抗感染藥物合理使用新

1、抗菌藥物合理應(yīng)用及 品種定位,寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院藥劑科,抗菌藥物臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀,各種病原微生物所致感染性疾病遍布臨床各科，其中細(xì)菌性感染最常見(jiàn)，抗菌藥物是臨床最廣泛應(yīng)用的藥物之一 目前已用于臨床的抗菌藥品種200余種，抗菌藥過(guò)多使用及濫用普遍 據(jù)統(tǒng)計(jì)一些醫(yī)院中抗菌藥物約占門(mén)診處方的2157 據(jù)全國(guó)178家醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，住院病人中使用抗菌藥者平均占床位數(shù)的57(個(gè)別高達(dá)97)，聯(lián)合用抗菌藥者占41 國(guó)內(nèi)門(mén)診普通感冒患者中約75患者使用了抗菌藥物 外科患者手術(shù)前預(yù)防用抗菌藥物者達(dá)95,衛(wèi)生部已做的具體而細(xì)致的工作,2004年頒布抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（以下稱(chēng)“指導(dǎo)原則”）在全國(guó)實(shí)施 把貫徹“指導(dǎo)原

2、則”列為醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理年的重要內(nèi)容 建立和加強(qiáng)了全國(guó)性的細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)，及時(shí)公布藥敏資料提供臨床參考 通過(guò)“抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)中心”嚴(yán)格考核醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)工作 組織專(zhuān)家編寫(xiě)統(tǒng)一的合理用藥教材，對(duì)臨床醫(yī)師、臨床藥師進(jìn)行全面系列的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn) 出臺(tái)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定，處方管理辦法等相關(guān)文件 衛(wèi)生部辦公廳發(fā)布200938號(hào)文件，進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理 2009年1月9日在北京啟動(dòng)了全國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物臨床應(yīng)用星火培訓(xùn)計(jì)劃,本講提綱,合理用藥的基本思路 抗菌藥物主要品種的臨床定位 特殊情況下抗菌藥物的應(yīng)用 衛(wèi)生部 2009 38號(hào)文件 多重耐藥菌的合理選藥,合理用藥的基本

3、思路,一樹(shù)立病原學(xué)的觀念 指導(dǎo)原則所強(qiáng)調(diào)的基本原則，首先圍繞應(yīng)用抗菌藥物有無(wú)指征及查明感染原以針對(duì)性用藥，實(shí)質(zhì)上是要求臨床醫(yī)生樹(shù)立強(qiáng)烈的病原學(xué)觀念。,對(duì)于治療性用藥，指導(dǎo)原則強(qiáng)調(diào)：“診斷為細(xì)菌性感染者”或“由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲(chóng)等病原微生物所致的感染”方為應(yīng)用抗菌藥物的指征。而“診斷不能成立者，以及病毒性感染者”，均無(wú)指征。這對(duì)臨床提出了明確的用藥要求 。,對(duì)于預(yù)防性應(yīng)用的指征以及用藥方案，在指導(dǎo)原則中規(guī)定得更為具體。在內(nèi)科、兒科領(lǐng)域?qū)ⅰ邦A(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起感染”、“預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染”和原發(fā)疾病“可治愈或緩解者

4、，預(yù)防用藥可能有效”等三種情況列為指征。,在外科預(yù)防用藥方面國(guó)內(nèi)濫用抗菌藥物嚴(yán)重，因此指導(dǎo)原則規(guī)定很明確，即“預(yù)防手術(shù)切口感染，以及清潔污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染”。清潔手術(shù)因“手術(shù)野無(wú)污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物”，僅對(duì)某些特定情況才考慮預(yù)防用藥，,指導(dǎo)原則強(qiáng)調(diào)“盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類(lèi)及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物”，這是合理用藥的關(guān)鍵所在。,合理用藥的基本思路,二.根據(jù)抗菌藥物的特性選擇最佳方案 綜合考慮3個(gè)因素: 抗菌藥物：敏感性、耐藥性 組織濃度 不良反應(yīng) 價(jià)格 病人：病生理狀態(tài) - 孕婦? 兒童? 身體哪一個(gè)部位感染 ? 病原體不同：細(xì)菌、真菌

5、、病毒？ ,二.根據(jù)抗菌藥物的特性選擇最佳方案 1獨(dú)特的抗菌特點(diǎn)?？蓮乃幬锏目咕V確定各品種獨(dú)特的抗菌特點(diǎn)。 2在感染部位藥物濃度足夠高且維持一定時(shí)間?？咕幍奈?、分布、代謝、排泄等藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)直接影響藥物在感染部位的濃度高低和決定抗菌殺菌的持續(xù)時(shí)間。,二.根據(jù)抗菌藥物的特性選擇最佳方案 3對(duì)患者安全。特別對(duì)小兒、老人、孕婦、授乳婦、肝功能或腎功能不全者更應(yīng)考慮藥物的安全性。,抗菌藥物主要品種的臨床定位,內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素 (Beta-lactam antibiotics),一、 青霉素類(lèi) Penicillins 二、 頭孢菌素類(lèi) Cephalosporins 三、 其它-內(nèi)酰胺類(lèi) other b

6、eta-lactam antibiotics,青霉素類(lèi)分類(lèi)和代表藥物,類(lèi) 別 藥 品 名 稱(chēng) 1. 窄譜青霉素類(lèi)： 青霉素G鉀(鈉)鹽Penicillin G Penicillins 普魯卡因青霉素 芐星青霉素 青霉素V 2.耐酶青霉素類(lèi)： 苯唑西林Oxacillin Penicillinase-resistant penicillins 甲氧西林Methicillin 氯唑西林、氟氯西林 3.廣譜青霉素: 阿莫西林Amoxycillin Broad-spectrum penicillins 氨芐西林 .抗假單胞菌青霉素: 哌拉西林Piperacillin(氧哌嗪青霉素) Antipseudo

7、monal penicillins 替卡西林(羧噻吩青霉素) .廣譜青霉素類(lèi)抗生素 氨芐青霉素/青霉烷砜Ampicillin/Sulbactam +酶抑制劑: 阿莫西林/克拉維酸Amoxycillin/Clavulanate 替卡西林/克拉維酸 哌拉西林/他唑吧坦 6. 廣譜青霉素+耐酶青霉素 阿莫西林/氟氯西林 阿莫西林/雙氯青霉素,青霉素類(lèi)主要不良反應(yīng) Advers drug effects,（1）過(guò)敏反應(yīng) 發(fā)生率為0.1 10% 過(guò)敏性休克發(fā)生迅速，在針頭尚未拔 出即可發(fā)生，也可在皮試時(shí)出現(xiàn) 約半數(shù)病人的癥狀發(fā)生在注射后5min 內(nèi)，注射后20-30min內(nèi)發(fā)生者占90% 個(gè)別病例數(shù)小時(shí)

8、內(nèi)或連續(xù)用藥的中發(fā)生 需做皮試,青霉素類(lèi)主要不良反應(yīng) Adverse drug effects,（2）青霉素腦病 (Penicillin encephalopathy) 青霉素全身用藥劑量過(guò)大（極量:500萬(wàn)u/次 ） 靜脈注射速度過(guò)快或有腎衰竭時(shí)， (腦脊液中的青霉素濃度超過(guò)8U/ML時(shí)) 對(duì)大腦皮質(zhì)產(chǎn)生直接刺激作用 出現(xiàn)肌陣攣、驚厥、癲癇、昏迷等反應(yīng),青霉素類(lèi)藥物性質(zhì)比較,特性 青霉素類(lèi)藥物 分類(lèi) 窄譜青霉素 耐酶青霉素 廣譜青霉素 抗假單胞菌青霉素 代表藥物 青霉素G 苯唑西林 阿莫西林 哌拉西林 抗菌譜 球菌 + + + + G 桿菌 + + 假單孢菌 + 耐酶 + 耐酸 + 給藥途經(jīng)

9、 iv iv po iv t1/2 (h) 0.5-0.7 0.5 1.0 0.6 血腦屏障（炎） 可選 不可 可選 可選 妊娠期 可選 可選 可選 可選 皮試 做 做 做 做 肝腎毒性 + + + + “” 表示無(wú)作用 （+） 表示有作用,頭孢菌素分類(lèi)和代表藥物（頭孢烯類(lèi)）,1. 第一代: * 頭孢拉定Cephradine 頭孢羥氨芐 頭孢唑啉cefazolin 2. 第二代: * 頭孢呋辛Cefuroxime 頭孢克羅 3. 第三代: 氨噻肟類(lèi) 頭孢噻肟鈉Cefotaxime 頭孢曲松Cetriaxone 翁基和?；?lèi) 頭孢哌酮鈉Cefoperazone 頭孢他啶Ceftazidime .

10、 第四代 頭孢吡肟Cefpirome .復(fù)方制劑: 頭孢哌酮/舒巴坦Sulperazon,第一代頭孢菌素 （頭孢拉定、頭孢唑林）,特點(diǎn): 對(duì)G+包括耐青霉素酶G+金葡菌較第二、 第三代強(qiáng); 對(duì)各種-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性遠(yuǎn)較第二、 第三代差; 對(duì)假單孢菌無(wú)效； 對(duì)腎臟具有一定的毒性,第二代頭孢菌素 （頭孢呋辛）,特點(diǎn): 對(duì)G-菌和多數(shù)腸桿菌屬具有相當(dāng)活性， 比第一代強(qiáng)，對(duì)G+菌不如第一代或相似; 對(duì)各種-內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定; 腎臟毒性??； 對(duì)假單孢菌無(wú)效,第三代頭孢菌素 （頭孢哌酮鈉、頭孢他啶、頭孢曲松、 頭孢噻肟鈉),總特點(diǎn): 對(duì)G-菌產(chǎn)生的內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定 對(duì)G-桿菌有強(qiáng)大的活性， 但對(duì)G+球菌的活

11、性不如第一代和某些第二代; 對(duì)腎臟基本無(wú)毒性 對(duì)糞鏈球菌、難辨梭狀芽胞桿菌無(wú)效 插,第三代頭孢菌素 （頭孢哌酮鈉、頭孢他啶、頭孢曲松、 頭孢噻肟鈉),總特點(diǎn): 對(duì)G-菌產(chǎn)生的內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定 對(duì)G-桿菌有強(qiáng)大的活性， 但對(duì)G+球菌的活性不如第一代和某些第二代; 對(duì)腎臟基本無(wú)毒性 對(duì)糞鏈球菌、難辨梭狀芽胞桿菌無(wú)效,第三代頭孢菌素(分類(lèi)),（1）：氨噻肟類(lèi)(不抗假單孢菌屬類(lèi)) （頭孢噻肟鈉、頭孢曲松） 特點(diǎn): 不具備抗假單孢菌屬的作用 有一定的量能滲入炎癥腦脊液中 (2) : 翁基類(lèi) (抗假單孢菌屬類(lèi)) ( 頭孢他啶、頭孢哌酮) 特點(diǎn): 對(duì)假單孢菌活性較強(qiáng), 對(duì)金葡菌活性極低,第三代頭孢主要品種比

12、較 品種 抗腸桿菌科 抗綠膿桿菌等 耐酶 排泄 其它 頭孢噻肟 + + 耐 腎 肝內(nèi)代謝 頭孢哌酮 + + 不耐 肝膽 出血傾向 ，難入CSF 頭孢曲松 + + 耐 腎、肝膽 半 衰期長(zhǎng)， 易入CSF 頭孢他啶 + + 耐 腎 常用于免 疫 缺陷者感染,第四代頭孢菌素 （頭孢匹羅頭孢吡肟 ）,氨噻肟基+翁基 特點(diǎn)： 對(duì)某些G- 桿菌的活性比第三代略強(qiáng)， 對(duì)G+菌與第二代相似; 對(duì)各種-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定; 腎臟毒性?。?對(duì)假單孢菌有效,口服頭孢菌素,特點(diǎn)： 主要用于輕中度感染 臨床上常用的有： 一代：頭孢拉定、頭孢氨芐、頭孢羥氨芐 二代：頭孢呋辛、頭孢克洛、頭孢丙烯 三代：頭孢布烯、頭孢克肟、頭孢地

13、尼，頭孢泊肟等,內(nèi)酰胺酶抑制劑 （ Lactamase inhibitors ）,克拉維酸（ Clavulanic acid 、棒酸） 舒巴坦（ Sulbactam 、青霉烷砜） 他唑吧坦（ Tazobactam ） 與 內(nèi)酰胺酶結(jié)合 與內(nèi)酰胺類(lèi)藥物合用時(shí)： 拓寬抗菌譜和增強(qiáng)抗菌活性,臨床常用復(fù)方制劑,阿莫西林/棒酸: 肝毒性 氨芐西林/ 舒巴坦 用于：產(chǎn)內(nèi)酰胺酶金葡菌和表皮葡萄球菌、 腸球菌屬、流感桿菌等 不用于：MRSA、陰溝桿菌、假單胞菌屬感染。 哌拉西林/ 他唑吧坦 替卡西林/ 棒酸 主要用于：假單胞菌屬和腸桿菌屬的感染,復(fù)方制劑：,Sulperazon(頭孢哌酮/舒巴坦) 增強(qiáng)頭孢哌

14、酮對(duì)葡萄球菌屬、假單胞 菌屬、脆弱類(lèi)桿菌等的活性。,5種酶抑制劑復(fù)方制劑的比較 氨芐西林 阿莫西林 替卡西林 頭孢哌酮 哌拉西林 舒巴坦 克拉維酸 克拉維酸 舒巴坦 他唑巴坦 抗腸桿菌科 + + + + + 抗綠膿，沙雷菌 - - + + + 抗不動(dòng)桿菌 + - - + - 抗腸球菌 + + + - + 抗嗜麥芽窄食單胞菌 - - + + - 透入腦脊液 + - - - +,其它-內(nèi)酰胺類(lèi),1. 頭霉素類(lèi)（頭霉烯類(lèi)） 和氧頭霉烯類(lèi)* 頭孢西丁Cefoxitin、頭孢米諾 頭孢美(他)唑Cefmetazole *拉氧頭孢Cephamandole 2. 碳青霉烯類(lèi): 亞胺硫霉素/西司他丁鈉Imip

15、enem 美洛培南Meropenem 3. 單環(huán)-內(nèi)酰胺 氨曲南Azreonam,1. 頭霉素類(lèi)（頭霉烯類(lèi)) (頭孢西丁、頭孢米諾）,特點(diǎn)： 抗菌活性類(lèi)似二、三代頭孢 廣譜，對(duì)G+、G-菌、需氧菌均有較強(qiáng)療效 厭氧菌 對(duì)內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定 對(duì)假單孢菌無(wú)效 口服吸收差 ,需經(jīng)注射途徑給藥,2. 碳青霉烯類(lèi): （亞胺硫霉素/ 西司他丁鈉、美洛培南）,特點(diǎn)： 更廣譜，更高效 對(duì)G+、G-菌、需氧菌、厭氧菌、多重耐藥菌均有 強(qiáng)大作用 對(duì)內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定 對(duì)假單孢菌有效；,碳青霉烯類(lèi)品種比較,3. 單環(huán)-內(nèi)酰胺類(lèi): （氨曲南）,特點(diǎn)： 對(duì)G-需氧菌，包括假單孢菌均有效 但對(duì)G+需氧菌 、厭氧菌無(wú)活性,頭孢及其

16、他-內(nèi)酰胺藥主要不良反應(yīng) adverse drug effects,(1) 過(guò)敏反應(yīng)，青霉素過(guò)敏者中約有20%的 人對(duì)頭孢菌素有交叉過(guò)敏; 應(yīng)用前對(duì)青霉素過(guò)敏、或有過(guò)敏史的 人 需做皮試 (2) 具有腎毒性 (3) 出血傾向（抑制腸道菌群產(chǎn)生維生素K） (4) 二重感染,頭孢及其他-內(nèi)酰胺藥物性質(zhì)比較,類(lèi)別 第一代 第二代 第三代 第四代 頭霉素類(lèi) 碳青霉烯類(lèi) 單環(huán)類(lèi) 代表藥物 頭孢拉定 頭孢呋辛 頭孢他啶 頭孢匹羅 拉他頭孢 伊米配能 氨曲南 抗菌譜 G+ + + + + + + G-桿菌 + + + + + + + 假單胞菌 + + + + 厭氧菌 + + + -內(nèi)酰胺 酶穩(wěn)定性 + +

17、+ + + + 腎臟毒性 + + + + + + + 給藥途經(jīng) iv .po iv .po iv iv iv iv iv t1/2 (h) 1.5 1.3 1.8-2 1.8 1.8-2 1.0 1.6 血腦屏障 不可 可選 可選 不可 不可 可選 可選 （腦膜炎） 妊娠期 可選 可選 可選 可選 可選 可選 可選 皮試 做 做 做 做 做 做 做 “” 表示無(wú)作用 （+） 表示有作用,內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素總結(jié),（1）品種多，達(dá)100多種，重癥病人選靜脈給藥，一般選口服 （2） 作用于細(xì)胞壁，毒性低, 老年、妊婦及嬰幼兒均可使用 （3） 抗菌譜從窄到寬（球菌、桿菌、厭氧菌），但對(duì)病毒、 真 菌、軍團(tuán)

18、菌，彎曲菌，結(jié)核、衣原體、支原體和立 克次體無(wú)效。 （4） 半衰期較短（0 .5-2小時(shí)），治療次數(shù)不宜1-2次/ 日 （頭孢曲松除外） （5） 有過(guò)敏性休克，一定要詢(xún)問(wèn)過(guò)敏史和做皮試 （藥典規(guī)定：青霉素類(lèi)注射、口服均做） （6） 細(xì)菌耐藥性增長(zhǎng)，據(jù)統(tǒng)計(jì)MRSA、鏈球菌及大腸桿菌、 克雷伯、銅綠假單胞菌等為主的ESBL發(fā)展，使 內(nèi)酰胺作用受阻,氨基糖苷類(lèi): Aminoglycosides,一代： 鏈霉素Streptomycin、新霉素、卡那霉素 小諾霉素、西梭霉素、 二代： 慶大霉素Gentamycin、妥布霉素 三代：大觀霉素 阿米卡星Amikacin (丁胺卡那霉素) 奈替米星Netimi

19、cin 四代：依替米星Etimicin 鏈霉素：做皮試,氨基糖苷類(lèi)特點(diǎn):, 廣譜，對(duì)G-桿菌、葡萄球菌有效, 厭氧菌無(wú)效； 易出現(xiàn)氨基糖苷鈍化酶，產(chǎn)生耐藥性，同類(lèi)間 交叉耐藥； 口服不吸收，主要為肌注或靜滴（不能小壺給藥） 腎衰時(shí)減量; 與青霉素類(lèi)或頭孢菌素類(lèi)聯(lián)合，可獲得協(xié)同作用; 具有過(guò)敏反應(yīng)、腎毒性和耳毒性，有神經(jīng)肌肉 接頭阻滯作用； 不過(guò)血腦屏障，易過(guò)胎盤(pán)，孕、哺乳婦、嬰幼兒禁用， 兒童慎用。,耳毒性和腎毒性比較,聽(tīng)力（前庭）功能損害： 鏈霉素慶大霉素卡那霉素=妥布霉素=阿米卡星=奈替米星 平衡（耳蝎）功能損害： 鏈霉素 =卡那霉素=阿米卡星慶大霉素妥布霉素=奈替米星 腎毒性： 卡那霉素

20、慶大霉素阿米卡星妥布霉素=奈替米星 鏈霉素,第三、四代氨基糖苷：,總特點(diǎn)：對(duì)氨基糖苷鈍化酶較穩(wěn)定 阿米卡星（卡那霉素A衍生物）： 用于耐慶大霉素和妥布霉素的G-桿菌 奈替米星（西梭霉素的衍生物）： 對(duì)金葡菌和部分G-桿菌優(yōu)于阿米卡星 依替米星（慶大霉素的衍生物）： 作用與奈替米星相似、安全性低（？）,大環(huán)內(nèi)酯類(lèi): Macrolides,第一代： 紅霉素Erythromycin 、琥乙紅霉素、無(wú)味紅霉素、 乙酰螺旋霉素、麥迪霉素、交沙霉素、 柱晶白霉素 第二代： 羅紅霉素Roxithromycin 克拉霉素Clarithromycin 阿奇霉素Azithromycin,第一代大環(huán)內(nèi)酯特點(diǎn):,（1

21、）窄譜，但比青霉素略廣，主要作用于需氧G+菌、 G+ 球菌、及軍團(tuán)菌（首選） ， 胎兒彎曲菌，衣原體和支原體等。 （2）快速抑菌劑，其血藥濃度低 （3）不易透過(guò)血腦屏障。 （4）紅霉素類(lèi)：不耐酸，制成腸溶劑型，胃腸道不良反應(yīng) 大且生物利用度較低（胃酸中溶解慢） 腸溶微球型 （5）酯化紅霉素類(lèi)：具有肝毒性，國(guó)內(nèi)外已趣向于不用 琥乙紅霉素、無(wú)味紅霉素,第二代大環(huán)內(nèi)酯特點(diǎn):,1. 抗菌譜拓寬：淋球菌、弓形體 2. 抗菌活性有所提高 3. 耐酸，口服生物利用度優(yōu)于第一代 4. 半衰期長(zhǎng)，長(zhǎng)效。 （羅紅霉素：10-13小時(shí)，阿奇霉素：24小時(shí)） 5. 組織濃度比血濃度高 6. 胃腸道不良反應(yīng)低,糖肽類(lèi)

22、Glycopeptides （去甲）萬(wàn)古霉素、替考拉寧,對(duì)G+球菌和桿菌均有強(qiáng)大作用 對(duì)耐MRSA菌也有效 具有耳毒性和腎毒性 僅用于嚴(yán)重G+ 菌感染 替考拉寧：耳腎毒性比萬(wàn)古霉素小，半衰期長(zhǎng)，可一天一次給藥。難入CSF,林可霉素類(lèi) （林可霉素、克林霉素）,特點(diǎn): 抗菌譜較紅霉素窄，對(duì)大數(shù)G+球菌和某 些厭氧菌有抗菌作用，對(duì)G- 作用差(耐藥)； 骨組織中濃度高，可透過(guò)胎盤(pán)和有炎癥 時(shí)血腦屏障，新生兒、孕婦禁用。 可致嚴(yán)重偽膜性腸炎。,其他抗生素類(lèi),四環(huán)素類(lèi): 致牙齒黃染，骨骼發(fā)育不良 學(xué)齡前兒童、妊娠婦、哺乳婦女禁用。 氯霉素: 廣譜，血腦屏障通透性好 可引起粒細(xì)胞減少、 新生兒灰嬰綜合征等

23、,利奈唑胺 linezolid,新型惡唑烷酮類(lèi)抗菌劑 (商品名：Zyvox) 細(xì)菌蛋白質(zhì)合成抑制劑 口服生物利用度可達(dá)100 % 應(yīng)用：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA) 感染 耐萬(wàn)古霉素腸球菌(VRE) 感染 具有單胺氧化酶抑制劑之作用,如與腎上腺素類(lèi)藥物同服,可引起可逆性血壓增高 不良反應(yīng)：血小板減少癥，可逆性的骨髓抑制 神經(jīng)病變，肝、腎損傷,喹諾酮類(lèi) Quinolones,第一代: 萘啶酸Nalidixic acid、吡咯酸 第二代: 吡哌酸 Pipemidic acid 第三代: 諾氟沙星 Norfloxacin(氟哌酸) 環(huán)丙沙星Ciprofloxacin 氧氟沙星Ofloxaci

24、n 左氧氟沙星Levofloxacin 第四代: 莫西沙星、加替沙星,喹諾酮類(lèi)特點(diǎn),（1）第一代：（萘啶酸） 由于作用較弱，副作用大，已淘汰 （2）第二代：（吡哌酸） 主要對(duì)G-桿菌有效，抗菌活性中等 生物利用度低，血濃度及組織濃度低。 僅用于尿路及腸道感染。,第三代喹諾酮抗菌活性比較,分為四組： 抗菌譜 第一組：依諾沙星 、諾氟沙星 第二組：氧氟沙星、左-氧氟沙星 結(jié)核分支桿菌 第三組：環(huán)丙沙星 軍團(tuán)菌 第四組：司帕沙星 支原體、沙眼衣原體 體外抗菌活性：第四組 第三組 第二組 第一組 銅綠假單胞：環(huán)丙沙星 司帕沙星,第四代：莫西沙星、加替沙星,i. 抗葡萄球菌、多重耐藥肺炎球菌、支原體、

25、厭氧菌等方面比環(huán)丙沙星更為有效。 ii. 但不宜用于耐氧氟沙星的葡萄球菌、多重 耐藥腸球菌 iii. 無(wú)抗結(jié)核分支桿菌作用 iv. 厭氧菌,喹諾酮類(lèi)特點(diǎn), 廣譜（三、四代）、殺菌劑 可作為軍團(tuán)菌，衣原體和支原體，分枝桿菌等感染 的次選藥物； 不受質(zhì)粒傳導(dǎo)耐藥性的影響。與其他類(lèi)無(wú)交叉耐藥 抑制-氨酪酸(GABA)的作用可誘發(fā)癲癇； 可產(chǎn)生結(jié)晶尿，在堿性尿中更易發(fā)生（多喝水）； 大劑量或長(zhǎng)期應(yīng)用易致肝損害； 影響軟骨發(fā)育、關(guān)節(jié)痛，故十八歲以下兒童、孕婦 慎用（禁用）；還會(huì)引起腱鞘炎、肌腱斷裂 有些藥物可升高茶鹼血濃度（環(huán)丙沙星等）。,喹諾酮類(lèi)不良反應(yīng),影響軟骨發(fā)育、關(guān)節(jié)痛，故十八歲以下兒童、孕婦

26、慎用（禁用）； 可延長(zhǎng)Q-T間期，引起心律失常。 司帕沙星、莫西沙星 （格帕沙星已撤出市場(chǎng)） 抑制-氨酪酸(GABA)的作用可誘發(fā)癲癇 （特別與NSAID合用 ）； 大劑量或長(zhǎng)期應(yīng)用易致肝、腎損害； 引起跟腱炎 引起光敏性 可產(chǎn)生結(jié)晶尿，在堿性尿中更易發(fā)生（多喝水）；,臨床應(yīng)用,1、泌尿生殖系統(tǒng)感染 （1）尿路感染（諾氟沙星） （2）前列腺炎：有效率54-68%（司帕沙星、左-氧氟沙星） （3）性傳播疾?。毫芮蚓鸵略w的混合感染 2、胃腸道感染：G-桿菌：沙門(mén)菌、志賀菌、弧菌、大腸桿菌 （氧氟沙星、左-氧氟沙星） 3、呼吸系統(tǒng)感染：嗜血桿菌屬、克雷伯菌屬、銅綠假單胞等， 對(duì)鏈球菌、肺炎球菌、

27、厭氧菌等略差。（環(huán)丙沙星、左-氧氟沙星） 4、皮膚軟組織感染：下肢糖尿病蜂窩組織炎或壞疽 5、眼科感染 6、重癥或難治性感染,硝咪唑類(lèi)抗菌藥 （甲硝唑、替硝唑、奧硝唑 ）,對(duì)G+及G-厭氧菌具有強(qiáng)大殺菌作用 (包括破傷風(fēng)桿菌)，對(duì)一些原蟲(chóng)也有活性 對(duì)需氧菌無(wú)效 孕婦禁用，哺乳婦：至少停 3-5天后可用 替硝唑:對(duì)脆弱類(lèi)桿菌及梭狀芽胞桿菌屬比甲 硝唑強(qiáng)，T1/2為12-14h ，至少停 5-7天后可用 同時(shí)避免飲酒。,3種咪唑類(lèi)藥物的比較 甲硝唑 替哨唑 奧硝唑 抗厭氧菌、原蟲(chóng) 抗需氧菌 口服吸收 好 好 好 口服峰濃度 40/2g 4051/5g 30/1.5g （mg/L）/劑量 半衰期(h

28、) 510 911 1214 不良反應(yīng) 稍多 較少、輕 較少、輕,磺胺類(lèi)抗菌藥物,特點(diǎn)：廣譜:對(duì)G+、G- 菌均有抗菌作用， 肝、腎損害和周?chē)窠?jīng)炎， 致畸，孕婦、過(guò)敏者禁用； 腎功能不全時(shí)應(yīng)減量。 已少用 1. 磺胺嘧啶(SD):為流腦的首選藥物。 2. 磺胺甲基異惡唑: 抗菌作用較SD強(qiáng)， 應(yīng)多喝水避 免結(jié)晶尿析出。 3. 復(fù)方新諾明: 磺胺甲基異惡唑+甲氧 卞氨嘧啶(TMP),磷霉素類(lèi)(Fosfomycin),全合成抗生素,作用于細(xì)胞壁。 結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單, 分子量小 廣譜,體內(nèi)分布廣, 不良反應(yīng)少。 活性低于-內(nèi)酰胺類(lèi), 但對(duì)其過(guò)敏者 可采用此藥。 高劑量用于嚴(yán)重感染、肝腎功能不良者。 與其他

29、抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用有協(xié)同作用， 并可減少不良反應(yīng),抗真菌藥物-吡咯類(lèi)抗真菌藥,抗真菌藥,吡咯類(lèi)抗真菌藥中的酮康唑與咪康唑用于治療深部真菌感染，但血藥濃度較低，故其療效有限。氟康唑（fluconazole）的抗真菌譜廣，口服吸收迅速而完全，血藥濃度高，蛋白結(jié)合率低，組織分布好，可透過(guò)血腦屏障。其不良反應(yīng)主要為消化道反應(yīng)，轉(zhuǎn)氨酶一過(guò)性增高等。既有口服，又有靜脈制劑。主要用于各種深部真菌感染，也可用于免疫缺陷者的粘膜念珠菌感染。,抗真菌藥,伊曲康唑（itraconazole）的抗真菌譜也較廣，口服血藥濃度低，與食物同服可增加吸收，峰濃度僅為0.18mg/L，其混懸液口服吸收率提高。組織內(nèi)濃度比血藥濃度

30、為高，藥物代謝后喪失抗菌活性。不良反應(yīng)與其它吡咯類(lèi)品種相似。臨床上主要用于組織胞漿菌病、球孢子菌病、芽生菌病和曲霉等深部真菌感染，已用于隱球菌腦膜炎。,抗真菌藥,伏立康唑（Voriconazole） 伏立康唑是吡咯類(lèi)抗真菌藥物中最新的品種，其抗真菌譜廣，與氟康唑相仿。對(duì)曲霉、耐氟康唑或兩性霉素B的部分念珠菌屬、雙相型真菌有效。有靜脈和口服制劑，口服吸收好，生物利用度約96，組織分布好，在腦脊液中可達(dá)有效濃度。不良反應(yīng)并不突出，除肝功能損害、皮膚過(guò)敏等反應(yīng)外，引起視覺(jué)異常為主要的特殊不良反應(yīng)，約有30%的患者出現(xiàn)視力模糊、色覺(jué)改變、畏光等，一般較輕不必停藥。國(guó)產(chǎn)品僅有口服制劑供應(yīng)，目前主要用于侵

31、襲性曲霉病及不能耐受其他抗真菌藥或用藥后療效不佳的嚴(yán)重深部真菌感染。,抗真菌藥-多烯類(lèi) 兩性B,*抗菌譜廣 念珠菌、隱球菌、球孢子菌、組織胞漿菌、皮炎 芽生菌、孢子絲菌、部分曲霉、毛霉 *用于嚴(yán)重感染,可加5FC *分布廣、血藥濃度不高，難入CSF *不良反應(yīng)較突出 。滴藥時(shí)反應(yīng)，低鉀、靜脈炎、肝腎毒性， 心毒性，神經(jīng)系毒性 *劑量嚴(yán)格 *測(cè)驗(yàn)量1-5mg，每日或隔日加5mg ，0.6-1mg/kg.d124月,兩性B脂質(zhì)體,*適用于兩性B難以承受者，腎功能不全不宜選用兩性霉素B者，兩性B療效不佳者 *不良反應(yīng)明顯為少，劑量可增至3-5mg/kg.d療效提高,抗真菌藥-卡泊芬凈 Caspofu

32、ngin,棘白菌素 廣譜、曲霉、念珠菌、雙相真菌、組織胞漿菌、 肺孢菌 隱球菌耐藥 作用于胞壁、毒性低 可與兩性B聯(lián)合 T 9-11h 腎損、 輕肝損者正常劑量。 主要不良反應(yīng)為發(fā)熱，嘔吐等靜滴相關(guān)反應(yīng)，肝功能異 常、低鉀等。主要用于侵襲 性曲霉病、念珠菌病等嚴(yán)重 的深部真菌感染。成人首劑 70mg50mg/d,深部真菌感染累及部位及選用藥物,特殊情況下抗菌藥物的應(yīng)用,一.腎功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用 某些藥理特點(diǎn)突出的抗菌藥卻具有一定的腎毒性；凡是腎功能減退者易于感染；大多數(shù)的抗菌藥主要經(jīng)腎排泄，這些都顯示腎功能減退者的抗菌藥物如何合理應(yīng)用十分重要。 合理用藥的原則：根據(jù)患者腎功能損害程度、藥

33、物的腎毒性、主要排泄途徑、感染嚴(yán)重程度、藥敏結(jié)果、是否血透或腹透等因素綜合決定抗菌藥的品種與劑量；避免使用腎毒性藥物，必須使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格調(diào)整劑量；采用延長(zhǎng)間期法調(diào)整劑量時(shí)，血藥濃度波動(dòng)大，可能影響療效；減量法或減量與延長(zhǎng)間期結(jié)合較妥當(dāng)；實(shí)行血藥濃度監(jiān)測(cè)個(gè)體化給藥是應(yīng)用毒性明顯的藥物的最安全有效方法。,特殊情況下抗菌藥物的應(yīng)用,肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用 目前臨床上常規(guī)應(yīng)用的肝功能檢驗(yàn)結(jié)果并不能確切反映肝臟對(duì)藥物代謝和排泄的能力，因此對(duì)肝功能減退者應(yīng)用抗菌藥尚無(wú)較精確的劑量調(diào)整方法。總的來(lái)說(shuō)，肝功能減退者應(yīng)避免使用或慎用具肝毒性、或主要在肝內(nèi)代謝、經(jīng)肝膽系統(tǒng)排泄、且血藥濃度顯著增高的抗菌藥。避免使

34、用的藥物包括四環(huán)素類(lèi)、紅霉素酯化物、氯霉素類(lèi)、利福平、兩性霉素B等。,特殊情況下抗菌藥物的應(yīng)用,抗菌藥物在老年人中的應(yīng)用 老年人抗菌藥的藥理特點(diǎn) 腎功能生理性減退。一般35歲以后每增1歲其內(nèi)生肌酐清除率約下降1ml/min，藥物的清除半衰期延長(zhǎng)，血藥濃度比正常人高，故用藥劑量需按腎功能減退程度調(diào)整。老年人的血肌酐值不能正確反映其腎功能狀態(tài)，特別是超過(guò)442mol/L(5mg/dl)時(shí)更突出。老年人的肝臟對(duì)抗菌藥的代謝、滅活和清除功能降低。體液量減少，脂肪組織中的藥物濃度高；血清白蛋白減少，游離藥物濃度較高?？傊夏耆说难帩舛绕?，易造成藥物過(guò)量，易發(fā)生毒性反應(yīng)。,特殊情況下抗菌藥物的應(yīng)用,

35、抗菌藥物在老年人中的應(yīng)用 老年人細(xì)菌感染特點(diǎn) 免疫功能降低，胃、膽汁和尿中常有細(xì)菌生長(zhǎng)，易發(fā)生感染，常見(jiàn)慢性支氣管炎、肺炎、尿路感染、皮膚軟組織感染、膽道感染、心內(nèi)膜炎和敗血癥等。常見(jiàn)致病菌為革蘭陰性桿菌，約占一半，其次為金葡菌、肺炎球菌、腸球菌屬和真菌等。常有心血管、呼吸道疾患、前列腺肥大、糖尿病等疾病基礎(chǔ)。,特殊情況下抗菌藥的應(yīng)用,抗菌藥物在老年人中的應(yīng)用 抗菌治療原則 宜選用殺菌劑，但盡量避免毒性明顯的藥物。常用青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等內(nèi)酰胺類(lèi)。劑量宜低，一般為成人劑量的2/33/4。可按腎功能減退程度調(diào)整。青霉素劑量不宜過(guò)大，且需分次給藥，以防“青霉素腦病”。有條件的應(yīng)作血藥濃度監(jiān)測(cè)個(gè)體

36、化給藥，特別是必須選用毒性明顯的品種時(shí)。不良反應(yīng)多見(jiàn)，且易于疏忽，需嚴(yán)密觀察及時(shí)處理。重視綜合治療，糾正水、電解質(zhì)紊亂，密切注視心、肝、腎功能變化。,特殊情況下抗菌藥物的應(yīng)用,抗菌藥物在新生兒中的應(yīng)用 1.新生兒抗菌藥的藥理特點(diǎn) 體內(nèi)酶系統(tǒng)不成熟，影響藥物代謝滅活。腎功能發(fā)育不全，經(jīng)腎排泄的藥物清除減緩。血漿白蛋白與藥物結(jié)合能力低，游離藥物濃度高。胞外液容量大，藥物清除相對(duì)緩慢，清除半減期延長(zhǎng)。這些因素大多使血藥濃度增高，毒性反應(yīng)增多。,特殊情況下抗菌藥物的應(yīng)用,抗菌藥物在新生兒中的應(yīng)用 2.抗菌治療原則 宜選用安全有效的殺菌劑如青霉素類(lèi)、頭孢菌素等。劑量應(yīng)按體重計(jì)算。新生兒的藥動(dòng)學(xué)過(guò)程隨日齡

37、而變化，故應(yīng)按日齡調(diào)整劑量與用藥方案。避免使用毒性明顯的藥物如氨基糖苷類(lèi)、氯霉素、多粘菌素、萬(wàn)古霉素、呋喃類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、磺胺藥等。必須應(yīng)用時(shí)，應(yīng)作血藥濃度監(jiān)測(cè)。氟喹諾酮類(lèi)不宜選用。避免肌注給藥。,特殊情況下抗菌藥物的應(yīng)用,抗菌藥物在孕婦中的應(yīng)用 1.妊娠期抗菌藥的藥理特點(diǎn) 血漿容量大，藥物分布容積增加，血藥濃度較妊娠前為低，故劑量取常規(guī)量的上限。對(duì)某些藥物的毒性作用較敏感，如四環(huán)素和紅霉素酯化物易致肝毒性。氯霉素、四環(huán)素類(lèi)、磺胺藥、TMP、呋喃類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、紅霉素酯化物、氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素、異煙肼等易透過(guò)胎盤(pán)，對(duì)胎兒產(chǎn)生不良影響，甚至致畸。,特殊情況下抗菌藥物的應(yīng)用,抗菌藥物在孕婦中的應(yīng)用

38、 2.抗菌治療原則 妊娠期可安全選用的藥物有青霉素類(lèi)或加內(nèi)酰胺酶抑制劑、頭孢菌素類(lèi)、部分其他內(nèi)酰胺類(lèi)與大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（除酯化物外）、磷霉素、克林霉素、甲硝唑、乙胺丁醇、利福布丁、兩性霉素B等。妊娠期避免使用或慎用的有四環(huán)素類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、氟喹諾酮類(lèi)、萬(wàn)古霉素、磺胺、某些抗深部真菌藥等；妊娠早期避免應(yīng)用的有氯霉素、磺胺藥等。某些品種在權(quán)衡利弊后可謹(jǐn)慎使用，如氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素、氟康唑、氟胞嘧啶、異煙肼等，必要時(shí)可作血藥濃度監(jiān)測(cè)。指導(dǎo)原則參照美國(guó)FDA的分類(lèi)，列表闡明孕期應(yīng)用各種抗菌藥的危險(xiǎn)性分級(jí)，臨床上通常選用B類(lèi)藥，C類(lèi)藥利弊權(quán)衡后使用，D類(lèi)避免使用，僅在必需使用時(shí)慎用

39、，X類(lèi)禁用。,抗微生物藥在妊娠期應(yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分類(lèi),A類(lèi)：妊娠期患者可安全使用；B類(lèi)：有明確指征時(shí)慎用；C類(lèi)：在確有應(yīng)用指征時(shí)，充分權(quán)衡利弊決定是否選用； D類(lèi)：避免應(yīng)用，但在確有應(yīng)用指征、且患者受益大于可能的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)嚴(yán)密觀察下慎用；X類(lèi)：禁用。,特殊情況下抗菌藥物的應(yīng)用,抗菌藥物在哺乳婦女中的應(yīng)用 在乳汁中藥物濃度高、且對(duì)乳兒有影響的品種有磺胺藥、TMP、四環(huán)素類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)等，故乳婦應(yīng)用時(shí)應(yīng)暫停哺乳。青霉素類(lèi)與頭孢菌素類(lèi)在乳汁中的濃度低，口服吸收率不高，對(duì)乳兒安全，以往認(rèn)為可繼續(xù)哺乳。然而，指導(dǎo)原則提出“無(wú)論乳汁中藥物濃度如何，均存在對(duì)乳兒潛在的影響”，故“哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí)，均宜

40、暫停哺乳”。,特殊情況下抗菌藥物的應(yīng)用,抗菌藥物在哺乳婦女中的應(yīng)用 在乳汁中藥物濃度高、且對(duì)乳兒有影響的品種有磺胺藥、TMP、四環(huán)素類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)等，故乳婦應(yīng)用時(shí)應(yīng)暫停哺乳。青霉素類(lèi)與頭孢菌素類(lèi)在乳汁中的濃度低，口服吸收率不高，對(duì)乳兒安全，以往認(rèn)為可繼續(xù)哺乳。然而，指導(dǎo)原則提出“無(wú)論乳汁中藥物濃度如何，均存在對(duì)乳兒潛在的影響”，故“哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí)，均宜暫停哺乳”。,特殊情況下抗菌藥物的應(yīng)用,抗菌藥物在免疫缺陷者中的應(yīng)用 免疫缺陷者在臨床上見(jiàn)有增多趨勢(shì)，其合并感染發(fā)生率高，臨床表現(xiàn)不典型，抗感染治療的療效遠(yuǎn)不如免疫功能正常者。,特殊情況下抗菌藥物的應(yīng)用,抗菌藥物在免疫缺陷者中的應(yīng)用

41、 1.常見(jiàn)致病菌 細(xì)胞免疫缺陷者感染以李斯德菌、各種胞內(nèi)感染（如軍團(tuán)菌、結(jié)核桿菌與其它分支桿菌、麻風(fēng)桿菌、病毒、弓形體等）、真菌、卡氏肺孢子蟲(chóng)等為主。中性粒細(xì)胞減少者感染以條件致病菌（如綠膿桿菌、大腸桿菌、肺炎桿菌、葡萄球菌）、具莢膜的細(xì)菌（肺炎球菌、流感桿菌、腦膜炎球菌）及真菌為主。體液免疫缺陷者感染以具莢膜的細(xì)菌和病毒為主。而腫瘤及使用導(dǎo)管、異物者發(fā)生的感染以局部寄殖菌與革蘭陽(yáng)性菌為主。總的規(guī)律為革蘭陰性桿菌為多，但革蘭陽(yáng)性菌、分支桿菌、真菌、多重耐藥菌見(jiàn)增多趨勢(shì)。,特殊情況下抗菌藥物的應(yīng)用,抗菌藥物在免疫缺陷者中的應(yīng)用 2.抗菌治療原則 用藥前盡力作相應(yīng)病原檢查，且盡早進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療。選用

42、殺菌劑，且靜脈給予足量，較重感染可聯(lián)合用藥。給予相應(yīng)的免疫療法。,聯(lián)合用藥,1.目的 抗菌藥物聯(lián)合用藥在體外或動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中可獲“無(wú)關(guān)”、“相加”、“協(xié)同”和“拮抗”四種結(jié)果。臨床上聯(lián)合用藥的目的在于獲得“協(xié)同”，至少獲得“相加”，而避免出現(xiàn)“拮抗”。,聯(lián)合用藥,2.適應(yīng)證 病原菌未明的嚴(yán)重感染。單藥難以控制的嚴(yán)重感染，如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎。單藥的抗菌譜不能覆蓋的多種致病菌所致的混合感染，如需氧菌與厭氧菌、革蘭陽(yáng)性菌與陰性菌等混合感染。需長(zhǎng)期用藥，但細(xì)菌易產(chǎn)生耐藥性時(shí)，如結(jié)核病、慢性骨髓炎、慢性尿路感染等。為減少藥物的毒性反應(yīng)，如兩性霉素B聯(lián)合氟胞嘧啶，可減少前者劑量，從而減輕其毒性反應(yīng)。為增

43、加局部抗菌藥的濃度，如腦膜炎、骨髓炎時(shí)聯(lián)合易滲入腦脊液、骨組織的抗菌藥。,聯(lián)合用藥,3.常用的聯(lián)合用藥方案 根據(jù)作用機(jī)理，抗菌藥可分為四類(lèi)：繁殖期殺菌劑如內(nèi)酰胺類(lèi)、萬(wàn)古霉素與去甲萬(wàn)古霉素、磷霉素等。靜止期殺菌劑如氨基糖苷類(lèi)、多粘菌素等?？煨б志鷦┤缢沫h(huán)素類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、氯霉素類(lèi)與林可霉素類(lèi)。慢效抑菌劑如磺胺藥、環(huán)絲氨酸等。 第一、二類(lèi)聯(lián)合常可獲協(xié)同作用，原因?yàn)榈谝活?lèi)藥物破壞了細(xì)菌的細(xì)胞壁，利于第二類(lèi)聯(lián)合藥物進(jìn)入胞內(nèi)作用于靶位。第一類(lèi)與第三類(lèi)聯(lián)合有發(fā)生拮抗的可能，因后者迅速抑制細(xì)菌生長(zhǎng)使之處于靜止?fàn)顟B(tài)，從而減弱前者的殺菌作用。臨床上必須合用時(shí)，可間隔給藥，使二組藥物的峰濃度先后出現(xiàn)以減少拮抗的可

44、能。第三、四類(lèi)合用常獲相加，第二、三類(lèi)合用常呈相加或協(xié)同作用。,不合理聯(lián)合用藥的后果,使療效減低 不良反應(yīng)增多(毒性反應(yīng)，過(guò)敏反應(yīng)) 二重感染發(fā)生的機(jī)會(huì)增多 浪費(fèi)藥物，增加醫(yī)藥費(fèi)用 給人以虛假的安全感，貽誤正確治療 使耐藥菌株增多,衛(wèi)生部 2009 38號(hào)文件,以嚴(yán)格控制類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理 嚴(yán)格控制氟喹諾酮類(lèi)藥物臨床應(yīng)用 嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度 加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制,1.重點(diǎn)嚴(yán)格控制類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防用藥,常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表 重點(diǎn)加強(qiáng)類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的管理和控制 嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥

45、物選擇、用藥起始與持續(xù)時(shí)間 類(lèi)切口手術(shù)常用唑啉或拉定。 劑量：頭孢唑啉 1-2g；頭孢拉定 1-2g；頭孢呋辛 1.5g；頭孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g,外科預(yù)防用藥,一般不用藥特定情 況可 清潔手術(shù) 針對(duì)切口感染 用藥（污染機(jī)會(huì)多、重 要臟器或異物植入術(shù)、 高齡、免疫缺陷） 清潔污染手術(shù) 手術(shù)部位感染或 針對(duì)性規(guī)范用藥 術(shù)后全身感染 污染手術(shù),常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表,手術(shù)部位 抗菌藥物選擇 胃十二指腸手術(shù) 第一、二代頭孢菌素 肝膽手術(shù) 第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可 選頭孢曲松，哌酮，哌酮/舒巴坦 闌尾手術(shù) 第二代頭孢菌素或頭孢噻肟;甲硝唑 結(jié)、直腸手術(shù) 第二代頭孢菌素或頭孢噻肟,曲松甲 硝唑 泌尿外科手術(shù) 第一、二代頭孢菌素;環(huán)丙沙星 婦科手術(shù) 第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或噻 肟;甲硝唑(涉及陰道) 剖腹產(chǎn) 第一代頭孢菌素(結(jié)扎臍帶后給藥 ) 注意：對(duì)-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物過(guò)敏者，可選用克林,氨曲南