慢性病的管理

1、慢性病的管理現(xiàn)狀,護(hù)理部,隨著全球經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和生活方式的轉(zhuǎn)變，以及社會(huì)人口的結(jié)構(gòu)的老齡化，慢性非傳染性病（NCD）,簡(jiǎn)稱慢性病，已成為影響21世紀(jì)重要的公共衛(wèi)生問題。 根據(jù)WHO報(bào)告，2012年全球5600萬(wàn)死亡人口中，68是由慢性病造成的，慢性病已成為人類死亡原因的第一位。 我國(guó)衛(wèi)生部、發(fā)改委等部委2012年發(fā)布慢性病防控三年規(guī)劃2012-2015年指出。我國(guó)高血壓、糖尿病、心腦血管病、高膽固醇血癥患者數(shù)超過2.6億，慢性病導(dǎo)致的死亡占總死亡的85，耗用我國(guó)衛(wèi)生資源的70.,背景,1、慢性病的概述 2、慢性病的管理,CONTENT,人類主要死亡原因除了意外傷害皆為慢性病，可見人群主要疾病已經(jīng)

2、由急性疾病轉(zhuǎn)為慢性病，且65歲以上的老人有85患有一種或一種以上的慢性病,慢性病的概述,01,概念,特點(diǎn),危害,影響 因素,種類,預(yù)防,演變,慢性病全稱是慢性非傳染性疾病，美國(guó)慢性病委員會(huì)給慢性病的定義是：慢性病是使個(gè)體身體結(jié)構(gòu)及功能出現(xiàn)病理改變，無法徹底治愈，需要長(zhǎng)期治療、護(hù)理及特殊康復(fù)訓(xùn)練的疾病,慢性病不是一種單一的疾病，是一組疾病的綜合名稱，也不限定于特定系統(tǒng)或器官。,慢性病特點(diǎn),起病緩慢隱匿，潛伏期長(zhǎng),病程遷延，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),難以治愈，容易出現(xiàn)并發(fā)癥,可變性和階段性,需要長(zhǎng)期 的醫(yī)療護(hù)理指導(dǎo),慢性病的危害,慢性病的危害主要是造成腦、心、腎等重要臟器的損害，易造成傷殘，影響勞動(dòng)能力和生活質(zhì)

3、量，且醫(yī)療費(fèi)用及其昂貴，增加了社會(huì)和家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),如：糖尿病患者嚴(yán)重并發(fā)癥有心血管病變、腎臟病變、神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變及足潰瘍,慢性病的影響因素,遺傳因素,環(huán)境因素,精神因素,與遺基傳因變異有關(guān),年齡、體重與肥胖、長(zhǎng)期過量飲食、運(yùn)動(dòng)量不足、營(yíng)養(yǎng)失衡、病毒感染、自身免疫、化學(xué)毒物接觸等因素,精神緊張、情緒激動(dòng)及各種應(yīng)激狀態(tài),如：糖尿病的影響因素,與2型糖尿病有關(guān)的因素,1,3,2,4,遺傳因素,肥胖,年齡,現(xiàn)代生活方式,符合慢性病的疾病有,1、惡性腫瘤,2、心腦血管疾病,3、代謝性疾病如糖尿病,4、慢性支氣管炎、肺氣腫及哮喘,5、心理異?；蚓窦膊?6、慢性肝、腎疾病和其他各種不可 逆轉(zhuǎn)損害,

4、慢性病自然史和防治策略,慢性病危險(xiǎn)因素,病理過程疾病已潛在,癥狀體征（臨床期）,疾病結(jié)局,亞臨床,臨床,一級(jí)預(yù)防,二級(jí)預(yù)防,臨床預(yù)防,疾病預(yù)防主要是針對(duì)治病因子（或危險(xiǎn)因素）采取的措施，其中包括自我保健和健康教育,“三早”預(yù)防，即早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。它是發(fā)病期所進(jìn)行的防止或減緩疾病發(fā)展的主要措施,對(duì)癥治療、防止傷殘和加強(qiáng)康復(fù)工作,出現(xiàn)危險(xiǎn)因素,無危險(xiǎn)階段,致病因素出現(xiàn),癥狀出現(xiàn),體征出現(xiàn),隨著年齡增加和環(huán)境改變，出現(xiàn)了危險(xiǎn)因素，但作用時(shí)間短暫及程度輕微，無明顯危害，或不易檢出,人們的周圍環(huán)境和行為生活方式中不存在危險(xiǎn)因素,隨著危險(xiǎn)因素?cái)?shù)量增加及作用時(shí)間增長(zhǎng)，危險(xiǎn)因素轉(zhuǎn)化為致病因素開始對(duì)機(jī)體

5、產(chǎn)生危害，但機(jī)體防御機(jī)制的作用以及致病因素的弱化，尚不足以形成疾病,疾病已形成可逆的形態(tài)功能損害，用生理生化的診斷手段可及時(shí)發(fā)現(xiàn),癥狀與體征可并行或先后出現(xiàn)，此時(shí)患者能明顯感覺自身異常而主動(dòng)就醫(yī)，但即使停止危險(xiǎn)因素的繼續(xù)作用，病程亦不可逆,慢性病演變階段,02,慢性病的管理,1、國(guó)際慢病管理模式,2、我國(guó)的慢性病管理,3、國(guó)外的慢性病管理,1,國(guó)際慢病管理模式分類,二,一,慢性病照護(hù)模型,創(chuàng)新型慢性病管理框架,（CCM）,(ICCC),慢性病照護(hù)模型（CCM）,1、1CCM概述,1、2CCM正式版,1、3CCM拓展版,1、1,概述,CCM提煉自美國(guó)慢性病管理實(shí)踐，從第一版本到拓展版本，CCM將

6、慢性病管理上升到公共衛(wèi)生層面，其效用的發(fā)揮基于患者自我管理和社區(qū)的積極環(huán)境，但更依賴于健全的醫(yī)療衛(wèi)生體系、完備的醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施、完善的醫(yī)療組織機(jī)構(gòu)以及專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員,概述,1、1,從應(yīng)用的疾病領(lǐng)域來看，目前CCM應(yīng)用最廣泛的為糖尿病管理，此外，在高血壓、哮喘、抑郁癥、兒童肥胖、慢性阻塞性肺炎等疾病也引入該模型；在一些健康行為干預(yù)上，如控制煙草使用及酒精濫用，CCM也在發(fā)揮極大作用。,1、2,CCM模型正式版,衛(wèi)生系統(tǒng) 衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)組織,自我管理支持,服務(wù)提供系統(tǒng)支持,決策支持,臨床信息支持,社區(qū) 資源政策,知情并主動(dòng)參與的患者,準(zhǔn)備完善并有臨床實(shí)踐的醫(yī)療團(tuán)隊(duì),關(guān)注四個(gè)要素：患者自我管理支持、醫(yī)療

7、服務(wù)提供系統(tǒng)支持、決策系統(tǒng)支持、與臨床信息系統(tǒng)支持,功能性結(jié)果、臨床結(jié)果,瓦格鈉1998年提出CCM模型正式版,1、2,CCM模式正式版-患者自我管理支持,患者自我管理支持指轉(zhuǎn)變患者被動(dòng)的角色，指導(dǎo)患者積極主動(dòng)參與自身慢性病的管理,是在專業(yè)人員幫助下，遵照如國(guó)際上最認(rèn)可的自我管理5AS理論模型，為患者提供系統(tǒng)性的教育，包括日常健康的生活方式教育、并發(fā)癥的預(yù)防指導(dǎo)、治療計(jì)劃和用藥的遵照安排、在家的癥狀檢測(cè)和客觀的疾病指標(biāo)管理等，提高患者疾病管理的技能和信心。,1、2,CCM模型正式版患者自我管理支持,自我管理5AS模型,具體的追蹤安排計(jì)劃,知識(shí)、信仰、行為習(xí)慣,關(guān)于健康改革利害的具體信息,基于患

8、者的偏好共同設(shè)定計(jì)劃目標(biāo),問題解決方式以識(shí)別潛在的阻礙并實(shí)施策略克服,arrange,assess,advise,agree,assist,糖尿病患者應(yīng)用5AS模型進(jìn)行自我管理,自我管理5AS模型,制定血糖控制范圍,對(duì)糖尿病患者進(jìn)行飲食的健康宣教,血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果,飲食對(duì)血糖控制具有重要作用,基于患者飲食習(xí)慣，制定相應(yīng)的飲食計(jì)劃,arrange,assess,advise,agree,assist,1、2,1、2,CCM模式正式版服務(wù)提供系統(tǒng)支持,服務(wù)提供系統(tǒng),美國(guó)凱撒醫(yī)療集團(tuán)按照疾病風(fēng)險(xiǎn)分層管理的服務(wù)提供模型設(shè)計(jì)疾病管理金字塔模型,主要針對(duì)特定高風(fēng)險(xiǎn)老年患者提供的模型設(shè)計(jì)永久照護(hù)型模型,疾病管理

9、金字塔模型,一級(jí) 基本的醫(yī)療服務(wù)支持，自我管理的低風(fēng)險(xiǎn)患者,二級(jí) 多學(xué)科小組，具體疾病的管理和照護(hù)路徑管理、高風(fēng)險(xiǎn)患者,三級(jí) 密集型病案管理，復(fù)雜難治患者,長(zhǎng)期照護(hù)理論,長(zhǎng)期照護(hù)是由非正式照護(hù)提供者（家庭、朋友和/或鄰居)和/或?qū)I(yè)人員（衛(wèi)生，社會(huì)和其他）開展的活動(dòng)系統(tǒng)，以確保缺乏完全自理能力的人能依據(jù)個(gè)人的優(yōu)先選擇保持最高可能的生活質(zhì)量，并享有最大可能的獨(dú)立、自主、參與、個(gè)人充實(shí)和人的尊嚴(yán)照護(hù)需要的時(shí)間和類型通常是不確定的，將需要針對(duì)人體做出有計(jì)劃的反應(yīng)。 需要長(zhǎng)期照護(hù)的老年人還應(yīng)獲得其他如經(jīng)濟(jì)、社會(huì)服務(wù)和法律支持的同時(shí)獲得緊急醫(yī)療和精神衛(wèi)生保障、同時(shí)非正式照護(hù)提供者應(yīng)獲得支持服務(wù)包括在獲得

10、幫助方面的信息和協(xié)助，提供照護(hù)培訓(xùn)以及短期照護(hù)。,建立老年人長(zhǎng)期照護(hù)的國(guó)際模式,1、2,CCM模型正式版決策系統(tǒng)支持,循證決策理論宣傳,基于最新證據(jù)的循證指南的實(shí)際運(yùn)用,注重從疾病治療延伸到注重預(yù)防、維持健康的整個(gè)鏈條,1、2,CCM模型正式版臨床信息系統(tǒng)支持,注重對(duì)個(gè)人和所有患病人群醫(yī)療信息的整合處理，以幫助管理服務(wù)提供者及時(shí)識(shí)別患者的真實(shí)健康狀況，切實(shí)考慮到患者的診療需求，并按需來計(jì)劃管理路徑、最后通過評(píng)估健康產(chǎn)生結(jié)果做出反思設(shè)計(jì)等臨床信息系統(tǒng)支持對(duì)信息系統(tǒng)硬件、軟件以及各系統(tǒng)間的協(xié)同合作的積極意愿都有較高的要求,1、3,CCM模型拓展版,基于1986年首屆國(guó)際健康促進(jìn)大會(huì)通過的，巴爾等人

11、2002年在原有CCM的基礎(chǔ)上加入了人群健康和健康促進(jìn)形成了CCM拓展版,1、3,CCM模型拓展版,CCM拓展版強(qiáng)調(diào)建立政策性、支持性環(huán)境，動(dòng)員整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)和社區(qū)，進(jìn)行全面的資源整合和有效的多方合作來發(fā)揮它們?cè)诮】荡龠M(jìn)中的合力作用:并明確社區(qū)所起到的重要角色紐帶從基于醫(yī)院的專注與疾病和殘疾的治療到基于社區(qū)的致力于疾病和殘疾的預(yù)防，以此更好地實(shí)踐除了臨床醫(yī)學(xué)健康產(chǎn)出結(jié)果以外的人群健康和健康促進(jìn)成效,創(chuàng)新型慢性病管理框架（ICCC),ICCC框架強(qiáng)調(diào)循證決策、系統(tǒng)整合、靈活實(shí)用，并以預(yù)防為主、質(zhì)量為重、關(guān)注人群，更加注重從實(shí)質(zhì)性的管理理念出發(fā)動(dòng)員、整合已有慢性病管理資源。,ICCC框架在多個(gè)中低收入國(guó)家及