內(nèi)科學(xué)-心力衰竭

1、.,心力衰竭,.,概 念,心力衰竭(heart failure)是各種心臟結(jié)構(gòu)和（或）功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和（或）射血功能受損，心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血而引起的一組綜合癥。臨床主要表現(xiàn)是呼吸困難、體力活動(dòng)受限和體液潴留。,.,心力衰竭的類型,左心衰、右心衰和全心衰 急性心衰和慢性心衰 收縮性心衰和舒張性心衰,.,收縮和舒張功能不全的比較,.,心力衰竭的分度 心力衰竭分期 心力衰竭分級(jí),.,心力衰竭分期,A期(pre-heart failure ,前心衰階段):有心力衰竭的高危因素，但沒有器質(zhì)性心臟病和心力衰竭的癥狀、體征。 B期(pre

2、-clinical heart failure ,前臨床心衰階段 ):有器質(zhì)性心臟病，但沒有心力衰竭的癥狀、體征。 C期(clinical heart failure ,臨床心衰階段):有器質(zhì)性心臟病且目前或以往有心衰癥狀 、體征。 D期(refractory end-stage heart failure ,難治性終末期心衰階段):需要特殊干預(yù)治療的難治性心力衰竭。,.,心功能的分級(jí)（NYHA ）,級(jí)：患者有心臟病，但活動(dòng)量不受限制，平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難。 級(jí)：心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度限制，休息時(shí)無自覺癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)下可出現(xiàn)上述癥狀。 級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)明顯受

3、限，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述的癥狀。 級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力勞動(dòng)。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)上述癥狀，體力活動(dòng)后加重。,.,心衰1度：不能干體力活， 日常生活不受影響； 心衰2度：靜臥時(shí)呼吸平穩(wěn)； 心衰3度：端坐位，咳嗽，咯粉紅色泡 沫痰；頸靜脈怒張，肝大，下肢水腫,.,6分鐘步行試驗(yàn),輕度心功能不全 ：426-550m 中度心功能不全 ：150-425m 重度心功能不全 ：150m,.,病 因,1.基本病因 原發(fā)性心肌損害 心臟負(fù)荷過重 2.誘因,.,原發(fā)性心肌損害,1.缺血性心肌損害 2.心肌炎和心肌病 3.心肌代謝障礙性疾病,.,心臟負(fù)荷過重,壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過重：高血壓，瓣膜 狹窄

4、容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過重: 心臟瓣膜關(guān)閉不全（valvular insufficiency） 左、右心或動(dòng)靜脈分流性先心病 伴有全身血容量或循環(huán)血量增多疾病,.,心臟功能的生理基礎(chǔ),心排血量,心肌收縮力,前負(fù)荷 （舒張期容量）,后負(fù)荷 （射血阻抗）,心臟結(jié)構(gòu)完整性被破壞：重構(gòu)、肥厚、功能失代償,出現(xiàn)心衰.,原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害 心肌炎或心肌病 心肌代謝障礙 （糖尿病性心肌病等）,高血壓、瓣膜狹窄（半月瓣）,心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液返流 左、右心分流或動(dòng)靜脈分流 全身血容量增加，如貧血、甲亢,心力衰竭的基本病因,心臟射血費(fèi)力,心肌疲勞,.,誘 因,感染(infection) 心律失常(ca

5、rdiac arrhythmia) 血容量增加 過度體力消耗或情緒激動(dòng) 治療不當(dāng) 原有心臟病變加重或并發(fā)其它疾病,.,病理生理,代償機(jī)制 :F-S機(jī)制，肥厚，交感興奮。 體液因子的改變 ：交感興奮RAS激活。 舒張功能不全，心肌損害和心室重塑,.,代償機(jī)制,Frank-Starling 機(jī)制 心肌肥厚 神經(jīng)體液的代償機(jī)制,.,神經(jīng)體液機(jī)制,交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng) 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS)激活,.,Frank-Starling 機(jī)制,.,心肌肥厚,.,心室重塑,心臟功能受損，導(dǎo)致心室擴(kuò)大或心肌肥厚代償過程中，心

6、肌細(xì)胞、胞外基質(zhì)、膠原纖維網(wǎng)等均有相應(yīng)的變化，也就是心室重塑過程。,.,心力衰竭神經(jīng)體液的代償和失代償,交感神經(jīng)激活,細(xì)胞因子或血管活性因子活性異常,水、鈉潴留,水腫 肺瘀血,血流動(dòng)力學(xué)異常,血管收縮,心肌耗氧量增加 心肌氧供應(yīng)降低,心肌細(xì)胞功能 障礙和壞死,心肌重塑,功能惡化 疾病進(jìn)展,血管緊張素 兒茶酚胺 毒性作用,心肌細(xì)胞凋亡,過度氧化,腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活,代償,失代償,心衰癥狀體征加重,治療目標(biāo),.,舒張功能不全,主動(dòng)舒張功能障礙 其原因多為Ca2+不能及時(shí)地被肌漿網(wǎng)回?cái)z及泵出胞外。 心室肌的順應(yīng)性減退 心肌肥厚,.,.,體液因子的改變,精氨酸加壓素（argininevasopr

7、essin，AVP） 心鈉肽（atrial natriuretic peptide，ANP） 腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP） 100pg/ml （35pg/ml ） 氨基末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP )300pg/ml （125pg/ml ） 內(nèi)皮素（endothelin） 細(xì)胞因子：轉(zhuǎn)化生長因子- 炎性細(xì)胞因子 腫瘤壞死因子,.,慢性心力衰竭,.,臨床表現(xiàn),.,左心衰竭癥狀,程度不同的呼吸困難 勞力性呼吸困難（dyspnea on exertion）：左心 衰竭最早出現(xiàn)的癥狀。 端坐呼吸（orthopnea）： 夜間陣發(fā)性呼吸困難（noctur

8、nal paroxysmal dyspnea ） ：“心源性哮喘（cardiac asthma）” 急性肺水腫（acute pulmonary edema） 咳嗽、咳痰、咯血 乏力、疲倦 、頭昏 、心慌 少尿及腎功能損害癥狀,.,左心衰竭體征,肺部濕性羅音 心臟體征 心臟擴(kuò)大 ，相對性二尖瓣關(guān)閉不全 P2亢進(jìn) 舒張期奔馬律（diastolic gallop）,.,右心衰竭癥狀,消化道癥狀,.,右心衰竭體征,水腫 頸靜脈征（jugular sign） 肝大 心臟體征,.,.,全心衰竭,.,BNP/ NT-proBNP,腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）100pg

9、/ml (35pg/ml ) 氨基末端B型利鈉肽前體（NTproBNP) 300pg/ml (5.5 mol/L SBp90mmHg,.,AT1拮抗劑,纈沙坦（valsartan） 80160mg 12/d po 坎地沙坦（candesartan） 24mg 12/d po,.,醛固酮受體拮抗劑,螺內(nèi)酯 20mg 12/d po 依普利酮,.,受體阻滯劑,卡維地洛（carvedilol） 美托洛爾（metoprolol） 比索洛爾 （ bisoprolol ）,.,受體阻滯劑禁忌證,支氣管痙攣性疾病 心動(dòng)過緩(HR60次/分) 二度、三度房室傳導(dǎo)阻滯 嚴(yán)重的周圍血管疾病,.,受體阻滯劑 起始劑

10、量,卡維地洛 3.125mg bid po 美托洛爾 6.25mg bid po 比索洛爾 1.25mg qd po,.,受體阻滯劑目標(biāo)劑量,卡維地洛 25mg bid po 美托洛爾 50mg bid po 比索洛爾 5mg qd po,.,洋地黃類藥物,可明顯改善癥狀，減少住院率，提高運(yùn)動(dòng)耐量，增加心排血量，但不影響生存率。,.,洋地黃藥理作用,抑制心肌細(xì)胞膜的Na+-K+ ATP酶 正性肌力作用： 電生理作用： 迷走神經(jīng)興奮作用： 作用于迷走神經(jīng)傳入神經(jīng)，提高心臟壓力感受器的敏感性。 抑制腎素分泌：作用于腎小管細(xì)胞減少鈉的重吸收并抑制腎素分泌。,.,.,常用洋地黃制劑,地高辛（digox

11、in） 毛花苷丙（lanatoside C）,.,地 高 辛,0.125mg- 0.25mg qd po 口服后經(jīng)小腸吸收23h血濃度達(dá)高峰，48h獲最大效應(yīng)，85%由腎臟排出，T1/2 36h，維持量給藥方法，適用于中度心力衰竭維持治療，中毒發(fā)生率411%。,.,毛花苷丙,0.20.4mg iv. q24h ， 0.81.2mg/24h 注射后10min起效，12h達(dá)高峰，負(fù)荷量給藥方法，適用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭加重時(shí)，特別適用于心衰伴快速心房顫動(dòng)者。中毒發(fā)生率2030%。,.,洋地黃適應(yīng)證,心力衰竭 快速性室上性心律失常,.,洋地黃禁忌證,絕對禁忌證 洋地黃中毒 相對禁忌證,.,洋

12、地相對黃禁忌證,肥厚梗阻型心肌?。╤ypertrophic obstructive cardiomyoopathy，HOCM） 單純性二尖瓣狹窄 二、三度房室傳導(dǎo)阻滯 室性心動(dòng)過速（ventricular tachycardia，VT） 急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）， 2.0ng/ml(在治療劑量下，地高辛血濃度 為1.02.0ng/ml)。,.,影響洋地黃中毒的因素,心肌缺血 缺氧 低血鉀、低血鎂 甲狀腺功能減退 腎功能不全、低體重 藥物相互作用 胺碘酮、奎尼丁、維拉帕米、 阿斯匹林、 ACEI,.,洋地黃中毒的處理,立即停藥，單發(fā)室性期前收

13、縮，IoAVB等停藥后常自動(dòng)消失。 快速性心律失常者，補(bǔ)鉀，利多卡因、苯妥英鈉。 緩慢性心律失常者，阿托品0.51.0mg ih./iv.。,.,非洋地黃類正性肌力藥,腎上腺能受體興奮劑 多巴胺、多巴酚丁胺 25g/min.kg。 磷酸二酯酶抑制劑 氨力農(nóng)、米力農(nóng),.,心衰患者的心肌處于血液或能量供應(yīng)不足的狀態(tài)，過度或長期應(yīng)用正性肌力藥物將擴(kuò)大能量的供需矛盾，使心肌損害更為加重，而導(dǎo)致死亡率反而增高。,.,抗心衰藥物治療進(jìn)展,rhBNP：奈西立肽 左西孟旦 伊伐布雷定 AVP受體拮抗劑：托伐普坦 特異性精氨酸拮抗劑 腎素拮抗劑：阿利吉侖,.,其他治療,血液濾過或超濾 心臟再同步化治療CRT 機(jī)

14、械輔助循環(huán):主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏 IABP 左心室機(jī)械輔助裝置 心臟移植 細(xì)胞替代治療,.,.,慢性收縮性心力衰竭治療小結(jié) (按心力衰竭分期),A期：積極治療高血壓、糖尿病、脂質(zhì)紊亂等高危因素。 B期：除A期中的措施外，有適應(yīng)證的患者使用ACEI、受體阻滯劑。 C期及D期： 按NYHA心功能分級(jí)進(jìn)行治療。,.,慢性收縮性心力衰竭治療小結(jié) (按NYHA心功能分級(jí)),NYHA心功能級(jí)：控制危險(xiǎn)因素；ACEI。 NYHA心功能級(jí)：ACEI；利尿劑；受體阻滯劑；地高辛用或不用。 NYHA心功能級(jí)：ACEI；利尿劑；受體阻滯劑；地高辛。 NYHA心功能級(jí)：ACEI；利尿劑；地高辛；醛固酮受體拮抗劑；病情穩(wěn)定

15、者，謹(jǐn)慎應(yīng)用受體阻滯劑。,.,舒張性心力衰竭的治療,積極尋找并治療基礎(chǔ)病因 降低肺靜脈壓：限制鈉鹽攝入，適量應(yīng)用利尿劑和/或硝酸鹽制劑。 受體阻滯劑 鈣通道阻滯劑 ACEI/ARB 維持竇性心律、房室順序傳導(dǎo)。 禁用正性肌力藥物,.,急性心力衰竭,.,概 念,是指心力衰竭急性發(fā)作和/或加重的一種臨床綜合癥。,.,類型,急性左心衰竭 急性右心衰竭 非心源性急性心衰： 高心排血量綜合征 嚴(yán)重腎臟疾?。ㄐ哪I綜合征） 嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓,.,急性左心衰竭病因,急性冠脈綜合癥 感染性心內(nèi)膜炎：急性心瓣膜功能障礙 高血壓急癥 嚴(yán)重快速性和緩慢性心律失常 急性重癥心肌炎、圍生期心肌病 輸液過多過快,.,急性左心

16、衰竭發(fā)病機(jī)制,急性發(fā)作或加重的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，心排血量急劇減少，左心室舒張末期壓( left ventricular end-diastolic pressure，LVEDP)迅速升高，靜脈回流不暢。由于肺靜脈壓快速升高，肺毛細(xì)血管壓隨之升高使血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)形成急性肺水腫。嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生心源性休克。,.,Killip分級(jí),級(jí)：無心力衰竭。 級(jí)：有左心衰竭的癥狀與體征，肺部羅 音50%肺野。 級(jí)：心源性休克。,.,急性左心衰竭臨床表現(xiàn),突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，R3040次/分,強(qiáng)迫坐位,面色灰白，發(fā)紺，大汗，煩躁，頻繁咳嗽,咯粉紅色泡沫狀痰。神志模糊，心源性休克。兩肺滿布濕羅音和哮鳴音，HR快、S1弱 、S3、P2 亢進(jìn)。,.,同一患者治療前后胸片比較,男性，70歲，急性心肌梗死患者，治療前后胸片比較，示肺水腫明顯改善,2003.5.30,2003.6.11,.