薦意見,8.輸血治療：Hb7g/dL； 9.輸血治療：不預(yù)防性輸血漿預(yù)防出血； 10.輸血小板：計數(shù)以及出血或出血風(fēng)險；,.,推薦意見,11.抗感染：1h內(nèi)盡快使用抗菌藥物； 12.抗感染：廣譜經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療； 13.抗感染：藥敏或臨床癥狀改善后降階梯治療； 14.抗感染：優(yōu)化藥物劑量。,.,推薦意見,15.抗感染：7-10d療程，由患者病情決定； 16.抗感染：測定降鈣素原水平指導(dǎo)抗菌治療； 17.抗感染：特定感染源的清除（手術(shù)、穿刺引流）。,.,推薦意見,18.血管活性藥物：去甲腎首先，心動過緩可聯(lián)用多巴胺； 19.血管活性藥物：可聯(lián)合加用血管加壓素； 20.血管活性藥物：不推薦多巴胺腎保護(hù)； 21.血管活性藥物：聯(lián)合多巴酚丁胺； 22.有創(chuàng)動脈測壓。,.,推薦意見,23.糖皮質(zhì)激素：氫化可的松200mg/d； 24.抗凝藥物：結(jié)合患者出血風(fēng)險選擇；,.,推薦意見,25.器官支持、腎臟替代：CRRT； 26.器官支持、腎臟替代：肌酐升高或者少尿，無其他指征； 27.器官支持、機(jī)械通氣：潮氣量和平臺壓的選擇； 28.器官支持、機(jī)械通氣：俯臥位通氣； 29.器官支持、機(jī)械通氣：肌松時