食管癌的科學(xué)預(yù)防及綜合治療課件

1、1,學(xué)習(xí)交流PPT,2,學(xué)習(xí)交流PPT,3,學(xué)習(xí)交流PPT,4,學(xué)習(xí)交流PPT,5,學(xué)習(xí)交流PPT,WHO的三個(gè)1/3戰(zhàn)略,1/3癌癥是可以預(yù)防； 1/3癌癥是可以早期經(jīng)治療而痊愈； 1/3癌癥提高病人的生命質(zhì)量，改善預(yù)后。,6,學(xué)習(xí)交流PPT,減輕癌癥危害，做好“三級(jí)預(yù)防”,腫瘤一級(jí)預(yù)防 病因預(yù)防 腫瘤二級(jí)預(yù)防：三早 早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療 腫瘤三級(jí)預(yù)防：康復(fù)治療 盡量提高癌癥病人的治愈率、生存率和生存質(zhì)量；注重康復(fù)、姑息和止痛治療。,7,學(xué)習(xí)交流PPT,8,學(xué)習(xí)交流PPT,9,學(xué)習(xí)交流PPT,10,學(xué)習(xí)交流PPT,2.生活習(xí)慣。 長(zhǎng)期飲烈性酒、嗜好吸煙，食物過(guò)硬、過(guò)熱、進(jìn)食過(guò)快，引起

2、慢性刺激、炎癥、創(chuàng)傷或口腔不潔、齲齒。,癌癥也是一種生活方式疾病 “一方水土養(yǎng)一方人”,“一方文化養(yǎng)一方癌”,11,學(xué)習(xí)交流PPT,3.生物性病因 真菌，食物常被黃曲霉素、圓弧青霉、白地霉等污染，黃曲霉毒素毒性比砒霜大68倍。 病毒 人乳頭瘤狀病毒和EB病毒與食管癌的發(fā)病有相關(guān)性。,12,學(xué)習(xí)交流PPT,5.缺乏某些微量元素 鉬、鐵、鋅、氟、硒等在糧食、蔬菜、飲水中含量偏低。 5.缺乏維生素 缺乏維生素A、維生素B2、維生素C，動(dòng)物蛋白、新鮮蔬菜、水果攝入不足。,13,學(xué)習(xí)交流PPT,6.食管癌遺傳易感因素。 7.精神因素和免疫因素：精神長(zhǎng)期處于壓抑狀態(tài)增加患腫瘤的危險(xiǎn)性。免疫缺陷者和長(zhǎng)期服用

3、免疫抑制劑者，癌癥發(fā)生率遠(yuǎn)高于普通人。 8.其他因素：食品添加劑，環(huán)境污染等,14,學(xué)習(xí)交流PPT,15,學(xué)習(xí)交流PPT,16,學(xué)習(xí)交流PPT,9.不吸煙、不酗酒。,10.堅(jiān)持體育鍛煉，控制體重。,11.合理作息，積極、樂(lè)觀地面對(duì)生活。,12.注意個(gè)人衛(wèi)生，盡早治療食管炎等相關(guān)疾病。,17,學(xué)習(xí)交流PPT,43%的癌癥可以通過(guò)兒童時(shí)期 養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣預(yù)防,今天的兒童，明天的世界,18,學(xué)習(xí)交流PPT,食管的解剖分段：,頸段:食管入口 至胸骨柄上沿。 胸段: 胸上段 胸中段 胸下段 腹段,19,學(xué)習(xí)交流PPT,臨床表現(xiàn)（早期）,早期癥狀：不明顯，無(wú)吞咽困難，可有三感一痛 三感：1.咽下食物哽

4、噎感 2.食物通過(guò)停滯感 3.食管內(nèi)異物感 一痛：胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛,20,學(xué)習(xí)交流PPT,臨床表現(xiàn)（進(jìn)展期）,1.進(jìn)行性吞咽困難（典型癥狀） 2.常吐粘液樣痰 3.逐漸消瘦、脫水、無(wú)力,21,學(xué)習(xí)交流PPT,擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移途徑,直接浸潤(rùn)：最早浸潤(rùn)粘膜下層，繼而向上下全層浸潤(rùn)，侵襲 臨近器官。 淋巴轉(zhuǎn)移：主要轉(zhuǎn)移途徑 ，粘膜下淋巴管區(qū)域淋巴結(jié)。 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)45%75% 血行轉(zhuǎn)移：較晚 ，如發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，肺轉(zhuǎn)移，骨轉(zhuǎn)移。,22,學(xué)習(xí)交流PPT,臨床表現(xiàn) （局部晚期）,1.局部外侵癥狀： 侵犯食管外組織持續(xù)胸背痛 侵犯、壓迫喉返神經(jīng)聲音嘶啞 壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)Horner綜征 侵入

5、主動(dòng)脈大嘔血 侵入氣管食管氣管瘺 2.食道完全梗阻引起脫水、電解質(zhì)紊亂 營(yíng)養(yǎng)不良。,23,學(xué)習(xí)交流PPT,1.惡病質(zhì):消瘦、貧血低蛋白、電解質(zhì)紊亂 2. 全身廣泛轉(zhuǎn)移,肝功能異常、黃疸、腹水、呼吸困難、咳嗽、腰痛、頭痛、昏迷等；,臨床表現(xiàn) （全身晚期）,24,學(xué)習(xí)交流PPT,線檢查(鋇餐),早期食管癌線表現(xiàn)： 食管粘膜皺襞紊亂、粗糙或中斷 小的充盈缺損 局限性管壁僵硬，蠕動(dòng)中斷 小龕影 中晚期食管癌線表現(xiàn):明顯的不規(guī)則狹窄和充盈缺損。,25,學(xué)習(xí)交流PPT,胃鏡或超聲胃鏡檢查 ，病理活檢是金標(biāo)準(zhǔn),特點(diǎn)： a.直觀 b.可以活檢 c.早期癌陽(yáng)性率高,26,學(xué)習(xí)交流PPT,病理類型,鱗狀上皮癌：9

6、5% 腺癌：源于食管腺體 或異位柱狀上皮 鱗腺癌 腺棘癌：腺癌鱗化 未分化小細(xì)胞癌,鱗癌（多見(jiàn)）腺癌（少見(jiàn)）,27,學(xué)習(xí)交流PPT,檢查,了解食管癌浸潤(rùn)層次、向外擴(kuò)展深度 有無(wú)縱隔、腹腔臟器或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 對(duì)估計(jì)手術(shù)切除可能性有意義,28,學(xué)習(xí)交流PPT,超聲檢查:主要用于發(fā)現(xiàn)腹部臟器、腹部及頸部淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移。,磁共振和PET-CT： 均不作為常規(guī)應(yīng)用. MRI和PET-CT有助于鑒別放化療后腫瘤未控、復(fù)發(fā)和瘢痕組織；PET檢查還能發(fā)現(xiàn)胸部以外更多的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。,29,學(xué)習(xí)交流PPT,食管癌高風(fēng)險(xiǎn)人群（防癌體檢）,（1）高危年齡組：45-65歲的中老年人 （2）長(zhǎng)期喜愛(ài)熱飲、熱食、快食及食物過(guò)于

7、粗糙、堅(jiān)硬。 （3）長(zhǎng)期接觸致癌物的人群。 （4）患有食管癌前期病變和癌前疾患的人群。 （5）煙酒越多危險(xiǎn)性越大。 （6）高發(fā)區(qū)，明顯家族聚集。 （7）蔬菜、水果攝入少的人。,30,學(xué)習(xí)交流PPT,食道癌的最佳治療時(shí)機(jī)是什么時(shí)候?,確診后，及時(shí)、早期治療，不要延誤最佳治療時(shí)機(jī)。,都有哪些治療手段？,外科手術(shù)治療 放射治療 化學(xué)治療 綜合治療,31,學(xué)習(xí)交流PPT,治療前分期：目前主要應(yīng)用CT和超聲內(nèi)鏡進(jìn)行分期，具體見(jiàn)食管癌的影像檢查。,治療后分期：目前食管癌的分期采用美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)（AJCC）公布的2009年食 管癌國(guó)際分期：,1.T分期標(biāo)準(zhǔn)原發(fā)腫瘤 Tx：原發(fā)腫瘤不能確定； To：無(wú)原發(fā)腫瘤

8、證據(jù)； Tis:重度不典型增生； T1：腫瘤侵犯黏膜固有層、黏膜肌層 或黏膜下層； Tla：腫瘤侵犯黏膜固有層或黏膜肌層； T1b：腫瘤侵犯黏膜下層； T2：腫瘤侵犯食管肌層； T3：腫瘤侵犯食管纖維膜； T4：腫瘤侵犯食管周圍結(jié)構(gòu)； T4a：腫瘤侵犯胸膜、心包或膈肌，可手術(shù)切除； T4b：腫瘤侵犯其他鄰近結(jié)構(gòu)，如主動(dòng)脈、椎體、氣管等，不能手術(shù)切除。,32,學(xué)習(xí)交流PPT,2.N分期標(biāo)準(zhǔn)區(qū)域淋巴結(jié) Nx：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不能確定； NO：無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； NI: l-2枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； N2: 3-6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； N3：7枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 注：必須將轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目與清掃淋巴結(jié)總數(shù)一并

9、記錄,M分期標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移； M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 下胸部腫瘤 M1a腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，M1b其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 中胸段腫瘤 M1a不適用，M1b非區(qū)域淋巴結(jié)和（或）其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 上胸段腫瘤 M1a頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，M1b其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 G分期標(biāo)準(zhǔn)腫瘤分化程度 Gl：高分化癌； G2：中分化癌； G3：低分化癌； G4：未分化癌。,33,學(xué)習(xí)交流PPT,食管癌的國(guó)際TNM分期（AJCC 2009）,表1食管鱗狀細(xì)胞癌及其他非腺癌TNM分期 TNM 分期 T分期 N分期 M分期 G分期 腫瘤部位,0期 Tis N0 M0 G1,X 任何部位 A期 T1 N0 M0 G1,X 任何部位 B期 T1

10、 N0 M0 G2-3 任何部位 A期 T2-3 N0 M0 G1,X 任何部位 T2-3 N0 M0 G2-3 任何部位 B期 T1-2 N1 M0 任何級(jí)別 任何部位 A期 T1-2 N2 M0 任何級(jí)別 任何部位 T3 N1 M0 任何級(jí)別 任何部位 T4a N0 M0 任何級(jí)別 任何部位 B期 T3 N2 M0 任何級(jí)別 任何部位 C期 T4a N1-2 M0 任何級(jí)別 任何部位 T4b 任何級(jí)別 M0 任何級(jí)別 任何部位 任何級(jí)別 N3 M0 任何級(jí)別 任何部位 期 任何級(jí)別 任何級(jí)別 M1 任何級(jí)別 任何部位 A期 任何級(jí)別 任何級(jí)別 M1a 任何級(jí)別 任何部位 B期 任何級(jí)別 任

11、何級(jí)別 M1b 任何級(jí)別 任何部位,注：腫瘤部位按腫瘤上緣在食管的位置界定；x指未記載腫瘤部位,34,學(xué)習(xí)交流PPT,吞咽不順 吞咽疼痛,普通光學(xué)纖維食管鏡,上消化道造影,胸、腹部CT 頸部B超或 頸部CT 骨掃描 腦核磁,密切觀察 定期復(fù)查,正?；蜉p中度不典型增生,中晚期癌,食管超聲內(nèi)鏡（EUS）,食管鏡,內(nèi)鏡下粘膜切除,食管大部分切除+食管胃吻合術(shù)或結(jié)腸代食管吻合術(shù),T1未侵及粘膜下層,T1/T2/T3或T4a（侵及心包/膈肌/胸膜）N1/N2, M0,早期食管癌或重度不典型增生,心肺肝腦腎功能允許,放療、化療 綜合治療,食管癌的診療流程,心肺肝腦腎 功能不允許,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，局部粘連嚴(yán)重,3

12、5,學(xué)習(xí)交流PPT,治療原則,根據(jù)病人的機(jī)體狀況，腫瘤的病理類型、侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨向，有計(jì)劃地、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，以期最大幅度地根治、控制腫瘤和提高治愈率，改善病人的生活質(zhì)量。,36,學(xué)習(xí)交流PPT,手術(shù)療法,首選 頸段3cm，胸上段5cm，胸下段7cm，手術(shù)切除機(jī)會(huì)較大 食管切除范圍距癌瘤5-8cm以上。 頸段食管癌,首選同期放化療。首先，頸段周圍有很多重 要的器官和大血管。 腫瘤分期，應(yīng)最少切除15 個(gè)淋巴結(jié)以進(jìn)行準(zhǔn)確的分期。 淋巴結(jié)清掃：有二野淋巴結(jié)清掃和三野淋巴結(jié)清掃,37,學(xué)習(xí)交流PPT,手術(shù)適應(yīng)證,1.、期和部分期食管癌。 2.放療后復(fù)發(fā),無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,一般情況能耐受

13、手術(shù)者。,手術(shù)禁忌證,2.診斷明確的期、部分期（侵及主動(dòng)脈及氣管的T4,病變）食管癌患者。,3.心肺功能差或合并其他重要器官系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，不能,耐受手術(shù)者。,1.病變侵犯范圍大，有穿孔征象,38,學(xué)習(xí)交流PPT,放療適應(yīng)癥,1.對(duì)于不適合外科手術(shù)或拒絕手術(shù)的病例，可選擇放化療同步 或單純放療化療。 2.頸部食管癌，T1b分期及以上，可選放化綜合治療。 3.對(duì)于T2期以上可手術(shù)的食管癌，可選擇術(shù)前放化同步治療。 4.T3期以上或淋巴結(jié)陽(yáng)性的，可選擇術(shù)后放療、化療。 5.對(duì)于切緣陽(yáng)性的病例，應(yīng)接受術(shù)后放療。 4.手術(shù)失敗、姑息性手術(shù)后、術(shù)后高危者 5.術(shù)后局部復(fù)發(fā)者,39,學(xué)習(xí)交流PPT,放療的方

14、式,體外放療 按目的:根治性放療 姑息性放療 術(shù)前放療 術(shù)后放療 腫瘤急癥放療 復(fù)發(fā)后再程放療 按方式:常規(guī)放療 3DCRT IMRT 近距離后裝放療:腔內(nèi)照射,40,學(xué)習(xí)交流PPT,放療前的準(zhǔn)備工作,1.醫(yī)師的準(zhǔn)備：核實(shí)診斷，包括病理或細(xì)胞學(xué)診斷，食管造影片、CT（頸部、鎖骨上、胸部、腹腔淋巴結(jié)）、B超檢查食管內(nèi)超聲檢查、PET/CT 2.病人及家屬的思想準(zhǔn)備，簽署知情同意書(shū)。 3.制定治療計(jì)劃：根據(jù)診斷分期，決定治療目的；做放療前定位、靶區(qū)勾畫(huà)及放療詳細(xì)計(jì)劃 4.做好放療前的對(duì)癥治療：改善營(yíng)養(yǎng)狀況、及時(shí)治療并發(fā)癥和既往的疾病,41,學(xué)習(xí)交流PPT,放療劑量、靶區(qū)及器官保護(hù),放療劑量： 術(shù)前

15、放療：DT40-50Gy 術(shù)后放療：DT50-60Gy 根治性放療：DT60-66Gy 放療靶區(qū)包括 原發(fā)腫瘤的侵犯范圍 可能存在的亞臨床病灶 區(qū)域淋巴結(jié)區(qū) 需要保護(hù)的重要器官 脊髓 肺 心臟,42,學(xué)習(xí)交流PPT,為什么要化療？,化療藥物可經(jīng)血液循環(huán)到達(dá)全身殺死手術(shù)和放療無(wú)法接觸到的癌細(xì)胞。,全化療的禁忌癥 1.全身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差，有惡性質(zhì)或生存時(shí)間估計(jì)少于2個(gè)月的患者 2.外周血白細(xì)胞低于4109/L，血小板低于80109/L。 3.有骨髓轉(zhuǎn)移或既往曾廣泛對(duì)骨髓照射而進(jìn)行的放療者嚴(yán)重 4.肝腎功能障礙者,43,學(xué)習(xí)交流PPT,化學(xué)適應(yīng)癥：,1.新輔助化療：適用于T3N1-3M0和部分T4N0-

16、3M0（侵及心包、膈肌和胸膜）食管癌患者。 2.術(shù)后輔助化療：適用于B期、期食管腺癌患者，及所有術(shù)后切緣陽(yáng)性或腫瘤殘留的食管癌患者。 3.同步化療：結(jié)合放療治療無(wú)法手術(shù)的、期食管癌患者。 4.姑息性化療：適用于期食管癌患者或治療后復(fù)發(fā)患者。 5.食管腺癌的化療方案，可參考胃癌的化療。,食管癌化療臨床路徑（2012年版）,44,學(xué)習(xí)交流PPT,化療前準(zhǔn)備,1.判斷化療的適應(yīng)癥禁忌。 2.進(jìn)行體力狀況評(píng)分。 3.評(píng)估心臟、肝腎功能、骨髓儲(chǔ)備。 4.患者或家屬簽署相關(guān)同意書(shū)及心理準(zhǔn)備。,45,學(xué)習(xí)交流PPT,2.TP方案。,食管鱗癌化療方案：,1.DF方案。,46,學(xué)習(xí)交流PPT,3.IP方案。,4

17、.DP方案。,47,學(xué)習(xí)交流PPT,5GP方案,6.年齡大于70歲，或KPS評(píng)分小于70分。 卡培他濱 ：每日2.5 g/m2，2次/日于飯后半小時(shí)，連用2周， 休息1周。,替吉奧：40mg或60mg, 2次/日,早晚餐后口服，連續(xù)給藥147天， 休息7天，,7.其他方案中順鉑不能耐受時(shí)，改用奧沙利鉑 8.其他方案中5-氟尿嘧啶不能耐受時(shí)，改用替加氟或氟苷。,48,學(xué)習(xí)交流PPT,可以選擇的穿刺部位,1.首選PICC。 2.手臂的大靜脈：腕和肘之間的靜脈（易固定、粗、直、表淺） 3.手背靜脈。 4.上腔靜脈壓迫癥 ，選擇下肢靜脈。,49,學(xué)習(xí)交流PPT,化療過(guò)程中的飲食指導(dǎo),1.食物應(yīng)盡量做到

18、多樣化，多吃高蛋白、多維生素、低動(dòng)物脂肪、易消化的食物，及新鮮水果、蔬菜，以保證營(yíng)養(yǎng)平衡，防止腹脹、腹瀉和便秘。 2.增加食欲，防治嘔吐：可采取更換食譜，增加食物的色、香、味；少量多餐，在飲食中可加入一些生姜止嘔；也可用山楂肉丁、黃芪、山藥、蘿卜、陳皮等藥膳開(kāi)胃健脾， 3.為防止化療引起的白細(xì)胞、血小板等下降，宜多食血和肉，如動(dòng)物內(nèi)臟、蛋黃、瘦肉、魚(yú)、黃鱔、雞、骨等；同時(shí)可配合藥膳，如黨參、黃芪、當(dāng)歸、紅棗、花生等。 4.提高免疫功能，可食香菇、蘑菇、猴頭菇、木耳等食品。,50,學(xué)習(xí)交流PPT,綜合治療新技術(shù),1.熱療，配合放化療 2.食管內(nèi)支架治療 3.局部介入治療 4.生物免疫治療 5.中醫(yī)治療,51,學(xué)習(xí)交流PPT,隨診：,1.新發(fā)食管癌患者應(yīng)建立完整病案和相關(guān)資料檔案，治療后定 期隨訪和進(jìn)行相應(yīng)檢查。所有病人應(yīng)終生隨診。 2.無(wú)癥狀的食管癌病人，第1年內(nèi)每4個(gè)月1次，第2-3年每6 個(gè) 月1次，此后每年1次； 3.接受內(nèi)鏡下粘膜切除（EMR）的病人，第1年內(nèi)每3個(gè)月1