心肺運(yùn)動(dòng)和運(yùn)動(dòng)康復(fù),到心血管病慢病防治康養(yǎng)一體化健康管理

1、.,從心肺運(yùn)動(dòng)和運(yùn)動(dòng)康復(fù) 到以心血管為核心的慢病防治康養(yǎng)一體化健康管理,Xing-Guo Sun, MD孫興國(guó) 特聘教授 主任醫(yī)師 中心主任 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國(guó)家心血管病中心 阜外心血管病醫(yī)院 心血管疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室-功能檢測(cè)中心 Harbor-UCLA M. C.，St Johns Cardiovascular Research Center Email： 2014/3/22-23 (湘潭，湖南，中國(guó)),.,運(yùn)動(dòng),孫興國(guó)。醫(yī)學(xué)與哲學(xué)。2013；34（3）：22-27,.,整體生命=細(xì)胞生命? 整體生命細(xì)胞生命!,.,黃帝內(nèi)經(jīng),兩千多年前，

2、黃帝內(nèi)經(jīng)中提出 “上醫(yī)治未病， 中醫(yī)治欲病， 下醫(yī)治已病”,.,中醫(yī)是整體論,古代西醫(yī)也是整體論 （蓋倫理論為代表） 系統(tǒng)生理學(xué)僅僅不到400年 (1628 William Harvey).,.,西醫(yī)發(fā)展演變,醫(yī)學(xué),醫(yī)學(xué),基礎(chǔ),臨床,預(yù)防,醫(yī)學(xué),醫(yī)學(xué),系統(tǒng) 器官 組織 細(xì)胞 亞細(xì)胞 分子,二級(jí)學(xué)科 內(nèi)科、外科、專(zhuān)科 三級(jí)學(xué)科 消化、血液、心臟 骨科、普外、泌外,.,一、患者成了器官,.,帶來(lái)的問(wèn)題,患者成了器官 疾病成了癥狀 臨床成了檢驗(yàn) 醫(yī)師成了藥師 心理與軀體分離 醫(yī)療護(hù)理配合不佳 西醫(yī)中醫(yī)相互抵觸 重治療輕預(yù)防 城鄉(xiāng)醫(yī)療水平差距拉大,.,心血管疾病的治療：令人憂(yōu)心的現(xiàn)狀,居高不下的死亡率

3、,.,心血管疾病的治療：令人憂(yōu)心的現(xiàn)狀,飛速增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用,.,爆發(fā)性遞增的各種慢病發(fā)病率 2013年中國(guó)人 腦卒中？ 冠心??？ 高血壓已達(dá)2.66億 糖尿病已達(dá)1.98億 (尚有約50.01%為糖尿病臨界狀態(tài)) 800萬(wàn)/年死于各種慢病， 其中300萬(wàn)為過(guò)早死亡,.,未來(lái)何去何從,心血管疾病的治療：大背景下的反思,技術(shù) 醫(yī)學(xué),.,心血管疾病的治療：大背景下的反思,對(duì)生命和健康規(guī)律的認(rèn)識(shí)趨向整體， 而疾病的控制和研究策略則趨向系統(tǒng)。,.,還原-簡(jiǎn)化，是我們近400年認(rèn)識(shí)自然從而形成科學(xué)的基本原則。它完全正確嗎？,而我們?nèi)祟?lèi)的生命現(xiàn)象是自然界最復(fù)雜、只是很少很少部分被認(rèn)知的。因此有人形容生命現(xiàn)象

4、就像是“黑盒子”。 連續(xù)動(dòng)態(tài)觀念：生命是非恒態(tài)、非穩(wěn)態(tài)平衡系統(tǒng) 時(shí)間觀念：人體是一個(gè)完整的個(gè)體，同時(shí)又隨時(shí)連續(xù)動(dòng)態(tài)地與環(huán)境進(jìn)行著交換。 空間觀念：點(diǎn)、面、多面、實(shí)體。 永不平衡：而永恒地趨向于平衡。,.,人體心肺血液代謝一體化調(diào)控 “整體整合生理學(xué)醫(yī)學(xué)”新理論體系臨床證據(jù)和例證,心肺復(fù)蘇. 心肺運(yùn)動(dòng) 運(yùn)動(dòng)康復(fù) 睡眠呼吸試驗(yàn) 心衰病人Cheney-Stoke潮式呼吸 ICU的病人 肺心病,.,心肺運(yùn)動(dòng)的應(yīng)用生理學(xué) 和整體整合生理學(xué)醫(yī)學(xué)理論體系的突破性進(jìn)展,.,Karlman Wasserman 內(nèi)外呼吸偶聯(lián)的氣體運(yùn)輸機(jī)制,（心肺）運(yùn)動(dòng)的應(yīng)用生理學(xué)基礎(chǔ),.,運(yùn)動(dòng),孫興國(guó)。醫(yī)學(xué)與哲學(xué)。2013；34

5、（3）：22-27,.,PaCO2 and PaO2,研究呼吸調(diào)控的 都不討論信號(hào)如 何在血液循環(huán)中 傳輸,分析氧氣和二氧化碳對(duì)呼吸 研究多是改變生理狀態(tài)（非 生理），應(yīng)該叫做病理生理 學(xué)。實(shí)際上我們應(yīng)該探討在 O2和CO2正常時(shí)，如何實(shí)現(xiàn) 一呼一吸的？,.,A.N.S.,.,循環(huán)系統(tǒng),細(xì)胞代謝,.,呼吸控制新理論體系的工作模式,.,生命整體調(diào)控新理論體系(獻(xiàn)給我的祖國(guó)-中國(guó)） 從整體生理學(xué)/整體生物學(xué)/整體病理生理學(xué)，到整體醫(yī)學(xué)和數(shù)字醫(yī)學(xué) 僅僅在APS,AHA,ATS,ACCP/Chest,APRS等國(guó)際會(huì)議上講解其不同的組成部分,運(yùn)用時(shí)間、空間的概念，對(duì)（人或者動(dòng)物）整體生命的定義： 呼吸

6、為表征，血液循環(huán)為基礎(chǔ)，組織代謝為前提，氧化能量物質(zhì)供應(yīng)能量為核心，在神經(jīng)體液聯(lián)合調(diào)控之下，在消化吸收、泌尿、排泄等協(xié)助之下從而實(shí)現(xiàn)的一種動(dòng)態(tài)地趨向于平衡，而永遠(yuǎn)達(dá)不到真正的平衡的一種功能狀態(tài)。,.,有限的參考文獻(xiàn)：,經(jīng)過(guò)近20年努力，于2011年開(kāi)始以國(guó)家心臟中心名義在國(guó)際和國(guó)內(nèi)開(kāi)始講解“心肺整合調(diào)控”新理論體系，是目前所能看到的全部參考文獻(xiàn)。,.,阜外醫(yī)院主辦 首屆整體整合醫(yī)學(xué)高峰論壇 -心肺血液代謝等功能一體化自主調(diào)控（2012/12/17）,.,出生前,.,Functional Model of the Cardiovascular System,Figure 15-1,90%CO,.

7、,出生后,.,出生前 出生后,.,Functional Model of the Cardiovascular System,Figure 15-1,.,Theory of circulatory regulate/control: Signalling/sensorring system model,Mixed Venous Blood Breathing lung generats Oscillation in blood Lung (P. V.) (Arterial) blood CB & AA and Medulla (delay=2-3s) Defusion: blood to C.

8、C.RMedulla (delay=20s),CNS Integrative,Pulmonary Circulatory Resistance,CNS Integrative,CNS Integrative,CNS Integrative,Adjuster of GAIN (sensitivity),SV,SBP,HR, CO,Autonomic NS,.,Circulatory Effect on breathing control (APS-2012/4/21-26),.,Lung gas exchange (ventilation)/Heart,Oscillation amplitude

9、 decreased after Left Ventricle: LVEDV, SV, EF, HR,Left Heart,.,Normal EF,PO2 Lung Aorta Arterial Medulla,To artery medulla Time delay,CNS delay,.,Normal EF Low EF,PO2 Lung Aorta Arterial Medulla,(No oscillation breath, normal VE),To artery medulla To artery medulla Time delay Time delay,CNS delay,C

10、NS delay,.,為什么左心衰竭病人會(huì)在睡眠和運(yùn)動(dòng)期間發(fā)生潮式呼吸？,.,PO2 Lung,Artery,Medulla,PCO2,.,運(yùn)動(dòng)期間血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)： 為什么/如何實(shí)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)期間血液流動(dòng)再分布？ 為什么/如何實(shí)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)期間心排量3-5倍的增長(zhǎng)的？,.,Figure 25-7 (1 of 2),Distribution of Cardiac Output At Rest,CARDIAC OUTPUT AT REST,Brain,Kidney,GI,Skeletal muscles,Skin,4%,9%,10%,13%,21%,19%,24%,Cardiac output = 5.8 L

11、/min,Other tissues,.,Figure 25-7 (2 of 2),Distribution of Cardiac Output During Strenuous Exercise,CARDIAC OUTPUT DURING VIGOROUS EXERCISE,Kidney,GI,Skin,Other tissues,Brain,Skeletal muscles,4%,1%,1%,2.5%,0.5%,88%,3%,Cardiac output = 25.6 L/min,.,“Rule of thumb”,Q = 5VO2 + 5,.,代謝-O2-CO2-H+,.,心肺運(yùn)動(dòng)臨床應(yīng)

12、用的價(jià)值和應(yīng)用前景,.,心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),VO2/VE (OUEP),.,逐次呼吸氣體交換測(cè)定系統(tǒng)的設(shè)計(jì)和臨床應(yīng)用,K Wasserman Bill Beaver (Stanford University) UC Berkeley (UCSF) - Harbor-UCLA MC -,.,.,運(yùn)動(dòng),孫興國(guó)。醫(yī)學(xué)與哲學(xué)。2013；34（3）：22-27,.,心肺運(yùn)動(dòng)臨床應(yīng)用優(yōu)化實(shí)施方案,心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)設(shè)備選擇： 從臨床應(yīng)用角度看電磁負(fù)荷功率自行車(chē)用于心肺運(yùn)動(dòng)明顯優(yōu)于運(yùn)動(dòng)平板。 咬口器明顯優(yōu)于面罩。 心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)功能測(cè)定項(xiàng)目和指標(biāo)： 首先在靜息狀態(tài)下測(cè)定人體的肺功能，包括肺容量、肺通氣功能和肺換氣功能

13、；繼之在連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)記錄進(jìn)出氣流、O2、CO2、全導(dǎo)聯(lián)心電圖、袖帶無(wú)創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度、甚至根據(jù)需要?jiǎng)用}和/或靜脈置管直接測(cè)定血壓及抽取血液樣本以分析血液中的氣體和各種化學(xué)成分。,.,優(yōu)化實(shí)施方案-Ramp,從靜息狀態(tài)（=3min）， 無(wú)功率負(fù)荷熱身運(yùn)動(dòng)（=3min）, 根據(jù)性別年齡和功能狀態(tài)等選擇10-50W/min的功率遞增速率進(jìn)行癥狀限制性最大負(fù)荷運(yùn)動(dòng)至運(yùn)動(dòng)受限， 并繼續(xù)記錄=5min的恢復(fù)情況（參見(jiàn)圖）。,.,2020/6/29,VO2的反應(yīng)方式及指標(biāo) Ramp方案運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),.,對(duì)臨床醫(yī)學(xué)，特別是心血管病學(xué)CPET可以提供：,麻醉手術(shù)危險(xiǎn)性評(píng)估 “早”早期診斷：心肌缺血和肺動(dòng)脈高壓

14、診斷與鑒別診斷：區(qū)分左、右心衰，區(qū)分心、肺源性 疾病功能受限嚴(yán)重程度客觀定量分級(jí)：如心衰，COPD 心/肺衰嚴(yán)重程度和心臟/肺臟/心肺聯(lián)合移植選擇 心衰、COPD等死亡/存活預(yù)后的預(yù)測(cè) 對(duì)于某些高危疾患嚴(yán)密監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)中可以將高危現(xiàn)象發(fā)現(xiàn)，繼而提出預(yù)防措施，以減少病人工作和居家猝死可能。 通氣氣體交換有效性 指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療的處方；心血管病康復(fù)和呼吸疾病康復(fù) 客觀定量評(píng)估各種治療效果 勞動(dòng)能力喪失的客觀定量評(píng)估/鑒定 確認(rèn)功能正常與異常，健康、亞健康及健康管理（零級(jí)預(yù)防）,.,心肺運(yùn)動(dòng)應(yīng)用于多種心血管病、呼吸系統(tǒng)疾病、代謝疾病和血液疾病等的 診斷與鑒別診斷、疾病嚴(yán)重程度評(píng)估、治療效果評(píng)估、運(yùn)動(dòng)康復(fù)

15、和預(yù)后預(yù)測(cè),.,目前多學(xué)科聯(lián)手對(duì)于心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療、睡眠呼吸異常/暫停進(jìn)行研究和探索已經(jīng)是大勢(shì)所趨，比如AHA/ACC、ATS/ACCP、ECS、ERS、EHS及IDF等學(xué)科組織都為此形成各種不同的“共識(shí)”或者“指南”，各方面專(zhuān)家雖然認(rèn)識(shí)到整合的重要性和必要性并開(kāi)始了許多初步的整合和合作，但也充分體現(xiàn)了其各自專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域的差異和不同，為此傳統(tǒng)的系統(tǒng)生理學(xué)對(duì)人體生理功能一體化調(diào)控的誤讀和醫(yī)學(xué)科學(xué)過(guò)度和片面分科的危害也更加暴露無(wú)遺。生命整體中調(diào)控：整體整合生理學(xué)-醫(yī)學(xué)新理論體系正是因應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展和進(jìn)步的亟需而創(chuàng)立產(chǎn)生的，是時(shí)代需要的產(chǎn)物。,.,.,（心肺）運(yùn)動(dòng)康復(fù)的臨床應(yīng)用,.,康復(fù)運(yùn)動(dòng)方

16、案,Discontinuous constant work rate tests 70-80%peak Watt Or delt50%Watt (midway between AT and Peak) 30min/day 5day/week 12week/period,.,Casaburi, Patessio, et al. AJRCCM,Harbor-UCLA運(yùn)動(dòng)康復(fù)臨床應(yīng)用實(shí)例,.,.,Combination Therapy: Considerations,Costs,$,$,$,$,$,$,$,$,$12,057,$57,000,$100,000+,$150,000+,Ambrisent

17、an $57,000,.,Exercise Rehabilitation Harbor-UCLA,Figure 1: Individual changes in constant WR exercise time,Constant WR Exercise time (min),Baseline 6 weeks,Exercise is FREE!,.,整體上的整合醫(yī)學(xué)觀： 各種慢病/心血管疾病的防、治、康、養(yǎng)一體化,.,心血管病為代表的所有慢病的“整體” 醫(yī)學(xué)觀-病理生理學(xué)-發(fā)病機(jī)制：除了極少數(shù)心血管慢病與遺傳基因相關(guān)外；絕大多數(shù)心血管系統(tǒng)慢病及高血脂、高血糖、肥胖等的根本原因主要還是其它系統(tǒng)（

18、消化吸收相對(duì)過(guò)多；和/或者代謝利用相對(duì)過(guò)少）間失去動(dòng)態(tài)平衡所至。,.,各種慢病/心血管病的“整體” 醫(yī)學(xué)觀 預(yù)防： 心血管病/各種慢病的預(yù)防：就是身心結(jié)合的健康生活方式，禁煙限酒，適量平衡飲食，適量運(yùn)動(dòng)，使人體能量需供動(dòng)態(tài)平衡。,.,各種慢病/心血管病的“整體” 醫(yī)學(xué)觀治療和康復(fù)： 慢病治療： 心血管病學(xué)臨床中，心肺運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)下的運(yùn)動(dòng)康復(fù)作為精神心理、藥物、儀器設(shè)備、介入及手術(shù)治療的重要補(bǔ)充。,.,各種慢病/心血管病的“整體” 醫(yī)學(xué)觀-防治康養(yǎng)一體化健康管理體系： 只有整體上的健康管理，才可以實(shí)現(xiàn)一體化（心血管病為代表）各種慢病的防、治、康、養(yǎng)。,.,.,整合醫(yī)學(xué)時(shí)代人才的培育,醫(yī)生,人,心血管科醫(yī)生,.,整體整合生理學(xué)/病理生理學(xué)/醫(yī)學(xué),目前已經(jīng)被教委醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)批準(zhǔn)可以先在部分醫(yī)學(xué)院校試點(diǎn)作為獨(dú)立課程來(lái)設(shè)置,.,.,Heart-Lung Function Testing Center National Center of CardioVascular Diseases,.,熱烈歡迎各位 臨床醫(yī)學(xué)、心血管病學(xué)和呼吸病學(xué)專(zhuān)業(yè) 本、碩、博學(xué)位 畢業(yè)生報(bào)名/加盟 國(guó)家心血管病中心阜外心血管病醫(yī)院 功能檢測(cè)中心 ,.,2014年心肺運(yùn)動(dòng)、心電圖、遠(yuǎn)程心臟監(jiān)護(hù)及心血管病防