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文檔簡(jiǎn)介
1、股骨頭壞死保髖治療 下肢病區(qū) 付志彬,1,成人股骨頭缺血性壞死(ONFH),指股骨頭靜脈瘀滯、動(dòng)脈血供受損或中斷使骨細(xì)胞及骨髓成分部分死亡及發(fā)生隨后的修復(fù),繼而引起骨組織壞死,導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變及塌陷,引起髖關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙的疾病。,ONFH病因及高危人群,創(chuàng)傷性:髖部骨折 非創(chuàng)傷性:激素、酗酒、減壓病、自身免疫系統(tǒng)疾病。,診斷,1、臨床特點(diǎn):髖部、臀部或腹股溝區(qū)的疼痛為主,偶爾伴有膝關(guān)節(jié)疼痛、髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋活動(dòng)受限。常有髖部外傷史激素應(yīng)用史、酗酒史及潛水員等職業(yè)史。,診斷,診斷,診斷,、,診斷,診斷,診斷,7、數(shù)字減影血管造影(DSA),分 期,Ficat分期 Steinberg分期 ARCO
2、分期 中國(guó)分期,分 期,Ficat分期,分 期,Steinberg分期,保髖治療,保髖理論及依據(jù) 保髖適應(yīng)癥的個(gè)體化原則 保髖方法 治療方案的選擇原則,保髖理論及依據(jù) 減少危險(xiǎn)因素的暴露,改善全身和髖部血運(yùn)狀態(tài),促進(jìn)骨形成能力,進(jìn)而達(dá)到糾正骨形成失衡、避免股骨頭力學(xué)失敗的目的。,保髖理論及依據(jù) 現(xiàn)有的ONFH 發(fā)病機(jī)制研究,ONFH 是局部骨和血管動(dòng)態(tài)維系體系失衡的病理表現(xiàn),以股骨頭生物力學(xué)的最終失敗為結(jié)局。若要中止或逆轉(zhuǎn)ONFH 的自然進(jìn)程,需同時(shí)兼顧生物學(xué)和力學(xué)。,保髖適應(yīng)癥的個(gè)體化原則 治療目的是緩解疼痛、重建髖關(guān)節(jié)功能,避免或延遲行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。 早期的ONFH 年輕的患者尤其是青
3、少年,保髖適應(yīng)癥的個(gè)體化原則 當(dāng)ONFH 范圍非常廣泛、風(fēng)險(xiǎn)因素持續(xù)存在(如持續(xù)大劑量激素治療)或患者預(yù)期壽命較短時(shí),需綜合考慮患者的個(gè)體化因素,全面評(píng)價(jià)“ 保髖” 和“ 換髖” 的優(yōu)缺點(diǎn)后,采取合適的治療措施。,保髖方法 非手術(shù) 手術(shù),保髖方法 非手術(shù) 生活方式改變:控制體重、減少負(fù)重、戒酒、減少激素使用、控制脂代謝異常、治療與骨代謝異常有關(guān)的原發(fā)病等 理療:沖擊波、電磁場(chǎng)、高壓氧 制動(dòng)與牽引,保髖方法 非手術(shù) 藥物治療: 西藥:二膦酸鹽類(如阿侖膦酸鈉)、調(diào)脂藥物(如阿托伐他?。?、調(diào)節(jié)出凝血功能藥物(如肝素)、參與氧化應(yīng)激類藥物(如維生素E)、參與骨代謝藥物(如1,25-(OH)2-D3,
4、維生素K) 中醫(yī)藥:早期無(wú)痛-活血化瘀、祛痰化濕、補(bǔ)腎健骨 早期疼痛-保護(hù)性負(fù)重+活血化瘀+利水化濕 中晚期-活血化瘀+利水化濕+外科手術(shù),保髖方法 手術(shù) CD 較早地被應(yīng)用于ONFH 保髖治療,目前仍是治療Ficat I 期和Steinberg I/II 期ONFH的金標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于進(jìn)展期ONFH,若減壓孔徑較大,可能會(huì)損害股骨頭力學(xué)支撐結(jié)構(gòu),造成醫(yī)源性塌陷,故而近年來(lái)又發(fā)展成為多枚小孔徑股骨頭減壓術(shù)。對(duì)于進(jìn)展期ONFH,CD 術(shù)目前已很少單獨(dú)使用,可聯(lián)合植骨術(shù)等進(jìn)行治療。,保髖方法 手術(shù) 前體細(xì)胞植入技術(shù) 通過(guò)體外定位技術(shù),建立骨隧道至壞死病灶,行壞死病灶清除后,植入自體來(lái)源的前體細(xì)胞(常用骨
5、髓抽取物、骨髓來(lái)源的單個(gè)核細(xì)胞和體外培養(yǎng)的骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞等)可補(bǔ)充股骨頭內(nèi)有活力細(xì)胞的數(shù)量,其進(jìn)一步分化成為骨細(xì)胞可達(dá)到骨壞死修復(fù)的結(jié)果。,保髖方法 手術(shù) 非結(jié)構(gòu)性植骨術(shù) 植入材料可包含自體松質(zhì)骨、同種異體骨、DBM、骨替代物如磷酸鈣以及含細(xì)胞因子(如BMP-2)的植入材料等。植骨不僅可填充壞死病灶清理后的空腔,還能臨時(shí)性擔(dān)任軟骨下的支撐結(jié)構(gòu),通過(guò)骨誘導(dǎo)或骨形成等方式,促進(jìn)新骨生成。非結(jié)構(gòu)性植骨技術(shù)可廣泛應(yīng)用于Ficat I/II期和Steinberg I/II/III 期ONFH,對(duì)于有輕微塌陷、尚未累及髖臼的患者,該植骨術(shù)可支撐復(fù)位后的塌陷病灶。,保髖方法 手術(shù) 不帶血管的骨移植術(shù) 對(duì)壞
6、死部位提供有力的支撐,恢復(fù)其力學(xué)穩(wěn)定性. 在沒(méi)有顯微外科技術(shù)條件的地區(qū),其可以用于Steinberg I/II/III 期ONFH,保髖方法 手術(shù) 帶血管蒂或肌蒂的骨瓣轉(zhuǎn)移術(shù) 可以改善股骨頭內(nèi)循環(huán),促進(jìn)骨生成;但其沒(méi)有力學(xué)支撐作用,且由于轉(zhuǎn)運(yùn)的骨量較少需聯(lián)合植骨術(shù)同時(shí)進(jìn)行。 骨瓣:大轉(zhuǎn)子骨瓣和髂骨瓣 肌蒂:縫匠肌、股直肌、股方肌 最常采用的血管是旋股外側(cè)動(dòng)脈和旋髂深動(dòng)脈。其技術(shù)優(yōu)勢(shì)是無(wú)需行血管吻合。,保髖方法 手術(shù) 吻合血管游離骨移植術(shù) 吻合血管的游離腓骨技術(shù),不僅可以給ONFH 部位提供有力的力學(xué)支撐,預(yù)防股骨頭塌陷,還可改善股骨頭內(nèi)循環(huán)、提供有活力的骨形成細(xì)胞,起到骨誘導(dǎo)和骨發(fā)生的作用。
7、對(duì)于Ficat I/II期或Steinberg I/II/III期股骨頭尚未塌陷時(shí),10 年以上,自體髖關(guān)節(jié)保留率可超過(guò)80% 對(duì)于青少年ONFH,即使已發(fā)生塌陷,也可嘗試采用FVFG 技術(shù)進(jìn)行保髖治療。,保髖方法 手術(shù) 髖部截骨術(shù) 通過(guò)在髖部截骨,將健康的股骨頭旋轉(zhuǎn)至髖關(guān)節(jié)負(fù)重區(qū),同時(shí)將壞死區(qū)移出負(fù)重區(qū),故該技術(shù)并未改變ONFH 的病理過(guò)程。,保髖方法 手術(shù) 多孔金屬棒植入術(shù) 可以提供ONFH 區(qū)域力學(xué)支撐,對(duì)于塌陷前的ONFH 有一定治療作用, 不能終止ONFH 的病理進(jìn)程,其療效并不優(yōu)于CD。,治療方案的選擇原則 分期 分型 壞死體積 關(guān)節(jié)功能 年齡 職業(yè) 對(duì)保存關(guān)節(jié)治療的依從性,治療方案的選擇原則 無(wú)癥狀、壞死位于非負(fù)重區(qū)、面積15%,隨訪 無(wú)癥狀、壞死位于負(fù)重區(qū)、面積30%,聯(lián)合應(yīng)用髓芯減壓術(shù)或非手術(shù) ARCO 0期:一側(cè)確診,排除對(duì)側(cè),3-6個(gè)月隨訪一次 ARCO 1、2期:有癥狀或壞死面積15%-3
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